朱少兵，葉 鋒，鄭曉東，萬(wàn) 蕾，許 勇，陳宏澤，李英周，陳建良

髕骨骨折是臨床上比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)周?chē)钦郏中g(shù)原則是早期重建伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定并使患者能盡快進(jìn)行功能訓(xùn)練，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。髕骨下極骨折是髕骨骨折中一種特殊類(lèi)型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為粉碎性骨折，骨折塊相對(duì)較小，且下極應(yīng)力比較集中，手術(shù)是其主要治療方式，手術(shù)方式的選擇將直接影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)劣。治療單純髕骨骨折臨床上常用的手術(shù)方法有張力帶固定、髕骨爪固定、籃網(wǎng)鋼板固定、空心釘鋼纜固定及髕骨下極切除等，這些方法同樣適用于髕骨下極骨折，但牢靠度欠佳，其原因是髕骨下極骨折時(shí)骨折塊較小，常用內(nèi)固定方法把持力差，生物力學(xué)欠穩(wěn)定，患者不能早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳。2016年5月～2019年12月，我科采用間斷垂直鋼絲結(jié)合 Krackow縫合法治療21例髕骨下極骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21 例，男12 例，女9 例，年齡 22～56歲。左膝 8 例，右膝 13 例。致傷原因：摔傷 17 例，撞傷4 例。均為閉合損傷，術(shù)前常規(guī)行B超檢查排除血栓形成。合并上肢損傷2例。合并癥：高血壓病2例，糖尿病3例。傷后至手術(shù)時(shí)間 3～7 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥位，取膝關(guān)節(jié)前方做長(zhǎng)約8 cm的直切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，處理支持帶，清除斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，生理鹽水沖洗。先用克氏針經(jīng)由髕骨近端骨折塊靠近后關(guān)節(jié)面向髕骨近端鉆通道，而后穿入2～3根18#不銹鋼絲，經(jīng)硬膜外導(dǎo)針牽引從髕骨下極下方髕韌帶上方穿出，然后用巾鉗夾持復(fù)位，拉緊鋼絲，再將18#不銹鋼絲束沿髕骨邊緣做環(huán)扎，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折端及內(nèi)固定位置良好后，采用Krackow縫合法用跟腱線將髕韌帶重建加固，縫合后的縫線兩端從髕骨近端骨折塊的2個(gè)鉆孔中穿出后束緊于髕骨上緣，使用抗菌薇喬線減張修復(fù)撕裂的韌帶。若骨折塊粉碎較嚴(yán)重，可用1根18#不銹鋼絲束行髕骨環(huán)扎?？p合支持帶，逐層縫合筋膜、皮下組織、皮膚，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理為預(yù)防血管栓塞，給予利伐沙班片10 mg每天1次直至14 d，同時(shí)口服我院自制的肢傷Ⅰ號(hào)方活血化瘀、消腫止痛。術(shù)后抬高下肢，鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)及足趾功能活動(dòng)，冰敷患膝，膝關(guān)節(jié)伸直位鉸鏈支具保護(hù)。術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮，定期攝X線片復(fù)查。術(shù)后第4周拆除支具，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，爭(zhēng)取術(shù)后6周時(shí)膝關(guān)節(jié)可屈曲至90°并開(kāi)始完全負(fù)重，第7～10周膝關(guān)節(jié)屈曲逐漸增加至120°。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～20個(gè)月。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，無(wú)切口感染及延遲愈合發(fā)生。骨折愈合時(shí)間8～12周。無(wú)骨折不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定引起的激惹等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，攝X線片復(fù)查顯示骨折線消失，骨折端復(fù)位良好；患者膝關(guān)節(jié)均可伸直至0°位，屈曲120°～140°(129.4°±8.4°)；膝關(guān)節(jié) Bostman評(píng)分28～30(29.6±0.8)分，疼痛VAS評(píng)分0～1(0.20±0.02)分。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，46歲，因摔傷致右膝關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)受限1 d入院，診斷為髕骨下極骨折，采用間斷垂直鋼絲結(jié)合Krackow縫合法治療 A.術(shù)前X線片，顯示髕骨下極粉碎性骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示髕骨下極骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折已骨性愈合，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，女，48歲，因摔傷致左膝關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)受限12 h入院，診斷為髕骨下極骨折，采用間斷垂直鋼絲結(jié)合Krackow縫合法治療 A.術(shù)前X線片,顯示髕骨下極粉碎性骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示髕骨下極骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 髕骨下極骨折的臨床特點(diǎn)髕骨主要由松質(zhì)骨組成，表面沒(méi)有骨膜。