曹會(huì)芳,張東銘,崔婷婷,張丹陽

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,河南 鄭州,450014)

研究[1]表明，左心室肥厚(LVH)在2型糖尿病(T2DM)患者中占比70%左右。當(dāng)血壓正常時(shí)，糖尿病也可以直接影響心肌，導(dǎo)致LVH的發(fā)生[2]。T2DM合并LVH患者更容易出現(xiàn)猝死、充血性心力衰竭、心律失常等不良心臟事件。因此，早期診斷和干預(yù)T2DM 合并LVH具有重要意義。研究[3]證實(shí)，T2DM合并LVH與氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙和慢性炎癥等有關(guān)。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)是近年來研究較多的新型炎癥標(biāo)記物，與T2DM微血管及外周血管病變具有明顯相關(guān)性[4-5]。NLR、PLR水平越高，患者患上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。平均血小板體積(MPV)是血小板活化的評(píng)估指標(biāo)，與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。本研究探討NLR、PLR、MPV與T2DM患者合并LVH的相關(guān)性及其可能的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為橫斷面研究。選取2019年9月—2020年12月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的 T2DM患者216例為研究對(duì)象，根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)分為LVH組103例和非LVH組113例，其中男119例，女97例，年齡(55.77±10.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合 1999年WHO 制定的 T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 患者合并高血壓、冠心病(既往或現(xiàn)在患有心絞痛、缺血性心臟病、無癥狀性冠心病、心肌梗死，接受冠狀動(dòng)脈搭橋、支架植入術(shù)、球囊置入等手術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%等);② 患者近 2 周患肺炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染等急性感染性疾病;③ 患者合并糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥;④ 患者合并急性心肌梗死、腦梗死、腦出血;⑤ 患者合并嚴(yán)重肝病、腫瘤性疾病;⑥患者合并血液系統(tǒng)疾病;⑦ 患者合并甲狀腺疾病。本研究獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)為2021144),遵循赫爾辛基宣言，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集2組患者年齡、性別、糖尿病病程、血壓、身高、體質(zhì)量等一般臨床資料。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、MPV;對(duì)患者進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查，測(cè)量心臟相關(guān)指標(biāo)，包括室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);收集患者入院后次日清晨第1次小便后24 h內(nèi)的所有尿液。

1.3 方法

計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI),BMI=體質(zhì)量/身高2。血壓測(cè)量:平靜休息10 min后測(cè)量3次，取平均值。全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)，并計(jì)算NLR和PLR。利用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室方法檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)。將24 h尿液混勻后取適量標(biāo)本送檢，測(cè)定24 h尿蛋白、尿微量白蛋白/肌酐(UACR)。根據(jù)Devereux校正公式和Eichik公式計(jì)算LVMI。采用2018ESH/ESC高血壓管理指南:LVMI>115 g/m2(男性)、LVMI>95 g/m2(女性)作為LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)。LVMI=左心室質(zhì)量(LVM)/體表面積(BSA)。LVM=0.8×1.04×[(LVDd+LVPWT+IVST)3-LVDd3]+0.6 g;BSA=0.006×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.153。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 LVH組和非LVH組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

LVH組和非LVH組年齡、性別、病程、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FPG、HbA1c、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LVH組甘油三脂(TG)、NLR、PLR、MPV及24 h尿蛋白、UACR水平均高于非LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LVH組高密度脂蛋白膽固醇((HDL-C)、LVEF水平均低于非LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

2.2 T2DM合并LVH與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)分析顯示,T2DM合并LVH與TG、NLR、PLR、MPV及24 h尿蛋白、UACR指標(biāo)水平呈正相關(guān)(rs=0.192、0.490、0.442、0.313、0.205、0.167,P<0.05),與HDL-C、LVEF指標(biāo)水平呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.214、-0.232,P<0.05),見表2。

表2 T2DM合并LVH與各指標(biāo)的 Spearman相關(guān)性分析

2.3 Logistics回歸分析T2DM患者合并LVH的危險(xiǎn)因素

以T2DM患者是否合并LVH為因變量，以單因素相關(guān)分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的TG、HDL-C、NLR、PLR、MPV、LVEF、24 h尿蛋白及UACR為自變量，行二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示,NLR、PLR、MPV、LVEF是T2DM患者合并LVH的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表3。NLR、PLR、MPV升高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,LVEF升高是獨(dú)立保護(hù)因素。

