黃素艷　賀青蓉　秦煒　黃彩云　張棟武

[關鍵詞] 子宮內(nèi)膜息肉;病因;術后復發(fā);Logistic回歸分析

[中圖分類號] R711.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0064-04

Logistic regression analysis of etiologies and postoperative recurrence factors of endometrial polyps

HUANG Suyan1? ?HE Qingrong1? ?QIN Wei1? ?HUANG Caiyun1? ?ZHANG Dongwu2

1.Department of Gynecology and Obstetrics， People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City， Foshan? ?528500， China; 2.Department of Clinical Laboratory， People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City， Foshan? ?528500， China

[Abstract] Objective To investigate the etiologies of endometrial polyps and the postoperative recurrence factors， and carry out Logistic regression analysis， so as to provide evidence-based foundation for the prevention and control of endometrial polyps. Methods Patients with endometrial polyps admitted to People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City from January 2018 to June 2020 were selected as the study group （n=115）， while healthy people undergoing physical examination in People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City in the same period were selected as the control group （n=100）. The multiple factors such as cultural structure， occupational structure， body mass index （BMI） and estrogen receptor infection in the two groups were compared and analyzed， respectively， and the etiologies of endometrial polyps were investigated. Multivariate Logistic regression analysis was carried out on the above-mentioned statistically different indices to investigate the high-risk factors leading to endometrial polyps. The factors of recurrence of endometrial polyps 2 years after surgical removal were analyzed and summarized， and the predisposing factors of recurrence of endometrial polyps after surgery were investigated. Results There were no statistically significant differences in the aspects of education level and occupational structure between the study group and the control group （P>0.05）. The BMI， the expression of estrogen receptor （ER） and progesterone receptor （PR） in the local endometrium of the study group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. And the incidences of infection and inflammation were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were statistically significant differences in the incidences of abnormal expression of CD4 and CD8 between the study group and the control group （P<0.05）. Logistic regression analysis results showed that endocrine disorders， abnormal expression of immune cells， obesity and hypertension were independent risk factors for recurrence of endometrial polyps （P<0.05）. The odds ratio （OR） values and 95% CI ranges were 5.631 （2.579-9.186）， 3.872 （1.943-10.142）， 3.731 （1.596-8.014） and 6.637 （1.779-9.082）， respectively. Conclusion Obesity， over-expression of ER and local immune imbalance may be the etiologies of endometrial polyps. And the correction of endocrine disorders and abnormal expression of immune cells may be the priority of clinical prevention for postoperative recurrence of endometrial polyps.

[Key words] Endometrial polyps; Etiologies; Postoperative recurrence; Logistic regression analysis

子宮內(nèi)膜息肉是一種以子宮內(nèi)膜增生凸起于子宮腔為主要表現(xiàn)的常見婦科疾病，常因陰道不規(guī)則出血、不孕等因素就診而被發(fā)現(xiàn)，部分可惡變，病因未明;手術治療成為治療子宮內(nèi)膜息肉的常用首選方法，但子宮內(nèi)膜息肉術后復發(fā)率偏高，又成為該病防控的新課題。研究發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉患者常見局部雌激素受體（estrogen receptor，ER）及孕激素受體（progesterone receptor，PR）的異常表達[1-2]，而部分患者術后激素治療又能有效延緩該病的復發(fā)率，故該病又被稱為激素依賴性疾病[3];肥胖及高血壓等內(nèi)分泌疾病與子宮內(nèi)膜息肉患病相系密切[4]。課題小組成員在研究該病過程中，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉患者T淋巴細胞群之CD4、CD8表達比率異常，故而推測該病與患者局部免疫調(diào)節(jié)失衡有關聯(lián)，為印證前述推測，課題小組成員對115例子宮內(nèi)膜息肉患者疾病成因、術后復發(fā)因素進行了兩年的跟蹤隨訪研究，旨在對子宮內(nèi)膜息肉的防控提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

所有入選對象為2018年1月至2020年6月期間到佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院就診的子宮內(nèi)膜息肉患者共115例為研究組，其年齡結構為29～44歲，中位年齡（35.8±9.8）歲; 納入標準[1，3，5]：超聲診斷子宮內(nèi)膜有凸起性贅生物、手術切除經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉者;所有患者均未做過子宮部分切除、未進行過雌性激素治療、肝腎功能未見明顯異常者、能夠配合臨床完成各種檢查、治療且依從性較好者，患者資料齊全，愿意接受追蹤隨訪。排除標準[1，3，5]：子宮內(nèi)膜息肉惡變、此前經(jīng)歷過子宮部分切除且接受過或正在接受雌性激素治療者、依從性不好病歷資料不全者、患者伴有肝腎功能部分或明顯異常者均排除在本次研究范圍之外。同時選取同期到高明區(qū)人民醫(yī)院健康體檢的人群100名為對照組，設置標準為：體檢未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉者、不伴有內(nèi)分泌功能失調(diào)者、肝腎功能未見明顯異常改變者;其年齡結構29～45歲，中位年齡（35.6±9.5）歲，兩組年齡結構等資料相近，具有可比性。

