陳紅其，李 強(qiáng)，劉 奎，李 劍，李 恒

江蘇盛澤醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215228

肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MiBC）為泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人群?；颊咧饕憩F(xiàn)為無痛性肉眼血尿或血尿，發(fā)展至晚期可出現(xiàn)癌細(xì)胞擴(kuò)散，部分患者可伴有排尿困難癥狀［1］。目前，外科手術(shù)為臨床治療老年MiBC患者的常用方案，其中保留膀胱術(shù)能夠在清除腫瘤病灶的基礎(chǔ)上最大限度地保留患者生理組織［2］。但有研究表示，部分MiBC患者在行保留膀胱術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后情況較差，而存在多種因素可影響患者術(shù)后生存質(zhì)量［3］。鑒于此，本研究著重分析老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后存活情況的影響因素，旨在為患者的預(yù)后改善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月—2019年8月江蘇盛澤醫(yī)院62例行保留膀胱術(shù)的老年MiBC患者的臨床資料。62例患者中男41例，女21例；年齡61～79歲，平均（69.76±3.16）歲；TNM分期：T2期29例，T3期23例，T4期10例。手術(shù)方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）33例，膀胱部分切除術(shù)29例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MiBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②接受保留膀胱術(shù)治療；③所有患者均完成術(shù)后隨訪，且臨床資料均保存完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性肝腎功能障礙；②合并其他原發(fā)性腫瘤；③術(shù)前已接受放、化療；④其他原因?qū)е滦g(shù)后死亡。

1.3 方法

1.3.1 老年MiBC患者生存狀況

所有患者均行保留膀胱術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計62例老年Mi BC患者的病死情況。

1.3.2 基線資料

填寫患者入院當(dāng)日的基線資料，包括年齡、臨床分期（T2期、T3期、T4期）、腫瘤數(shù)目、手術(shù)方式（TURBt、膀胱部分切除術(shù)）、術(shù)后膀胱灌注化療（是、否）；并采集實(shí)驗室指標(biāo)：采集患者術(shù)前1 d時清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心處理10 min后取上清液，使用廣州邊金生物公司提供的試劑盒并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清趨化因子配體5（chemokine ligand 5，CXCL5）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，組間用獨(dú)立樣本采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后生存風(fēng)險分析，采用Cox風(fēng)險模型檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年MiBC患者生存狀況

術(shù)后隨訪1年，62例老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死11例，病死率為17.74%。

2.2 老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死相關(guān)危險因素的Cox回歸分析的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死不受年齡、手術(shù)方式、腫瘤數(shù)目、術(shù)后膀胱灌注化療的影響（P>0.05），但可能受臨床分期、CXCL5水平的影響（P<0.05）。見表1。

表1 老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死的單因素分析Tab.1 Single-factor analysis of mortality in elderly patients with Mi BC after bladder sparing surgery

2.3 老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死相關(guān)危險因素的Cox回歸分析

以老年MiBC患者術(shù)后生存狀況為因變量，病死賦值為“1”，生存賦值為“0”，以2.2經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值，見表2。經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示，CXCL5水平高、臨床分期（T4期）均可能是老年MiBC患者術(shù)后病死的影響因素（P<0.05）。見表3。

表2 自變量說明Tab.2 Description of independent variables

表3 老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死相關(guān)危險因素的Cox回歸分析Tab.3 Cox regression analysis of risk factors of mortality in elderly patients with MiBC after bladder sparing surgery

3 討論

MiBC的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能由內(nèi)外因素綜合作用導(dǎo)致。當(dāng)膀胱黏膜局部遭受長期的刺激，如慢性感染、膀胱結(jié)石等均可誘發(fā)組織細(xì)胞病變，形成MiBC。此外，機(jī)體內(nèi)部色氨酸的代謝異?？芍苯佑绊懓螂捉M織細(xì)胞脫氧核糖核酸的合成，進(jìn)而增加MiBC的發(fā)生率。目前，保留膀胱術(shù)為臨床治療體弱多病老年MiBC患者的常用術(shù)式，其主要包括TURBt、膀胱部分切除術(shù)等，二者均可在清掃癌細(xì)胞的同時有效降低手術(shù)對正常膀胱組織的創(chuàng)傷性，但相較于根治性全膀胱切除術(shù)而言，其具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此，及時探討影響老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后生存質(zhì)量的相關(guān)因素并給予針對性的干預(yù)措施極為重要。

本研究顯示，術(shù)后隨訪1年，62例老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后病死11例，病死率為17.74%，經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示，臨床分期高、CXCL5水平高均是老年MiBC患者術(shù)后病死的影響因素。分析上述因素：（1）臨床分期，老年MiBC患者的腫瘤臨床分期越高，累及的膀胱黏膜范圍就越廣，而潛在的未被檢出的腫瘤細(xì)胞越多，且向深層浸潤的概率也就越高［5］。而當(dāng)腫瘤發(fā)生深層浸潤可直接增加微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，且深層組織中富含大量的血管與淋巴管，大大增加手術(shù)操作難度，而殘留的癌細(xì)胞為術(shù)后復(fù)發(fā)奠定基礎(chǔ)，導(dǎo)致生存率難以得到保證。因此，在保留膀胱術(shù)前應(yīng)及時篩查腫瘤分期高的MiBC患者，并結(jié)合其耐受情況適當(dāng)采取化療或放療的方式殺滅癌細(xì)胞，降低腫瘤分期。（2）CXCL5，CXCL5又叫做上皮中性粒細(xì)胞活化肽，與腫瘤組織內(nèi)的血管生成具有密切聯(lián)系，能夠直接促進(jìn)血管的生成，在腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移、浸潤中均具有推動性作用［6-7］。吳麗媛等［8］的研究表明，CXCL5可通過PI3K-AKT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達(dá)，進(jìn)而增加腫瘤的侵襲性。因此，術(shù)前可著重檢測MiBC患者血清CXCL5水平，對于CXCL5水平較高的患者應(yīng)采用血管新生抑制劑以阻斷腫瘤血管新生路徑，這對于降低Mi BC的復(fù)發(fā)率極為重要。

綜上所述，老年MiBC患者保留膀胱術(shù)后具有一定的病死率，且臨床分期高、CXCL水平高均為其發(fā)生的影響因素，臨床可據(jù)此進(jìn)行合理干預(yù)，以延長患者生存期。