崔玉環(huán),張婧文,徐雅麗,馮英慧,杜 丹, 顏 娟,連晶晶,劉占礦,董利平

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,1.老年病科,2.藥學(xué)部,3.檢驗(yàn)科,河北 張家口,075000)

老年急性腦梗死患者常伴有營養(yǎng)不良，其患病率為6.1%～62.0%[1],是導(dǎo)致梗死復(fù)發(fā)、引發(fā)各類感染以及加重患者病情的獨(dú)立危險因素[2],并與腦梗死患者不良臨床預(yù)后密切相關(guān)[3]。但目前臨床尚無公認(rèn)的營養(yǎng)不良定義和營養(yǎng)狀況評估金標(biāo)準(zhǔn)[4]。微型營養(yǎng)評估表(MNA)是目前臨床推薦的且使用最廣泛的腸內(nèi)營養(yǎng)評估方法，可用于識別營養(yǎng)不良，具有良好的預(yù)測有效性和可靠性[5],但其為主觀評估方法，并不適用于某些腦梗死患者。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)是一種根據(jù)血清白蛋白(ALB)水平和外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)計(jì)算得出的營養(yǎng)和免疫指標(biāo)，已被成功應(yīng)用于惡性腫瘤或心力衰竭等患者中[6-8],但關(guān)于PNI對腦梗死患者營養(yǎng)狀況評估效果的研究尚較少見。本研究應(yīng)用PNI和MNA評估老年急性腦梗死患者營養(yǎng)狀況，并分析PNI與MNA在人體測量學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)、功能狀態(tài)指標(biāo)評估方面的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2018年1月—2020年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年科收治的120例老年急性腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和(或)MRI檢查證實(shí)為前循環(huán)區(qū)域梗死者，依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)制定的肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時偏癱肢體肌力為3/5或更低者;② 發(fā)病至入院時間≤3 d者;③ 年齡≥60歲者;④ 簽署知情同意書，能配合評估及檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、出血性卒中和涉及椎基底循環(huán)的卒中患者;② 入院前4周內(nèi)有感染癥狀者;③ 主動要求退出而未按規(guī)定完成治療計(jì)劃者;④ 3個月內(nèi)死亡者。

1.2 方法

1.2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料收集:通過面對面采訪和整理醫(yī)學(xué)記錄獲得研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。

1.2.2 人體測量學(xué)指標(biāo)檢測:患者均于入院24 h內(nèi)晨起小便之后，穿著輕便衣物，不穿鞋，采用 TCS-200-RT型電子身高體質(zhì)量稱(上海力衡儀器儀表有限公司)測量身高、體質(zhì)量，記錄時精確到0.1 cm、0.5 kg。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量/身高2,單位為kg/m2。中上臂圍(MUAC)使用軟卷尺(得力集團(tuán)有限公司)經(jīng)肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)繞臂1周測量。患者取坐位，腿放松下垂，于小腿最粗壯處繞1周測量小腿圍(CC),精確到0.1 cm。

1.2.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估:由2名專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師于患者入院時進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，采用NIHSS評分評估患者卒中嚴(yán)重程度，該量表包括視野、凝視、意識水平、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、感覺、共濟(jì)失調(diào)、面癱、構(gòu)音障礙、語言及忽視癥共11個條目，分值0～42分，評分越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，分為輕度(0～4分)、中度(5～15分)、中重度(16～20分)、重度(21～42分)。

1.2.4 血液及生化指標(biāo)檢測:患者空腹8 h以上，于入院次日清晨采集肘正中靜脈血，采用日本西斯美康公司的全自動血細(xì)胞分析儀(XN-3000)、日本日立公司的全自動生化分析儀(7600-110)、上海奧普生物醫(yī)藥有限公司的全血C反應(yīng)蛋白(CRP)分析儀(Otoman-1000)及其配套試劑檢測TLC、血紅蛋白(Hb)、血清ALB、血清總蛋白(TP)、CRP水平。

1.2.5 預(yù)后評估:通過門診就診方式或電話訪談方式進(jìn)行隨訪，應(yīng)用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者急性腦梗死3個月時的近期預(yù)后。根據(jù)mRS評分的不同，將患者分為預(yù)后良好者(mRS評分≤2分)和預(yù)后不良者(mRS評分>2分)。