1.2方法

采用問卷方式收集患者或健康對照者基本資料，包括年齡結構、體重資料、文化結構、職業(yè)結構等方面信息;宮腔鏡法摘除子宮內(nèi)膜息肉;免疫組化法檢測ER及PR的表達;全自動細菌性陰道病五項干化學法檢測患者感染情況;運用免疫基因芯片技術對患者樣本進行CD4、CD8進行計數(shù)并計算比值，明確患者T淋巴細胞之局部表達;課題研究方法、研究目的、預期結果及潛在風險均經(jīng)過高明區(qū)人民醫(yī)院道德倫理委員會討論認定符合道德倫理標準要求，要求與所有研究入選患者簽署醫(yī)患治療知情同意書。其中術后2年復發(fā)率追蹤截止時間為2020年12月30日。

1.3觀察追蹤指標

通過歐姆龍超聲波身高體重儀得到患者體重指數(shù);查閱患者免疫組化檢測報告單對患者子宮內(nèi)膜局部ER和PR的表達、通過回報微生物檢測報告單查閱并計算炎癥發(fā)病率、通過患者免疫芯片檢測結果統(tǒng)計患者外周血T淋巴細胞亞群之CD4、CD8表達并計算其比率及T細胞表達異常率、采用術后隨訪方式每半年進行一次跟蹤方式，了解患者手術患者術后2年復發(fā)率等指標。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件所有指標進行統(tǒng)計學處理，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，將導致患者術后復發(fā)單因素指標納入Logistic回歸模型分析并計算其關聯(lián)強度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮內(nèi)膜息肉與患者文化、年齡結構、職業(yè)結構的關系

結果顯示：子宮內(nèi)膜息肉與患者文化程度及是否腦力勞動或體力勞動無關，見表1。

結果發(fā)現(xiàn)：研究組體重指數(shù)較對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示肥胖在子宮內(nèi)膜息肉成因中的正面促進作用;研究組ER過表達率顯著高于對照組、PR過表達率顯著高于對照組，提示子宮內(nèi)膜息肉患者雌性激素存在局部過表達;研究組炎癥發(fā)病率顯著高于對照組，顯示炎癥刺激與子宮內(nèi)膜息肉相關聯(lián);研究組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值結果較對照組有統(tǒng)計學差異;研究組T淋巴細胞CD4+、CD8+表達異常率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示子宮內(nèi)膜息肉患者局部免疫功能失衡，結果見表2。

2.2子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)多因素Logistic回歸分析

通過SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對導致子宮內(nèi)膜息肉術后復發(fā)的危險因素納入Logistic回歸分析，結果顯示患者內(nèi)分泌失調(diào)、免疫細胞的異常表達、肥胖、高血壓病是子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)高危因素，以內(nèi)分泌失調(diào)（息肉復發(fā)賦值1，不復發(fā)賦值0）、免疫細胞的異常表達（息肉復發(fā)賦值1，不復發(fā)賦值0）、肥胖（息肉復發(fā)賦值1，不復發(fā)賦值0）、高血壓?。ㄏ⑷鈴桶l(fā)賦值1，不復發(fā)賦值0）為自變量進行賦值并導入回歸模型進行計算，結果見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種婦科常見病及多發(fā)病，以子宮內(nèi)膜向?qū)m腔凸起堆積而成，主要成分為子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜肌纖維及新生毛細血管組成，其病因及發(fā)病機制尚存爭議，但是依據(jù)眾多研究文獻結果顯示，該類患者大多與雌激素受體失調(diào)、感染及炎癥反應、細胞增殖及凋亡出現(xiàn)紊亂以及免疫細胞因子的異常表達等關系密切，結論眾多但患者臨床表述各異，存在諸多爭議[3-6]。治療方式以手術摘除最為常用，但均面臨術后復發(fā)等因素所困擾。為此，行內(nèi)學者進行了不懈研究，探討熱烈，新結論及新觀念不斷出現(xiàn)，卻依然未能就子宮內(nèi)膜息肉成因及其復發(fā)因素達成一致共識，基于此，課題小組成員將2018年1月至2020年6月到高明區(qū)人民醫(yī)院就診的115例子宮內(nèi)膜息肉患者資料進行了回顧性分析，并與同期到該院體檢的健康群體進行了對照研究，以期為該病的防控提供幫助。

