劉張冰,江 杉,鄒俊濤,秦再福

鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的80%～85%[1]，采用非手術(shù)治療不愈合率高達15%[2],采用手術(shù)治療能明顯降低骨不愈合率、畸形愈合率和肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率[3-6]。但隨著手術(shù)治療的增多，內(nèi)固定失敗例數(shù)也在增多[7]。臨床研究[8]認為，鎖骨骨折內(nèi)固定失敗主要是由手術(shù)操作失誤、內(nèi)固定應(yīng)用不當?shù)柔t(yī)源性因素導(dǎo)致。2019年1月～2020年3月，我科采取三點定位法結(jié)合自制鎖骨復(fù)位鉗(專利號：ZL2018 2 1368833.3)微創(chuàng)治療20例鎖骨中段粉碎性骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 確診為單側(cè)初次成人閉合鎖骨中段粉碎性骨折；② 鎖骨中段骨折AO分型為B型或C型。排除標準：① 合并患側(cè)肩胛骨喙突或肩胛岡骨折；② 雙側(cè)鎖骨及喙突先天發(fā)育畸形或陳舊骨折畸形愈合；③ 患側(cè)肩關(guān)節(jié)遺留功能障礙；④ 鎖骨下血管神經(jīng)損傷。本組20例，男13例，女7例，年齡19～63歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例。均為鎖骨中段新鮮閉合骨折，無骨缺損者。按鎖骨中1/3骨折AO分型:B1型(螺旋楔形)3例，B2型(屈曲應(yīng)力楔形)3例，B3型(粉碎楔形)4例，C1型(螺旋復(fù)雜形)10例。致傷原因：摔傷13例，交通事故傷5例，重物砸傷1例，打架傷1例。傷后至手術(shù)時間3～6 d。自制鎖骨復(fù)位鉗結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 自制鎖骨復(fù)位鉗結(jié)構(gòu) A.第一鉗體;B.第二鉗體;C.螺桿;D.調(diào)節(jié)螺母;E.鉗臂;F.鉗頭;G.通孔;H.安裝槽

1.2 手術(shù)方法頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，雙肩背部墊高便于皮膚切口標識及術(shù)中操作。先從肩背部內(nèi)下向外上觸摸肩胛岡上緣至肩峰部轉(zhuǎn)折凹陷處,即肩胛骨肩峰端后緣與鎖骨肩峰端后緣所形成的角形區(qū)域頂點，標記此點為鎖骨肩峰端后緣，測量健側(cè)喙突尖至鎖骨后凸部最高點距離以確定傷側(cè)鎖骨后凸最高點，鎖骨內(nèi)段后緣較易觸及，連接后緣三點所形成的弧線即為手術(shù)入路(見圖2)。將患者頭頸部偏向健側(cè)，以骨折端為中心沿體表定位標識線于鎖骨后上緣切開皮膚、皮下及筋膜，據(jù)骨折情況酌情向兩端延伸，于鎖骨中軸線切開頸闊肌，牽開顯露，清理骨折端血凝塊及嵌插軟組織，避免剝離骨膜和帶軟組織蒂的碎骨片。對于較大碎骨片用1號可吸收線通過Nice滑結(jié)技術(shù)連同帶蒂軟組織復(fù)位并穩(wěn)定固定于主骨折端上，將粉碎性骨折變?yōu)楹唵喂钦?，預(yù)估鋼板長度，保證骨折線兩端至少可固定3枚螺釘。于預(yù)置鋼板兩端用? 2 mm克氏針平行鉆孔貫通至對側(cè)骨皮質(zhì)，拔出克氏針后將復(fù)位鉗兩端鉗頭順骨道分別插入，調(diào)節(jié)螺母進行復(fù)位。先撐開糾正短縮及重疊畸形，再逐漸收攏，同時助手用手輔助復(fù)位，骨折端對合滿意后旋緊螺母維持復(fù)位，對于B1、B2型骨折可進一步擰緊螺母實現(xiàn)骨折斷端間加壓的絕對穩(wěn)定技術(shù)；對于B3、C1型骨折則通過復(fù)位鉗支撐以恢復(fù)鎖骨長度的橋接固定，于鎖骨上表面安放解剖型鎖定鋼板，逐一排釘固定；對于無法通過縫線穩(wěn)定固定于主骨折端的較小碎骨片，可先通過鎖骨復(fù)位鉗按上述操作步驟完成主骨折端的復(fù)位，再用縫線將碎骨片固定于骨干，最后根據(jù)骨折類型選擇加壓或橋接方式鋼板固定。以左鎖骨中段骨折AO分型 B2型(碎骨片較小)為例的復(fù)位過程見圖3。

圖2 體表切口標識示意

圖3 左鎖骨中段骨折AO分型 B2型(碎骨片較小)復(fù)位過程 A.將復(fù)位鉗兩端鉗頭撐開水平放置于預(yù)留主骨折端兩側(cè)鎖骨上表面中央;B.于鉗頭旁分別平行鉗頭方向?qū)? 2 mm克氏針垂直鉆骨道貫穿對側(cè)骨皮質(zhì)；C.取出克氏針后將鉗頭分別插入骨道;D.放松螺母進一步撐開復(fù)位鉗以糾正短縮及重疊畸形；E.助手徒手輔助下收攏復(fù)位鉗使主骨折端對合接觸，用縫線連同軟組織蒂一并縫合碎骨片，通過Nice滑結(jié)技術(shù)收緊固定，同時進一步擰緊螺母完成骨折端加壓后置鋼板排釘固定 圖4 患者，男，19歲，左鎖骨中段粉碎性骨折,AO分型 C1型,采用三點定位法結(jié)合自制鎖骨復(fù)位鉗微創(chuàng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段粉碎性骨折，主骨折端重疊短縮移位，周圍見碎骨片;B.術(shù)中骨折遠端前方(止血鉗處)、下方(白色箭頭處)見移位碎骨片；C.用1號可吸收線通過Nice滑結(jié)技術(shù)將碎骨片捆綁于主骨折端上，鎖骨復(fù)位鉗復(fù)位，置鋼板固定；D.術(shù)后X線片，顯示骨折端對位對線良好，骨折線清晰

