鄭旻嘉，湯 靜，龔素蓉，王秋莉，董鳳偉，周 琦

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025；3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

冠心病是最常見的心血管疾病，已成為我國致死、致殘的首要病因之一。冠心病在消耗大量醫(yī)療資源的同時(shí)，也嚴(yán)重影響著患者及其家庭的生活質(zhì)量[1]?？刂萍膊∥ｋU(xiǎn)因素、建立健康生活方式等行為干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后、提高其生活質(zhì)量有著重要意義[1]。有研究[2]顯示，患者參與疾病自我管理的積極程度與臨床治療結(jié)果呈正相關(guān)，積極的自我管理有助于提高患者的生活質(zhì)量。2004年，美國俄勒岡大學(xué)Hibbard教授[2]首次提出患者積極度的概念并編制了測評(píng)工具。其將患者積極度界定為患者擁有能夠管理自身健康和疾病所需的知識(shí)、技能和信心。2005年，我國臺(tái)灣學(xué)者徐郁雯[3]對(duì)患者積極度量表進(jìn)行了漢化，并在糖尿病患者群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。目前，患者積極度量表已廣泛應(yīng)用于慢性疾病患者評(píng)估[3-5]，但對(duì)于冠心病患者積極度的相關(guān)研究尚較少且不深入。本研究旨在探討冠心病患者積極度水平及其影響因素，為臨床醫(yī)護(hù)工作者制訂相應(yīng)的宣教及護(hù)理計(jì)劃提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018年9月至2019年12月收治于上海市4所三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科的冠心病住院患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②冠心病病程＞3個(gè)月；③病情穩(wěn)定，有一定的理解力，能進(jìn)行良好的交流溝通，自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官損害或其他嚴(yán)重慢性疾病者；②既往有精神病史或存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能配合調(diào)查者。一般認(rèn)為，多因素分析的樣本量應(yīng)是所研究因素?cái)?shù)量的5～10倍。本研究涉及預(yù)估影響因素46個(gè)，故取其10倍作為樣本量，且樣本丟失率以10%計(jì)算，初步確定樣本量為500例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、家庭基本情況、生活方式及疾病資料4部分。①個(gè)人基本情況：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受教育程度；②家庭基本情況：包括婚姻狀況、有無他人照顧、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等；③生活方式：包括睡眠質(zhì)量、吸煙史、飲酒史；④疾病資料：包括病程、入院次數(shù)、家族史、有無合并癥、是否接受過健康教育、是否主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)及獲取途徑。

1.2.1.2 患者積極度量表(Patient Activation Measure，PAM)PAM由美國俄勒岡大學(xué)Hibbard博士等[2]編制，我國臺(tái)灣學(xué)者徐郁雯[3]翻譯，用以測量患者自我管理的知識(shí)、技能和信心。量表由13個(gè)條目構(gòu)成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分：非常不同意=1分，不同意=2分，同意=3分，非常同意=4分。此外，設(shè)有“不適用”選項(xiàng)另外計(jì)分。分?jǐn)?shù)計(jì)算方法：①如所有條目均未出現(xiàn)“不適用”的回答，則直接將13個(gè)條目對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加，其總分即為原始分；②對(duì)于有選擇“不適用”選項(xiàng)或未作答的情況，均當(dāng)做“缺失值”處理，原始分=（除缺失值以外的條目總分×13）÷（13-缺失值條目數(shù)）；③依據(jù)由原作者設(shè)計(jì)的積分對(duì)照表，將原始分換算為100分制的最終得分?；颊叻e極度得分總分為0～100分，分為4個(gè)水平：≤47分為第1水平，47.1～55.1分為第2水平，55.2～67.0分為第3水平，≥67.1分為第4水平[3]；得分越高，表示患者積極度水平越高。本次研究顯示，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81，內(nèi)部一致性良好。

1.2.1.3 心臟病自我效能量表(Cardiac Self-efficacy Scale，CSEC)由Sullivan等[7]編制，謝博欽[8]翻譯，用于測量冠心病患者在生理、角色、功能方面的自我效能。CSEC包括功能維持和癥狀維持2個(gè)維度，共16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全沒有信心”到“非常有信心”分別計(jì)0～4分。所有條目得分相加獲得原始得分，問卷得分=[（原始得分-最低分）/（最高分-最低分）]×100。問卷總分為0～100分。根據(jù)最終得分情況，將量表總分劃分為3個(gè)水平：≤33.33分為低水平，33.33～66.67分為中水平，≥66.67分為高水平；得分越高，表明患者的自我效能感越強(qiáng)。本次研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93，內(nèi)部一致性良好。

