陸華美,蔡 菁,袁志萍

(1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 常州,213002;2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院 消化內(nèi)科,江蘇 常州,213002)

中國(guó)乙型肝炎發(fā)病人數(shù)眾多，許多病人最終發(fā)展為肝硬化。乙型肝炎是消化內(nèi)科中常見的臨床慢性疾病。肝硬化病人常有多個(gè)臟器的損害，包括腎臟、胃以及心臟等重要器官。肝硬化會(huì)導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)及心臟電生理異常，且隨著肝硬化病程的進(jìn)展而加重，在心電圖上可有相應(yīng)的表現(xiàn)，且心電圖是臨床檢查最常用的非侵入性檢查方法，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)成本低、診斷率高等特點(diǎn)[1]。既往研究[2]證實(shí)，超過60%的肝硬化病人中存在Q-T間期延長(zhǎng)。本研究分析乙肝后肝硬化病人Q-T間期變化和相關(guān)臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2019年1月—2020年5月住院病人的臨床資料，一共納入研究對(duì)象110例，乙型肝炎肝硬化病人80例(肝硬化組)，其中男51例、女29例；乙型肝炎病人30例(對(duì)照組)，其中男19例、女11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎肝硬化病人診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];住院期間均進(jìn)行心電圖檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn);嚴(yán)重心臟疾病者;檢查前一周未服用影響心電圖藥物者;起搏器植入者。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者充分休息后四肢放松，平靜呼吸，使用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司的FX-7402十二道自動(dòng)分析心電圖機(jī)，按標(biāo)準(zhǔn)安放12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極;最后描記心電圖，由心電圖專業(yè)醫(yī)師出具心電圖報(bào)告，分析患者心電圖特點(diǎn),Q-Tc間期經(jīng)Bazett方程(Q-Tc=QT/√RR)計(jì)得出,Q-Tc間期>440 ms則定為Q-Tc間期延長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

肝硬化評(píng)估及Child-Pugh分級(jí);Child-Pugh共參考有無肝性腦病(分期)、腹水、血清膽紅素(μmol/L)、血清白蛋白濃度(g/L)、凝血酶原時(shí)間(s)指標(biāo)。肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)：評(píng)分5～6分為A級(jí);7～9分為B級(jí);10～15分為C級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示肝功能儲(chǔ)備越差[4,5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本特征

肝硬化組80例，其中男51例，女29例;根據(jù)Child-Pugh評(píng)分，其中A級(jí)男11例，女5例，平均年齡(63.6±11.9)歲;Child B級(jí)男25例，女15例，平均年齡(62.3±11.7)歲;Child C級(jí)男15例，女9例，平均年齡(58.7±9.5)歲;對(duì)照組30例，其中男19例，女11例，平均(61.0±10.6)歲。肝硬化組和對(duì)照組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肝硬化組患者的血清鈉、血清鈣、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板低于對(duì)照組，血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶高于對(duì)照組，凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 慢性肝炎和肝硬化患者的基本特征

2.2 心電圖特征

肝硬化組患者的QRS間期、P-R間期、Q-T間期、SV1、RV5、R+S、收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肝硬化組的心率高于對(duì)照組,Q-Tc間期較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 慢性肝炎和肝硬化患者的心電圖特征

2.3 Q-Tc間期與臨床特征的相關(guān)性分析

根據(jù)線性相關(guān)分析顯示,Q-Tc間期與Child-Pugh評(píng)分(r=0.38,P<0.01)呈正相關(guān)，而與血清白蛋白(r=-0.31,P=0.006)、血紅蛋白(r=-0.29,P=0.009)呈負(fù)相關(guān);Q-Tc間期與血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清鉀、血清鈉、血清鈣、肌酐、血小板、凝血酶原時(shí)間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3、圖2。

表3 Q-Tc間期與肝硬化組患者臨床特征的相關(guān)性分析

2.4 Q-Tc間期與臨床特征之間的多元線性回歸分析

在相關(guān)性分析中將與Q-Tc間期密切相關(guān)的變量再次與Q-Tc間期進(jìn)行多變量線性回歸分析，結(jié)果顯示Child-Pugh評(píng)分是影響肝硬化患者心電圖Q-Tc間期的獨(dú)立相關(guān)因素(t=2.50,P=0.015)。見表4。

表4 Q-Tc間期與肝硬化組患者臨床特征之間的多元線性回歸分析

3 討 論

GORDON-WALKER T T等[6]發(fā)現(xiàn)肝硬化患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)及心肌電生理的改變，往往導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。葉玉玲等[7]研究顯示代償期肝硬化心電圖改變以ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)為主,Q-T間期延長(zhǎng)通常被認(rèn)為與嚴(yán)重的心律失常和猝死密切相關(guān)[8]。Q-T間期是指心電圖上QRS波起點(diǎn)到T波結(jié)束，包括心室肌的除極、復(fù)極過程，是心電圖診斷的重要指標(biāo)之一。肝硬化患者中Q-T間期延長(zhǎng)在酒精性肝硬化中首次被發(fā)現(xiàn)。隨后進(jìn)一步研究[9]表明，這種改變?cè)诓煌∫虻母斡不颊咧卸己艹Ｒ?。由于Q-T間期影響因素較多，因此本研究采用了Bazett校正公式計(jì)算出Q-Tc,更能反映心肌的動(dòng)作電位時(shí)程。