1.3 術(shù)后處理24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，48～72 h內(nèi)術(shù)區(qū)冷敷，術(shù)后2周拆線。三角巾懸吊患肢固定4～6周后可逐漸增加肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合前避免患肩過早負重。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，切口均一期愈合，1例因肥胖致切口脂肪液化延遲愈合。骨折均愈合，時間4～6個月。術(shù)后無骨畸形愈合、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時采用Constant評分標準評價患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)13例，良6例，可1例，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率19/20。

典型病例見圖4。

3 討論

3.1 三點定位法手術(shù)入路鎖骨為一S形不規(guī)則細長管狀骨，內(nèi)側(cè)段前凸，呈棱柱狀，外側(cè)段后凸，為扁平狀。鎖骨全長位于皮下，位置表淺，正常情況下可觸及，但發(fā)生骨折時可致局部軟組織淤血、腫脹。鎖骨外段呈扁平狀且不易觸及，若患者體型肥胖則觸及更困難，故臨床上鎖骨外段切口常偏離鎖骨軸線。規(guī)范手術(shù)入路可準確顯露術(shù)野、減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，否則就需以額外延長切口、過度剝離軟組織或暴力牽拉為代價顯露，這可能導(dǎo)致局部血供損傷加重致骨不愈合的發(fā)生，同時也不利于切口美觀。骨科手術(shù)入路可借助體表骨性標志而準確建立，因為骨突出部位受局部淤血腫脹、體型肥胖、體位以及骨折端移位等因素影響較小。成人骨骼解剖標本與鎖骨三維重建病例測量證實：肩胛岡上緣走行于肩峰部角形凹陷處。將肩胛骨肩峰端后緣與鎖骨肩峰端后緣所形成的角形區(qū)域頂點標記為鎖骨肩峰端后緣，再測量健側(cè)喙突尖至鎖骨后凸部最高點距離以確定傷側(cè)鎖骨后凸最高點，鎖骨內(nèi)段后緣較易觸及可直接遠離折端定位，據(jù)此三點連成一突向后側(cè)的弧線即為手術(shù)入路。研究[9]顯示，鎖骨骨折選用后上緣切口可減少瘢痕組織形成，降低對肩關(guān)節(jié)功能活動的影響。

3.2 鎖骨復(fù)位鉗的臨床應(yīng)用鎖骨骨折后因遠、近端肌肉的牽拉，骨折端多相互重疊或成角移位，常規(guī)需行骨折端鉗夾復(fù)位。粉碎性鎖骨骨折因鎖骨弧度力線不好控制，復(fù)位后骨塊把持力差、不穩(wěn)定，故復(fù)位固定操作更為困難，常需多方位鉗夾，同時采用克氏針、鋼絲等器械進行臨時固定，對于骨折端分離者還需助手推壓肩峰復(fù)位。鋼板放置過程中常需調(diào)整臨時固定器械導(dǎo)致復(fù)位丟失，而且反復(fù)復(fù)位對局部血供干擾較大，將延長手術(shù)時間、增加出血量、加重創(chuàng)傷，不利于骨折愈合，對助手的配合要求也高。張仲云[10]報道，鎖骨粉碎性骨折復(fù)位時用固定鉗固定若力度小則易松動，力度大則易沿骨折發(fā)生滑移而使復(fù)位失敗，復(fù)位常出現(xiàn)顧此失彼的狀況而不斷反復(fù)，造成手術(shù)時間大量延長。另外，多把復(fù)位鉗臨時固定勢必妨礙鋼板依據(jù)鎖骨外形塑形，放置鋼板時需松開固定鉗，會造成骨折再次錯位，加大了手術(shù)難度。再者，部分術(shù)者術(shù)中力求解剖復(fù)位會對骨折骨膜剝離太多，甚至將部分小骨塊游離，勢必造成骨折塊缺血壞死，易致骨延遲愈合或骨不連。針對鎖骨粉碎性骨折復(fù)位費力的問題，筆者在臨床實踐中反復(fù)探索并發(fā)明了一種專用鎖骨復(fù)位鉗行斷端橋接或加壓。此裝置類似于臨時的外固定支架，復(fù)位鉗頭遠離骨折端而行間接復(fù)位，可保護骨折局部軟組織的附著，不干擾斷端血供，避免對骨折端的反復(fù)鉗夾、剝離使原已損傷的組織血運遭到進一步的破壞，既遵循鎖定鋼板橋接固定要求的間接復(fù)位原則，又符合骨折生物學(xué)固定理念，同時也減少了術(shù)中對助手的依賴，節(jié)約人力資源。

綜上所述，三點定位法結(jié)合自制鎖骨復(fù)位鉗微創(chuàng)治療鎖骨中段粉碎性骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，療效滿意。