1.2.2 調(diào)查方法本研究采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式。研究者向患者現(xiàn)場發(fā)放問卷，并解釋調(diào)查目的及注意事項(xiàng)，在征得患者同意后由其自行填寫；對(duì)于需要幫助者，研究者仔細(xì)逐條詢問后代替其填寫；填完后及時(shí)回收問卷。研究共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷483份，有效回收率為96.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；患者積極度水平的影響因素分析采用多元逐步線性回歸分析；均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者積極度得分總體情況483例冠心病患者積極度平均得分為（67.02±10.28）分。各條目得分由高到低排序詳見表1，不同得分水平患者分布情況詳見表2。

表1 483例冠心病患者積極度量表各條目得分情況 （分，±s）

表1 483例冠心病患者積極度量表各條目得分情況 （分，±s）

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表2 483例冠心病患者積極度得分水平分布

2.2 調(diào)查對(duì)象一般資料及積極度得分情況比較被調(diào)查的483例冠心病患者平均年齡為（65.88±9.62）歲，平均BMI為24.57±3.77，冠心病病程中位數(shù)及四分位間距為3.00（1.00，6.00）年，入院次數(shù)中位數(shù)及四分位間距為2.00（1.00，3.00）。不同分組患者積極度得分比較即患者積極度得分的單因素分析詳見表3。由結(jié)果可見，性別、BMI、婚姻情況、接受教育程度、家庭月收入、吸煙史、有無其他合并癥、是否主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)、是否接受過健康教育9個(gè)分組變量對(duì)應(yīng)的患者積極度得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、有無他人照顧、醫(yī)療支付費(fèi)用方式、飲酒史、有無冠心病家族史分組變量對(duì)應(yīng)的患者積極度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 冠心病患者積極度得分的單因素分析 （N=483）

2.3 冠心病患者自我效能得分情況及與積極度的相關(guān)性483例冠心病患者自我效能平均得分為（59.36±15.94）分，處于中等水平，不同得分水平分布情況詳見表4 。且Pearson相關(guān)分析顯示，冠心病患者積極度與自我效能呈正相關(guān)（r=0.351，P＜0.05）。

表4 483例冠心病患者自我效能得分及水平分布

2.4 冠心病患者積極度影響因素分析以單因素回歸分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的9個(gè)變量及自我效能作為自變量，以患者的積極度作為因變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。具體變量賦值見表5，回歸系數(shù)表見表6。結(jié)果顯示，自我效能、性別、是否主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)以及有無合并其他疾病4個(gè)變量納入回歸方程，共可解釋冠心病患者積極度變異的16.0%。

表5 自變量賦值方法

表6 冠心病患者積極度影響因素多元逐步回歸

3 討論

3.1 冠心病患者的積極度水平較高結(jié)果顯示，被調(diào)查的483例冠心病患者積極度平均得分為（67.02±10.28）分，處于第3水平。這與國內(nèi)其他對(duì)于慢性疾病患者的調(diào)查[4-5,9]結(jié)果相似，高于Peterson等[10]對(duì)心衰患者及Erskine等[11]對(duì)急性冠脈綜合征患者積極度水平的研究結(jié)果，低于劉慧慧[12]關(guān)于冠心病患者積極度水平的研究結(jié)果。分析可能的原因如下：①本次調(diào)查對(duì)象中，高中及以上學(xué)歷者占67.91%，整體受教育程度較高。而受教育程度是影響慢性疾病患者積極度水平的影響因素之一[4,13-14]。②結(jié)果顯示，92.34%的被調(diào)查患者有家人照顧。而有研究表明，家庭照顧支持與患者的積極度呈正相關(guān)[4]。③被調(diào)查的483例患者中，接受過相關(guān)健康教育者占63.77%，能夠主動(dòng)獲取疾病知識(shí)者占63.35%，說明超過半數(shù)的患者對(duì)冠心病相關(guān)的知識(shí)有一定掌握。④此次調(diào)查的樣本選自4所上海市三級(jí)甲等醫(yī)院，相關(guān)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的整體水平相對(duì)較高，普遍重視患者健康教育。這也使得患者能夠更方便地獲取到疾病相關(guān)知識(shí)。從積極度量表的具體條目得分來看，“我可以為管理我的健康負(fù)責(zé)”“我有信心能夠堅(jiān)持我需要的居家治療”和“影響健康和能力發(fā)揮的最重要的因素是在自我健康照護(hù)中采取積極主動(dòng)的態(tài)度”3個(gè)條目得分相對(duì)較高。這也說明多數(shù)冠心病患者對(duì)于疾病管理有一定的信心。而“我了解我健康問題的根源與起因”“我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時(shí)找到解決方法”以及“我有信心能夠采取一些行動(dòng)以預(yù)防或緩解一些癥狀或健康上的問題（如憋喘、水腫）”3個(gè)條目得分較低，說明多數(shù)患者缺乏應(yīng)對(duì)疾病的知識(shí)和技能。這也提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行患者健康教育時(shí)，要加強(qiáng)疾病專業(yè)知識(shí)的講解，尤其是冠心病病因及危險(xiǎn)因素的識(shí)別和處理方法，幫助患者在日常生活中積極預(yù)防和處理相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.2 冠心病患者積極度的影響因素