表3 T2DM患者合并LVH影響因素的 Logistic 回歸分析

2.4 NLR、PLR及MPV對(duì)T2DM患者合并LVH的預(yù)測(cè)價(jià)值

NLR、PLR及MPV分別預(yù)測(cè)T2DM合并LVH的曲線下面積(AUC)為0.783(95%CI:0.723～0.844)、0.756(95%CI:0.692～0.819)、0.681(95%CI:0.610～0.751),最佳截?cái)嘀捣謩e為1.97、97.37、11.15 fL,靈敏度分別為87.4%、84.5%、62.1%,特異度分別為 61.9%、57.5%、61.8%,見圖1。

3 討 論

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球大約有4.63億名糖尿病患者，預(yù)計(jì)至2030年，患病人數(shù)可達(dá)5.78億。T2DM約占糖尿病患病人數(shù)的90%以上[6],其危害性主要與相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，而LVH在T2DM患者中就占有很大的比重。糖尿病合并LVH患者更容易發(fā)生充血性心力衰竭、心律失常、猝死等嚴(yán)重不良事件[7]。本研究主要探索NLR、PLR、MPV與T2DM患者合并LVH的相關(guān)性及可能的預(yù)測(cè)價(jià)值，以利于疾病的早期診斷和干預(yù)，減少不良事件的發(fā)生。

慢性炎癥在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中占有重要地位[8]。LIN T H等[2]指出，炎癥可能是T2DM合并LVH的發(fā)病機(jī)制之一，心臟不僅是炎性因子的合成部位，也是作用的靶向器官，即炎癥細(xì)胞因子在心臟肥厚以及心室重構(gòu)中起重要作用。研究[9]指出，促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)等指標(biāo)與左心室收縮功能障礙及LVH有關(guān)。炎癥可能與其他危險(xiǎn)因素相互作用，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮功能障礙、增加氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致心室重塑、LVH的發(fā)生。NLR、PLR屬于近幾年新型的亞細(xì)胞炎癥指標(biāo)，具有穩(wěn)定性強(qiáng)、花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn)，已用于多項(xiàng)臨床研究。MPV是反應(yīng)血小板活化的指標(biāo)，血小板體積越大，活性就越高，越會(huì)加重炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)越重對(duì)血管影響就越大，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、甚至閉塞，加重左心室后負(fù)荷，促進(jìn)LVH的發(fā)生和發(fā)展。這3種指標(biāo)均由血常規(guī)結(jié)果獲得，十分便利，可以更好地幫助基層醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷和干預(yù)。WAN H等[10]研究表明，NLR 值升高與T2DM患者中心血管疾病和糖尿病腎病[糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)除外]的患病率增加明顯相關(guān)。還有研究[11-12]表明，高血壓、冠心病患者中NLR水平升高，其可作為患者合并LVH的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此本研究在納入病例時(shí)已將上述疾病患者排除。

本研究發(fā)現(xiàn),T2DM合并LVH患者具有較高水平的NLR、PLR、MPV，反映出T2DM合并LVH患者有更高的炎癥反應(yīng)，可能是由于機(jī)體在炎癥因素刺激下,NLR、PLR、MPV水平異常升高，進(jìn)而影響氧化應(yīng)激系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，從而誘發(fā) LVH。隨著LVH的發(fā)生和發(fā)展，內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)又進(jìn)一步加重，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的激活和聚集，激活的中性粒細(xì)胞又進(jìn)一步升高內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇，從而使淋巴細(xì)胞凋亡和減少，進(jìn)而又導(dǎo)致NLR、PLR水平升高。炎癥反應(yīng)過程中，血小板也不斷活化和聚集，導(dǎo)致MPV水平的進(jìn)一步升高，但仍需大規(guī)模的前瞻性研究來檢驗(yàn)和證實(shí)。此外,LVH患者具有較低水平的HDL-C和較高水平的TG、24 h尿蛋白以及UACR,說明相較于單純糖尿病患者而言,T2DM合并LVH患者具有較高程度的脂代謝紊亂及微血管功能障礙，這與既往研究[3]結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著NLR、PLR、MPV水平的遞增,T2DM合并LVH的發(fā)生率也隨之增高，行Logistics回歸分析并排除混雜因素的影響后發(fā)現(xiàn),NLR、PLR、MPV升高是T2DM合并LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。進(jìn)一步繪制 ROC曲線發(fā)現(xiàn),NLR、PLR及MPV預(yù)測(cè)T2DM合并LVH的AUC分別為0.783(95%CI:0.723～0.844)、0.756(95%CI:0.692～0.819)、0.681(95%CI:0.610～0.751),最佳截?cái)嘀捣謩e為1.97、97.37、11.15 fL,靈敏度分別為 87.4%、84.5%、62.1%,特異度分別為 61.9%、57.5%、61.8%。NLR預(yù)測(cè)T2DM合并LVH的靈敏度及特異度均高于PLR和MPV,即NLR的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。本研究為小樣本研究，未來還需大樣本及前瞻性研究，以期為臨床提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。