貢 瞻,陳衛(wèi)東,潘 璠,高新躍,錢忠心,王誼生

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 麻醉科,上海,200125;2.上海市第六人民醫(yī)院 麻醉科,上海,200233;3.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 神經外科,上海,200125)

腦癱(CP)是發(fā)育期大腦的非進行性損傷所導致的一種運動功能障礙[1]。為了改善腦癱患兒運動功能障礙，恢復自主協調運動，其通常需要接受多次下肢肌力肌張力調整手術，因而需要反復接受全身麻醉(簡稱全麻)。七氟醚吸入麻醉有利于改善調整手術中的肌張力。有關腦電麻醉深度監(jiān)測參數與腦癱患兒吸入麻醉藥的相關性研究已有報道[2-4],通常采用吸入麻醉藥的呼氣末濃度維持幾個固定值并在固定值穩(wěn)定3～15 min后監(jiān)測腦電參數，但尚未見實時、連續(xù)、全程監(jiān)測的相關報道。此外，腦狀態(tài)指數(CSI)作為腦電監(jiān)測麻醉深度的技術之一，逐漸應用于臨床。本研究探討腦癱患兒下肢調整手術全麻期間呼氣末七氟醚濃度(CETSev)逐步增加(上升期)以及逐步減少(下降期)過程中,CSI 與CETSev的相關性，同時觀察CSI與七氟醚最低肺泡有效濃度(MAC-Sev)的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018年1月—2020年1月本院收治的腦癱痙攣型運動障礙擬行下肢調整手術患兒80例，性別不限，年齡4～9歲，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，無癲癇發(fā)作或智力障礙。本研究納入的80例患兒，男53例，女27例;年齡(6.7±2.2)歲，身高(110.6±14.6)cm,體質量(20.4±7.3)kg。本研究已獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

患兒術前均未用藥，入室后連接監(jiān)護儀(Drager Infinity Delta XL,德國)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),監(jiān)測患兒CSI (NW-9002S,中國)和CETSev和MAC-Sev (Drager Primus,德國)。

麻醉誘導通過靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,根據患兒體質量置入合適的喉罩并行機械通氣，采用容量控制通氣模式，呼吸參數設置為潮氣量(Vt)6～8 mL/kg[5-6],呼吸頻率(RR)15～25次/min,維持術中呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。確定喉罩無漏氣后，開始使用七氟醚(恒瑞醫(yī)藥，凱特力)。將七氟醚揮發(fā)罐調至8 %,流量為2 L/min。當CETSev達到1.8%,同時靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min),開始手術[7]。術中麻醉維持，當CETSev達到2.8%并維持10 min后，調節(jié)七氟醚揮發(fā)罐輸出濃度以維持CSI 40的麻醉深度，繼續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min),必要時追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。手術結束時，關閉七氟醚揮發(fā)罐，停止靜脈泵注瑞芬太尼，追加舒芬太尼0.1 μg/kg。待患兒自主呼吸恢復良好，出現嗆咳、吞咽反射即在嚴密監(jiān)測下拔除喉罩。

1.3 觀察指標

各項監(jiān)測參數采集分為2個階段:CETSev的上升期和下降期。上升期的觀察時點為:誘導前(T0)、喉罩置入后(T1)、CETSev 0.8% (T2)、CETSev 1.2% (T3)、CETSev 1.6% (T4)、CETSev 2.0% (T5)、CETSev 2.4% (T6)、CETSev 2.8% (T7)。下降期的觀察時點為:關閉揮發(fā)罐時(T8)、CETSev 1.4% (T9)、CETSev 1.2% (T10)、CETSev 1.0% (T11)、CETSev 0.8% (T12)、CETSev 0.6% (T13)、CETSev 0.4% (T14)、喉罩拔除前(T15)、喉罩拔除后(T16)。觀察及記錄指標為:CETSev、CSI、MAC-Sev以及HR、SBP、DBP。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 CETSev上升期不同時點的監(jiān)測變量

80例患兒手術時間(45.1±17.3)min,復蘇時間(22.1±4.8)min。在CETSev上升期，與T0時相比,T2～T7的CSI降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.01),見表1。CSI與CETSev的Pearson相關系數r上升期=-0.890(P<0.001),見圖1。CSI與MAC-Sev的Pearson相關系數r上升期=-0.889(P<0.001),見圖2。