有關子宮內(nèi)膜息肉成因研究，文獻報道頗多：有激素依賴觀點[7]、細胞因子調(diào)節(jié)觀點[8]、基因凋亡觀點[9]及炎癥因素[10]等觀點。研究認為，子宮內(nèi)膜局部激素受體的過低表達，導致激素無法發(fā)揮抗子宮內(nèi)膜的增殖功能，進而使得患者子宮內(nèi)膜局部雌激素過度刺激而過度增生，最終引發(fā)了息肉;炎癥因子的不斷刺激，導致患者局部肉芽組織的不斷增生被認為是子宮內(nèi)膜息肉又一成因;本研究通過將子宮內(nèi)膜息肉患者與健康人群對照研究發(fā)現(xiàn)：兩組文化結構及職業(yè)結構無統(tǒng)計學差異，提示子宮內(nèi)膜息肉患病因素不因年齡及職業(yè)結構而不同，與文獻報道相近[11-13];同時，子宮內(nèi)膜患者體重指數(shù)較對照組有統(tǒng)計學差異，研究發(fā)現(xiàn)該類患者大多與雌激素受體及孕激素受體的異常表達相關聯(lián)，與對照組有統(tǒng)計學差異，而體重超標者往往伴隨激素分泌紊亂，這與患者局部激素受體過表達相關聯(lián)，與文獻報道相近;研究組炎癥發(fā)生率顯著高于對照組，表明了炎癥因素在子宮內(nèi)膜息肉中的重要性，原本炎癥反應是肌體的防御性修復性反應，但經(jīng)常性長久的炎癥刺激，促進了患病部位的持續(xù)性修復進而引發(fā)息肉的觀點值得重視，及時而有效的遏制炎癥反應，不失為一個控制子宮內(nèi)膜息肉的思考方向;患者T淋巴細胞的異常表達是本研究發(fā)現(xiàn)的一個有趣現(xiàn)象，結論顯示，患者外周血CD4+、CD8+存在異常表達，子宮內(nèi)膜息肉患者CD4+、CD8+比率出現(xiàn)倒置，提示患者局部免疫調(diào)節(jié)失衡，印證了課題成員的推論，這與文獻報道的子宮內(nèi)膜息肉患者細胞調(diào)節(jié)因子異常表達相互印證[14-16]，但患者激素受體的異常表達與局部免疫調(diào)節(jié)細胞的異常表達及其與子宮內(nèi)膜息肉成因之間內(nèi)在的關聯(lián)性到底如何，依然有待病理生理學的研究去證實;但本研究結果之孕激素受體國表達率略高于免疫細胞的異常表達率，提示患者局部孕激素受體過表達或先于免疫細胞的異常表達，推測為患者局部激素受體的過表達引導了局部免疫細胞的過表達，這一現(xiàn)象為子宮內(nèi)膜息肉防控提供了新思路。

子宮內(nèi)膜息肉術后復發(fā)一直是困擾臨床的主要問題，手術摘除簡單，但術后降低復發(fā)率卻成為行內(nèi)學者的研究課題。有學者將宮腔鏡下摘除息肉術后患者進行了不同治療方式對比研究[17-20]，結果發(fā)現(xiàn)：術后加服地屈孕酮或放置曼月樂節(jié)育環(huán)能有效降低患者復發(fā)率或延長復發(fā)時間，但長期服用激素藥物，給患者帶來的副作用卻給該病的防控提出了新課題，如何在減少患者術后復發(fā)的同時又減少藥物因素給患者帶來的副作用困擾，值得行內(nèi)學者進一步研究;課題小組通過SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對導致子宮內(nèi)膜息肉術后復發(fā)的危險因素納入Logistic回歸分析：患者內(nèi)分泌失調(diào)、免疫細胞的異常表達、肥胖、高血壓病是子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)高危因，臨床表現(xiàn)各異，提示臨床在面對不同表型子宮內(nèi)膜息肉患者時，應該采取針對性的治療方法，尤其是對于內(nèi)分泌失調(diào)的肥胖型患者，更應該考慮患者局部免疫失衡的調(diào)節(jié)，方可達到理想治療效果。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉防控及治療，是一項綜合性的長期任務，導致子宮內(nèi)膜息肉因素眾多，各因素之間相互關聯(lián)，導致了治療效果的不同。對于子宮內(nèi)膜息肉病患的優(yōu)選治療方案，依然有待同行大數(shù)據(jù)的支撐，值得研究。

[參考文獻]

[1] 邵超，梁婧，龔文婧.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術后預防復發(fā)的 Meta 分析[J].醫(yī)學綜述，2020，26（120）：2464-2467.