Q-Tc間期的延長(zhǎng)與以下原因有關(guān)：低血鉀、低鎂血癥和低鈣血癥;內(nèi)分泌神經(jīng)系統(tǒng)失衡;膽鹽對(duì)心臟的抑制作用;心臟輸出量的減少導(dǎo)致心臟缺血等[10]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組和對(duì)照組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肝硬化組患者的血清鈉、血清鈣、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板明顯低于對(duì)照組，血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯高于對(duì)照組，凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，提示以上臨床指標(biāo)可能與Q-Tc間期延長(zhǎng)相關(guān)。

本研究采集了臨床上肝硬化患者和對(duì)照組的常規(guī)心電圖指標(biāo)：心率、QRS間期、P-R間期、Q-T間期、SV1、RV5、R+S、收縮壓、舒張壓;其中QRS間期、P-R間期、Q-T間期、SV1、RV5、R+S、收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而肝硬化組的心率明顯高于對(duì)照組，由于心率對(duì)Q-T間期影響較大，故研究中采用Bazett方程矯正，結(jié)果顯示Q-Tc間期明顯較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究證實(shí)有關(guān)肝硬化患者Q-T間期與血壓有關(guān)，導(dǎo)致肝硬化患者Q-Tc間期明顯延長(zhǎng)，但本研究結(jié)果表明血壓與Q-T間期的延長(zhǎng)無相關(guān)性。臨床心電圖中R+S電壓的增加提示心室有肥厚的可能性，診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]為男>4.00 mV,女>3.50 mV;FOUAD Y M等[12]發(fā)現(xiàn)左室肥大導(dǎo)致舒張功能障礙，導(dǎo)致心律失常風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，肝硬化組的R+S電壓與對(duì)照組無明顯差異，未顯示心室肥厚的心電圖特征，表明R+S電壓在肝硬化患者心電圖診斷中不具有敏感性。

為進(jìn)一步探討Q-Tc間期與臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，本研究采用單因素分析，結(jié)果顯示Q-Tc間期與Child-Pugh評(píng)分(r=0.38,P<0.01)呈正相關(guān)，而與血清白蛋白(r=-0.31,P=0.006)、血紅蛋白(r=-0.29,P=0.010)呈負(fù)相關(guān);Q-Tc間期與血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清鉀、血清鈉、、血清鈣、肌酐、血小板、凝血酶原無明顯相關(guān)性(P>0.05),因此血清電解質(zhì)中的鉀、鎂和鈣的紊亂，并不能認(rèn)為是Q-Tc間期延長(zhǎng)的決定因素。Q-Tc延長(zhǎng)與血紅蛋白和血清白蛋白兩者之間有顯著相關(guān)性，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差或者貧血的肝硬化患者，可能由于心肌缺氧從而導(dǎo)致Q-Tc間期的延長(zhǎng)。

徐曉丹等[13]認(rèn)為肝硬化患者Q-T間期延長(zhǎng)機(jī)制與以下因素有關(guān)：植物神經(jīng)功能紊;肝硬化性心肌病(心肌細(xì)胞β腎上腺素能受體功能和信號(hào)傳遞障礙、肝功能不全體液因子失調(diào)、心肌細(xì)胞膜理化特性改)。本研究分析發(fā)現(xiàn),Child-Pugh評(píng)分是影響肝硬化患者心電圖Q-Tc間期的獨(dú)立相關(guān)因素(t=2.50,P=0.015),表明Child-Pugh評(píng)分為Q-Tc間期長(zhǎng)度變異性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。TSIOMPANIDIS E等[14]研究證實(shí)植物神經(jīng)紊亂的嚴(yán)重程度與Child分級(jí)呈正相關(guān);吳文杰等[15]研究乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝硬化性心肌病的影響因素，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、血紅蛋白及年齡是乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)硬化性心肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上2項(xiàng)研究也證實(shí)了Child-Pugh評(píng)分與肝硬化患者的Q-T間期與其肝硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

綜上所述，本研究顯示肝硬化患者心電圖的Q-Tc間期明顯延長(zhǎng)，Child-Pugh分級(jí)是影響肝硬化患者Q-Tc間期的獨(dú)立因素。對(duì)肝硬化患者定期進(jìn)行心電圖檢查，可及早發(fā)現(xiàn)Q-Tc間期延長(zhǎng)，并為臨床上采取干預(yù)措施提供參考。