前側(cè)骨面粗糙，完全由股四頭肌肌腱擴(kuò)張部包繞，后表面上3/4由軟骨覆蓋。7個(gè)關(guān)節(jié)面與股骨髁前表面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)從而共同完成膝關(guān)節(jié)伸屈功能。髕骨下極不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成，后方無(wú)軟骨覆蓋,它只是前方骨質(zhì)的延續(xù)，用于連接髕韌帶。髕骨由軟骨內(nèi)骨化形成，在其骨化過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)二分畸形，即先天性“二分髕骨”。因此，髕骨下極骨折需與副髕骨出現(xiàn)在下極相區(qū)別。髕骨下極位于髕韌帶及髕下脂防墊中，其結(jié)構(gòu)、功能與尺骨鷹嘴尖相似，但髕骨可獨(dú)立活動(dòng)，且活動(dòng)范圍較鷹嘴尖大，承受的應(yīng)力大。根據(jù)受傷機(jī)制來(lái)說(shuō)，髕骨骨折可由直接或間接暴力所致，當(dāng)患者摔倒膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生下跪的趨勢(shì)時(shí)，膝關(guān)節(jié)處于90°位甚至更大的屈曲位置，髕股關(guān)節(jié)接觸面積相對(duì)較大，髕骨位置相對(duì)固定，髕骨下極上緣的前方骨質(zhì)承受較大的張力，在條件反射下股四頭肌猛烈收縮而產(chǎn)生強(qiáng)大拉力將造成髕骨下極撕脫性骨折，以粉碎性骨塊居多。由于屈膝時(shí)髕骨下極有外旋現(xiàn)象，其內(nèi)側(cè)較外側(cè)張力更大，故更易粉碎，且軟組織撕裂傷更明顯,下極的血管破壞更嚴(yán)重。因此，出血量髕骨下極撕脫性骨折較髕骨體骨折大，局部血腫更明顯，關(guān)節(jié)囊積液明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.2 間斷垂直鋼絲結(jié)合Krackow縫合法的優(yōu)勢(shì)Song et al[1]的研究證實(shí), 采用間斷垂直鋼絲縫合治療髕骨下極粉碎性骨折的固定強(qiáng)度優(yōu)于張力帶鋼絲，其對(duì)25例患者進(jìn)行了平均22個(gè)月的隨訪，骨折愈合率100%，且無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。樊健 等[2]使用空心螺釘+獨(dú)立垂直鋼絲環(huán)扎治療急性髕骨下極骨折，14例獲得12～29個(gè)月隨訪。術(shù)后2周切口均甲級(jí)愈合,術(shù)后1年X線片顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好，髕骨長(zhǎng)度無(wú)明顯縮短，優(yōu)良率為100%。高翔 等[3]使用鋼絲垂直間斷縫合結(jié)合帶線錨釘固定治療髕骨下極粉碎性骨折，術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)屈曲平均活動(dòng)度分別為109.5°、123.7°、128.6°、129.1°、132.5°，膝關(guān)節(jié)Bostman平均評(píng)分分別為23.7、26.9、29.1、29.4、29.6分，無(wú)骨折延遲愈合、骨折不愈合、復(fù)位丟失或內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)固定物對(duì)周?chē)浗M織或皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好。說(shuō)明間斷垂直鋼絲縫合結(jié)合帶線錨釘固定治療髕骨下極粉碎性骨折臨床效果滿意。但在Patel et al(2000年)的生物力學(xué)研究中顯示，股四頭肌對(duì)膝關(guān)節(jié)的牽拉應(yīng)力可達(dá)316 N，單純間斷垂直鋼絲縫合只能抵抗216 N的應(yīng)力，因此可采用2～3根鋼絲間斷垂直縫合法將髕骨近端與遠(yuǎn)端較大骨折塊聚攏，再通過(guò)Krackow縫合法編織縫合髕韌帶進(jìn)一步加強(qiáng)固定小骨折塊，達(dá)到完整的骨折復(fù)位與固定效果。Krackow縫合后不但可分散股四頭肌對(duì)骨折端的應(yīng)力，增加固定強(qiáng)度，而且可防止鋼絲的切割。此種固定方式操作簡(jiǎn)單，對(duì)髕骨周?chē)浗M織影響小，合理的應(yīng)力分布有利于促進(jìn)骨折愈合。另外，Krackow縫合法應(yīng)用于肌腱，不會(huì)引起肌腱縫合處壞死，能夠使載荷力分散并抵抗縫線切割，與單純Bunnell縫合法相比，可以避免出現(xiàn)單純的“荷包樣收緊”，維持肌腱原始形態(tài)。趙宇 等[4]采用Krackow縫合髕韌帶結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨下極骨折療效確切。本研究采用間斷垂直鋼絲結(jié)合Krackow縫合法治療髕骨下極骨折，手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，無(wú)切口感染及延遲愈合發(fā)生。骨折愈合時(shí)間8～12周。無(wú)骨不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定引起的激惹等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，攝X線片復(fù)查顯示骨折線消失，骨折端復(fù)位良好；患者膝關(guān)節(jié)均可伸直至0°位，屈曲活動(dòng)度120°～140°(129.4°±8.4°)；膝關(guān)節(jié) Bostman評(píng)分28～30(29.6±0.8)分，VAS評(píng)分0～1(0.20±0.02)分。

綜上所述，采用間斷垂直鋼絲結(jié)合Krackow縫合法治療髕骨下極骨折，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，骨折復(fù)位滿意，固定可靠，患者能夠早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)較好。