[2] 夏美琪，桂濤，黃美華，等.子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制研究進展[J].廣西醫(yī)學，2019，41（15）：1958-1960.

[3] 蒲若愚，蔣鳳艷，古麗扎爾·吐爾遜. 宮腔鏡聯(lián)合曼月樂或優(yōu)思明治療子宮內(nèi)膜息肉療效的 Meta 分析[J]. 廣西醫(yī)學，2019，41（5）：604 -609.

[4] 劉曉玉，沈媛.子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機制[J].廣東醫(yī)學，2020，41（17）：1824-1826.

[5] 覃麗淵，花艷蕉，覃超喜，等.子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制的研究進展[J]，中國計劃生育學雜志，2018，26（6）：525-528.

[6] 藺軍敏，陳燕如，劉連連，等. 子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的相關因素研究進展及與不孕關系的相關研究[J]. 中國婦幼保健，2016，31（14）：2978-2980.

[7] Peres GF，Spadoto-Dias D，Bueloni-Dias FN，et al. Immunohis-tochemical expression of hormone receptors，Ki-67，endoglin （CD105），claudins 3 and 4，MMP-2 and -9 in endometrial polyps and endometrial cancer type Ⅰ[J].Onco Targets Ther，2018，11：3949-3958.

[8] 王云麗，王 軒，黃向華，等. 胰島素樣生長因子-1 及其受體、胰島素、雌二醇及雌孕激素受體在子宮內(nèi)膜息肉及周圍內(nèi)膜中的表達及其意義[J]. 河北醫(yī)科大學學報，2010，31（12）：1441-1446.

[9] 吳雯君，丁秀麗. 屈螺酮炔雌醇片治療宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術后的效果及對子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的預防作用[J].中國婦幼保健，2017，32（17）：4284-4286.

[10] 姜伶俐，吳方躍. 子宮內(nèi)膜息肉的臨床研究進展[J]. 中國當代醫(yī)藥，2018，25（28）：29-31.

[11] 盧美松，李萌，湯小晗，等.半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶 -8 和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶 -3 在子宮內(nèi)膜息肉中的表達及相關性研究[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018， 10（1）：19-22.

[12] Kasap E，Karaarslan S，Gur EB，et al. Investigation of the roles of cyclooxygenase-2 and galectin-3 expression in the pathogenesis of premenopausal endometrial polyps[J].J Pathol Transl Med，2016，50（3）：225-230.

[13] 田智丹，王勁松，齊瓊，等. p16 間質(zhì)細胞表達在子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生癥鑒別診斷中的價值[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2016，32（11）：1270-1272.

[14] Banas T，Pitynski K，Mikos M，et al. Endometrial polyps and benign endometrial hyperplasia have increased preva-lence of DNA fragmentation factors 40 and 45（DFF40 and DFF45） together with the antiapoptotic B-cell lymphoma （Bcl-2） protein compared with normal human endometria[J].Int J Gynecol Pathol，2018，37（5）：431-440.

[15] 邱華娟，梁朵獻，孫穎，等. 子宮內(nèi)膜息肉中雌激素受體、血管內(nèi)皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-β1 的表達及相關性研究[J]. 中國婦幼保健，2017，32（5）：928 -930.

[16] 趙劍英，陳慧娟. TCRP 術后 LNG-IUS 放置對子宮內(nèi)膜息肉合并中度貧血患者內(nèi)膜厚度、復發(fā)率及并發(fā)癥的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（8）：77-80.

[17] 周寧，富饒，黃諳非，等. 白細胞介素 23 在子宮內(nèi)膜息肉中的表達及臨床意義[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2019，40（18）：2219 -2222.

[18] Yamakov K. Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic attitude[J]. Akush Ginekol（Sofiia），2016，55（1）：59-62.

[19] 李建霞. 宮腔鏡電切術聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016，25（7）：529-531.

[20] 梁朵獻， 邱華娟， 紀燕琴. ER-α、PR、Ki-67 和 VEGF 的異常表達與子宮內(nèi)膜息肉形成及術后復發(fā)的關系[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（1）：1-3.

（收稿日期：2021-03-04）