表1 80例患兒CETSev上升期不同時點的監(jiān)測變量

2.2 CETSev下降期不同時點的監(jiān)測

在CETSev下降期，與T8相比,T9～T16的CSI增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。CSI與CETSev的Pearson相關系數r下降期=-0.828(P<0.001),見圖3。CSI與MAC-Sev的Pearson相關系數r下降期=-0.805(P<0.001),見圖4。

表2 80例患兒CETSev下降期不同時點的監(jiān)測

2.3 CETSev在0.8%、1.2%和2.0%時各時期CSI值

CETSev在0.8%、1.2%和2.0%時，上升期的CSI值分別為(65.7±6.4)、(58.0±6.7)和(45.7±5.2);而下降期的CSI分別為(52.2±9.0)、(44.5±5.8)和(42.1±2.4)。

3 討 論

CSI是與腦電雙頻指數(BIS)類似的采用單導聯腦電圖(EEG)的麻醉深度監(jiān)測指數。盡管兩者對于原始EEG的處理算法不同，但是2種指數都以0(等電位EEG)～100(完全清醒)的無量綱數字表示。全麻期間,BIS和CSI都推薦在40～60之間作為合適的麻醉深度。CSI是將EEG信號通過EEG的時域分析(爆發(fā)抑制比率)和頻域分析(α比率、β比率和α-β比率)而派生出來的4個CETSev:呼氣末七氟醚濃度;CSI:腦狀態(tài)指數;MAC-Sev:七氟醚最低肺泡有效濃度;HR:心率;SBP:收縮壓;DBP:舒張壓。與T8比較,*P<0.05,**P<0.01。

子參數而獲得[8]。CSI因其與BIS反映麻醉催眠深度的一致性[9],以及反應速度較快，能作為單板機使用的便利性[10],已成為常被選用的麻醉深度腦電監(jiān)測指標。本研究在麻醉誘導置入喉罩后才開始吸入七氟醚，并且實時同步監(jiān)測CSI值的變化。由此可以避免麻醉誘導和置入喉罩等操作而影響腦電信號的采集質量，也有利于觀察CSI值隨著CETSev和MAC-Sev改變的及時反應。

隨著七氟醚濃度的增加或降低，所對應的CSI值變化并不一致，本研究將麻醉過程分為CETSev上升期和下降期。本研究顯示，在CETSev上升期,CSI與CETSev的相關系數r上升期=-0.890(P<0.001);CETSev下降期CSI與CETSev的相關系數為r下降期=-0.828 (P<0.001)。盡管下降期的相關系數略低于上升期的相關系數，但仍然表現出CSI與CETSev的顯著負相關性。兩者都能反映出七氟醚的麻醉催眠深度。此外,CSI與MAC-Sev的相關系數在七氟醚上升期和下降期分別為:r上升期=-0.889 (P<0.001)和r下降期=-0.805 (P<0.001)。盡管兩者也有顯著相關性，但由于MAC值的變化觀察范圍比較狹窄，不便于臨床應用和記憶。本研究還顯示，在相同的CETSev時，上升期與下降期所對應的CSI值是不同的。對于同樣的CETSev,CETSev上升期CSI值較高，在CETSev下降期CSI值較低。在麻醉維持期間，即處于穩(wěn)態(tài)階段的T8時,CSI (42.1±2.4)或CETSev (2.0±0.1)可以作為麻醉維持的目標值，即達到了適宜麻醉深度。在麻醉恢復至T15時,CSI (87.8±2.6)或CETSev (0.2±0.1)可以作為患兒蘇醒恢復的目標值，此時即可平穩(wěn)拔出喉罩。

本研究的腦癱患兒均無嚴重的腦意識功能障礙，所以圍術期并未表現出明顯的吸入麻醉敏感或麻醉恢復延遲的現象。遺憾的是本研究未能有同類下肢手術的健康患兒進行比較。相關研究[11-14]提示，與健康患兒相比，腦癱患兒在同等的吸入麻醉藥濃度時，腦電BIS值較低，由此可能導致麻醉藥使用過多、麻醉過深及麻醉復蘇延遲的現象。所以通過腦電直接監(jiān)測指導吸入麻醉藥，可以減少或避免此類不良現象的發(fā)生。

綜上所述，在腦癱患兒手術吸入全麻過程中可以通過CSI指導七氟醚精準用藥，提高腦癱患兒七氟醚麻醉的可控性和安全性。