1.2.6 營養(yǎng)評估及分組:所有患者于入院24 h內(nèi)采用 MNA及PNI進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估。MNA評分≥24分，營養(yǎng)正常;MNA評分17～<24分，有營養(yǎng)不良風(fēng)險;MNA評分<17分，營養(yǎng)不良[10]。根據(jù)MNA評分的不同，將患者分為MNA營養(yǎng)不良組(MNA評分<24分)和MNA營養(yǎng)正常組(MNA評分≥24分)。計(jì)算PNI,PNI=血清ALB(g/L)+5×外周血TLC(×109/L)[11-12]。以患者急性腦梗死3個月時的預(yù)后作為終點(diǎn)繪制PNI指數(shù)的受試者工作特征(ROC)曲線，確定PNI最佳截?cái)嘀?。根?jù)最佳截?cái)嘀?，將患者分為PNI營養(yǎng)不良組和PNI營養(yǎng)正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

120例患者中，男67例，女53例;年齡60～91歲，平均(72.8±8.3)歲;身高(1.7±0.1)m,體質(zhì)量(68.1±13.4)kg,BMI為(24.7±4.4)kg/m2;MUAC為(28.9±3.0)cm,CC為(32.0±3.8)cm;體質(zhì)量減輕(4.5±3.4)kg;NIHSS評估結(jié)果為輕度2例、中度82例、中重度28例、重度8例;TLC為(2.5±0.5)×109/L,Hb為(129.6±18.7)g/L,ALB為(39.6±7.4)g/L,TP為(65.0±7.8)g/L,CRP為(3.0±1.4)mg/L。

2.2 PNI的最佳截?cái)嘀?/h3>

以患者急性腦梗死3個月時的預(yù)后作為終點(diǎn)繪制PNI的ROC曲線，曲線下面積為0.779(95%CI為0.691～0.866,P<0.001)。當(dāng)PNI值為50.375時,Youden指數(shù)最大(0.445),敏感度為70.9%,特異度為73.5%。見圖1。根據(jù)最佳截?cái)嘀担瑢NI<50.375者納入PNI營養(yǎng)不良組,PNI≥50.375者納入PNI營養(yǎng)正常組。

2.3 PNI與MNA的營養(yǎng)評估結(jié)果比較

120例老年急性腦梗死患者的MNA評估結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良者57例(47.5%),營養(yǎng)正常者63例(52.5%);PNI評估結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良者50例(41.7%),營養(yǎng)正常者70例(58.3%)。

2.4 營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組的人體測量學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)、功能狀態(tài)指標(biāo)比較

與MNA營養(yǎng)正常組患者相比,MNA營養(yǎng)不良組患者年齡較大，體質(zhì)量較輕,MUAC、CC、BMI及TLC、ALB、TP水平較低，體質(zhì)量減輕較多，入院時NIHSS評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組性別、Hb和CRP情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MNA分組患者基線特征比較

與PNI營養(yǎng)正常組患者相比,PNI營養(yǎng)不良組患者年齡較大，體質(zhì)量較輕,MUAC、CC、BMI及TLC、ALB、TP、Hb水平較低，體質(zhì)量減輕較多，入院時NIHSS評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組性別、CRP情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組患者的Hb水平差異可能與PNI計(jì)算方式偏向于生化來源有關(guān)。

表2 PNI分組患者基線特征比較

2.5 PNI分組與MNA分組的人體測量學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)、功能狀態(tài)指標(biāo)比較

MNA營養(yǎng)正常組與PNI營養(yǎng)正常組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、MUAC、CC、體質(zhì)量減輕、BMI、入院時NIHSS評分和TLC、Hb、TP、CRP、ALB水平方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。MNA營養(yǎng)不良組與PNI營養(yǎng)不良組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、MUAC、CC、體質(zhì)量減輕、BMI、入院時NIHSS評分和TLC、Hb、TP、CRP水平方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。由此說明,PNI分組與MNA分組患者的基線特征一致性良好。

表3 MNA營養(yǎng)正常組與PNI營養(yǎng)正常組患者基線特征比較

MNA營養(yǎng)不良組與PNI營養(yǎng)不良組患者ALB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。分析原因,PNI是根據(jù)血清ALB水平和外周血TLC計(jì)算所得，故ALB對PNI影響較大。

表4 MNA營養(yǎng)不良組與PNI營養(yǎng)不良組患者基線特征比較

2.6 PNI與MNA的一致性檢驗(yàn)

PNI與MNA方法的符合率為82.5%,一致性檢驗(yàn)顯示κ=0.647,說明兩者具有高度一致性，見表5。

表5 PNI與MNA的一致性檢驗(yàn)

