陳 玲,陳文瑋,陳 黎,張國英

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科,江蘇 南京,210004;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科,江蘇 南京,210036)

妊娠期糖尿病(GDM)孕婦血糖水平與母嬰結(jié)局有著密切關(guān)系[1]。有關(guān)高血糖與妊娠不良結(jié)局(HAPO)的研究[2-4]證實(shí)，妊娠期間血糖水平增高可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，包括妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒低血糖等，有GDM的女性日后發(fā)生代謝性疾病的危險系數(shù)明顯增高[5],后期可發(fā)展為高血壓、2型糖尿病[6-8]、肥胖[9]的概率明顯上升，其后代發(fā)生肥胖癥與糖尿病的概率亦增高，甚至可影響神經(jīng)與智力的發(fā)育[10-11]。研究[12]表明年齡是GDM的高危因素，隨著孕婦年齡的增長，妊娠期糖尿病的發(fā)生率隨之增高，并在40歲達(dá)頂峰。GDM篩查是孕期必須檢測的項(xiàng)目，目前臨床最常用的篩查手段是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的是單點(diǎn)時間血糖是否有異常，而OGTT時間-血糖曲線的曲線下面積(AUC)通過綜合計算OGTT中的3個時間點(diǎn)血糖值，是一個連續(xù)的數(shù)值，對修正實(shí)驗(yàn)室診斷有一定的價值，并且操作簡單，不會增加額外的成本。本研究分析GDM 經(jīng)產(chǎn)婦OGTT 時間-血糖曲線的AUC,探討其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科建卡、規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的GDM經(jīng)產(chǎn)婦551例的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):① 單胎;② 年齡20～35歲者;③ 分娩孕周為28～<42周者;④ 既往無基礎(chǔ)疾病及內(nèi)分泌代謝疾病史者;⑤ 無吸煙、嗜酒等不良嗜好者;⑥ 前次妊娠無GDM病史者。

1.2 方法

孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行75 g OGTT試驗(yàn)。GDM診斷依據(jù)2011年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):空腹及服糖后1、2 h血糖正常值上限分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L,上述任意時間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過正常值上限即可診斷為GDM。根據(jù)近似梯形面積公式計算OGTT時間-血糖曲線的AUC,AUC近似于2個梯形的面積之和，合并后的AUC=空腹血糖/2+餐后1 h血糖+餐后2 h血糖/2。根據(jù)OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)中3個時間點(diǎn)正常值上限計算，得出的AUC 為16.80 mmol/(L·h),據(jù)此將551例GDM經(jīng)產(chǎn)婦分為AUC<16.80 mmol/(L·h)者334例和AUC≥16.80 mmol/(L·h)者217例,2組AUC的中位數(shù)分別為15.59、17.67 mmol/(L·h)。

將551例GDM經(jīng)產(chǎn)婦按AUC不同分為AUC ≤15.59 mmol/(L·h)組、AUC >15.59～16.79 mmol/(L·h)組、AUC >16.79～17.67 mmol/(L·h)組和AUC >17.67 mmol/(L·h)組。比較4組的妊娠結(jié)局，并采用Logistic二元回歸分析法對AUC與GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 4組孕婦臨床資料比較

4組孕婦年齡、分娩孕周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 4組孕婦臨床資料比較

2.2 4組孕婦不良妊娠結(jié)局比較

4組孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、羊水異常、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 按AUC分組母體不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[n(%)]

2.3 4組新生兒不良結(jié)局比較

AUC≤15.59 mmol/(L·h)組新生兒平均出生體質(zhì)量高于AUC>15.59～16.79 mmol/(L·h)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AUC≤15.59 mmol/(L·h)組、AUC>16.79～17.67 mmol/(L·h)組與AUC>17.67 mmol/(L·h)組的新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組新生兒不良結(jié)局比較[n(%)]

2.4 OGTT時間-血糖曲線的AUC與GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

Logistic二元回歸分析顯示，AUC與GDM孕婦新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率有顯著相關(guān)性(P<0.05),見表4。

表4 OGTT時間-血糖曲線的AUC與GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

3 討 論

在開放“二胎”政策后，有生育要求的經(jīng)產(chǎn)婦明顯增多[13]。經(jīng)產(chǎn)婦伴隨年齡的增長，胰島β細(xì)胞功能降低，敏感性下降，妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險增加[14]。既往研究[15-16]證實(shí)GDM對不良妊娠結(jié)局有著重要影響，而合適的血糖監(jiān)測與調(diào)整有利于降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。目前臨床上對血糖的評價有許多研究方法，例如分別比較OGTT 3個時間點(diǎn)的血糖值，比較OGTT異常項(xiàng)目數(shù)。OGTT是診斷糖尿病的一種手段，但臨床研究[17-8]認(rèn)為，單純依靠OGTT預(yù)測不良妊娠結(jié)局存在局限性。在OGTT的基礎(chǔ)上聯(lián)合血糖 AUC可以更加準(zhǔn)確地反映出胰島β細(xì)胞的功能和孕婦胰島素抵抗的情況[19]。OGTT時間-血糖曲線的AUC在糖尿病研究中應(yīng)用的較多，有研究[20]表明AUC值越低,β細(xì)胞繼發(fā)高胰島素敏感性和分泌性功能越好。MORBIDUCCI U等[21]研究發(fā)現(xiàn),OGTT時間-血糖曲線可以預(yù)測圍產(chǎn)結(jié)局和產(chǎn)后糖尿病發(fā)生的風(fēng)險,OGTT時間-血糖曲線的峰值高和達(dá)峰后下降緩慢的孕婦，胰島素抵抗較為嚴(yán)重，產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險更高。

本研究表明，隨著AUC的增加，胎膜早破、羊水異常、巨大兒、新生兒轉(zhuǎn)兒科的的發(fā)生率呈增加趨勢，其中新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率變化有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)AUC>17.67 mmol/(L·h),新生兒轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生率為17.59%。Logistic二元回歸顯示,AUC與GDM經(jīng)產(chǎn)婦新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生有顯著相關(guān)性(P<0.05),即AUC可以預(yù)測GDM經(jīng)產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，特別在新生兒轉(zhuǎn)兒科方面具有一定的臨床意義。本研究結(jié)果表明，當(dāng)AUC≥16.80 mmol/(L·h),也就是OGTT血糖水平的幾何平均值大于正常值上限,GDM經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險明顯增加，此時需要對其強(qiáng)化干預(yù)，對血糖進(jìn)行定期監(jiān)測、控制及監(jiān)督管理，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

隨著經(jīng)產(chǎn)婦生育高峰的到來，妊娠并發(fā)癥及合并癥發(fā)病率升高，母嬰不良妊娠結(jié)局也隨之增多。GDM經(jīng)產(chǎn)婦血糖異常與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，

目前國內(nèi)孕期GDM篩查尚未全面落實(shí)，受醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平及文化程度等影響，部分經(jīng)產(chǎn)婦對自身患病風(fēng)險及OGTT試驗(yàn)的重要性認(rèn)知度不夠。因此，在二胎高峰階段應(yīng)進(jìn)一步提高對經(jīng)產(chǎn)婦妊娠及結(jié)局的認(rèn)識，根據(jù)AUC進(jìn)行分層管理，加強(qiáng)經(jīng)產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期管理，依據(jù)病情及早干預(yù)，合理控制血糖，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰安全。