3.2.1 自我效能研究結(jié)果顯示，冠心病患者的自我效能與其積極度得分存在正相關(guān)（r=0.351，P＜0.05），且是冠心病患者積極度的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。這與李琦等[5]的研究結(jié)果相同。自我效能高的患者在面對(duì)疾病導(dǎo)致的新的健康危機(jī)時(shí)會(huì)更有信心地去面對(duì)和處理，因此其積極度水平也較高。

3.2.2 性別表3顯示，男性冠心病患者的積極度得分高于女性患者（P＜0.05）?；貧w分析也顯示，性別是患者積極度的影響因素。該結(jié)果與Graffigna等[14]的研究相似?？赡苡捎谂曰颊咴诿鎸?duì)壓力時(shí)應(yīng)對(duì)能力低于男性，因此面對(duì)疾病的積極度也會(huì)更低。

3.2.3 主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)情況回歸分析結(jié)果顯示，是否主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)患者的積極度存在正向影響，即主動(dòng)獲取疾病知識(shí)的患者較非主動(dòng)獲取疾病知識(shí)者得分更高（P＜0.05）。Gwynn等[15]研究也表明，健康素質(zhì)高且更愿意積極尋求健康相關(guān)信息的患者，在面對(duì)復(fù)雜的疾病情況時(shí)會(huì)更有信心，其積極度得分也更高。能夠主動(dòng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)的患者往往對(duì)自身健康關(guān)注度更高、自我管理的主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，進(jìn)而可有效應(yīng)對(duì)疾病管理過程中的健康危機(jī)；而相關(guān)問題的成功處理經(jīng)驗(yàn)又可提高患者的信心，促使其獲取更多的相關(guān)知識(shí)。

3.2.4 合并癥情況回歸結(jié)果顯示，患者是否有合并癥對(duì)其積極度存在負(fù)向影響，即無合并癥的冠心病患者積極度得分較有合并癥者更高（P＜0.05）。這與相關(guān)研究[4,16]結(jié)果相似。有合并癥的冠心病患者往往伴有更多的軀體不適，活動(dòng)能力下降、心理及社會(huì)壓力加重。同時(shí)，有合并癥的患者需要服用藥物的種類更多，服藥依從性管理的難度更高，患者需要更專業(yè)的疾病知識(shí)和護(hù)理技能。以上因素均會(huì)影響患者疾病管理的信心及效果。

4 小結(jié)

此次研究所調(diào)查的483例冠心病患者整體積極度得分處于中等偏上，自我效能、性別、是否主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)以及有無其他合并癥對(duì)其積極度得分存在一定影響。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可通過及時(shí)評(píng)估患者的積極度水平，制訂針對(duì)性的護(hù)理及宣教計(jì)劃，促進(jìn)冠心病患者自我效能及疾病自我管理能力提升，進(jìn)而促進(jìn)其生活質(zhì)量提升[17]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者積極發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)合并癥，通過合理用藥、改善生活習(xí)慣等積極控制病情。本研究由于受時(shí)間和人力條件等限制，調(diào)查對(duì)象僅涉及4所上海市三級(jí)甲等醫(yī)院的患者，可能會(huì)造成研究結(jié)果的局限性。今后研究可進(jìn)一步選取不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院、不同類型的冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，以深入探討相關(guān)影響因素，并為臨床護(hù)理及健康教育提供參考。