3 討 論

營養(yǎng)不良與腦梗死患者的不良臨床預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)不良可阻礙神經(jīng)可塑性相關(guān)蛋白表達(dá)，抑制缺血半暗帶蛋白質(zhì)合成和葡萄糖利用，誘導(dǎo)全身急性期反應(yīng)，加劇腦缺血引起的神經(jīng)炎癥，影響血腦屏障通透性，導(dǎo)致腦氧化應(yīng)激，進(jìn)而加重神經(jīng)功能損傷，并抑制免疫功能，引發(fā)感染，使得患者住院時間延長和病死率升高[14-15]。因此，初步的營養(yǎng)評估對預(yù)測卒中預(yù)后至關(guān)重要，但由于臨床缺乏公認(rèn)的營養(yǎng)不良定義和營養(yǎng)評估金標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死患者的營養(yǎng)評估工作具有一定挑戰(zhàn)性。

營養(yǎng)狀況評估常用的方法包括主觀評估方法和客觀評估方法。主觀評估方法包括MNA、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)和主觀全局評估法(SGA)等，但因其要求患者具有相對正常的認(rèn)知功能以配合填寫調(diào)查表，且具有一定程度的主觀性，還需由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療保健人員進(jìn)行評估，因此并不適用于所有缺血性腦梗死患者的篩查。雖然MNA是目前使用最廣泛的腸內(nèi)營養(yǎng)評估方法，但其為主觀評估方法，某些腦梗死患者并不適用?？陀^評估方法包括血液學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)和人體測量學(xué)指標(biāo)評估(如總膽固醇、血清ALB、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和CRP等指標(biāo))，但易受醫(yī)學(xué)狀況如惡性腫瘤、肝病、感染、壓力和其他嚴(yán)重疾病的影響。

PNI是一種客觀而簡單的評估工具，易于獲得，且無創(chuàng)。另一方面，與其他評估工具相比,PNI對營養(yǎng)不良具有很高的敏感性[16]。但應(yīng)用PNI診斷老年急性腦梗死患者營養(yǎng)不良的分界值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)急性腦梗死后3個月時不良預(yù)后的ROC曲線確定PNI分界值為50.375,而相關(guān)研究[17]將49.33作為分界值，這種差異可能與不同地區(qū)急性腦梗死患者的整體營養(yǎng)狀況差異有關(guān)。

本研究中,MNA評估為營養(yǎng)不良者57例(47.5%),PNI 評估為營養(yǎng)不良者50例(41.7%),與既往研究[18]結(jié)論一致。PNI與MNA評估的營養(yǎng)不良組或營養(yǎng)正常組在人體測量指標(biāo)、生化指標(biāo)、功能狀態(tài)等指標(biāo)方面具有良好的一致性。進(jìn)一步行一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),PNI與MNA具有較高符合率(82.5%)和高度一致性(κ=0.647)。由此表明,PNI和MNA方法在營養(yǎng)狀況評估方面具有良好的一致性。既往研究[19-20]證實(shí),MNA與多種生化參數(shù)密切相關(guān)，林紅等[21]發(fā)現(xiàn)MNA評分與ALB水平密切相關(guān)。同樣,PNI亦與ALB、TP密切相關(guān)。此外,PNI、MNA評分與人體測量學(xué)參數(shù)如體質(zhì)量、BMI、小腿和手臂圍度及體質(zhì)量減輕密切相關(guān)[22-23]。其中，體質(zhì)量減輕(>5%)是影響營養(yǎng)狀況的最重要因素之一，且與PNI、MNA評分均呈負(fù)相關(guān)，即體質(zhì)量減輕越多,PNI、MNA評分越低[24]。

綜上所述,PNI與MNA有很好的一致性，其中PNI評估更為客觀，而MNA評估更加主觀，兩者均可用于評估老年急性腦梗死患者的營養(yǎng)狀況，且與人體測量指標(biāo)、生化指標(biāo)、功能狀態(tài)等指標(biāo)有密切相關(guān)性。但當(dāng)患者無能力完成MNA評估時，PNI可能是更合適的營養(yǎng)評估工具，尤其是在急診環(huán)境中，可使患者在更有效的營養(yǎng)干預(yù)中受益。本研究存在一定局限性，如樣本量偏小，營養(yǎng)不良的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，還需在今后的進(jìn)一步研究中對結(jié)論加以證實(shí)。