王學(xué)志

脛骨骨折多屬于高空墜落、交通事故所致的創(chuàng)傷性骨折，患者骨折部位多發(fā)且呈粉碎性，更伴有骨折部位的軟組織損傷。由于脛骨中下段至踝部的軟組織薄，皮膚張力大，血運(yùn)不佳，因此一旦受傷會引發(fā)軟組織壞死及不易愈合等癥狀[1-3]。對于治療創(chuàng)傷導(dǎo)致的脛骨骨折，鋼板或髓內(nèi)釘固定都可以幫助患者復(fù)位骨折部位，且穩(wěn)定性較好。2016年8月～2018年8月，我科采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療28例脛骨骨折患者，并與28例采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組56例，根據(jù)治療方式不同將患者分為對照組和觀察組，每組28例。① 對照組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，男16例，女12例，年齡26～56(41.05±12.75)歲。致傷原因：交通事故傷15例，高空墜落傷6例，其他傷7例。骨折側(cè)別：右側(cè)16例，左側(cè)12例。骨折AO 分型：A1型2例，A2型9例，A3型7例，B1型1例，B2型1例，C1型8例。傷后至手術(shù)時間2.0～4.5(3.15±1.25) h。② 觀察組：采用經(jīng)皮鋼板置入內(nèi)固定治療，男17例，女11例，年齡25～58(43.26±11.95)歲。致傷原因：交通事故傷13例，高空墜落傷7例，其他傷8例。骨折側(cè)別：右側(cè)14例，左側(cè)14例。骨折AO分型：A1型2例，A2型8例，A3型6例，B1型1例，B2型2例，C1型9例。傷后至手術(shù)時間2.0～4.5(3.05±1.20) h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位。① 對照組：以骨折端為中心點(diǎn)做縱向切口，分離骨膜及軟組織后顯露骨折部位，依據(jù)骨折實(shí)際情況采用鋼板內(nèi)固定，骨折固定理想后放置引流管，縫合切口。② 觀察組：在內(nèi)踝前側(cè)切開4 cm左右的弧形切口，脛骨內(nèi)側(cè)切開3 cm左右縱向切口，并在兩個切口位置分離骨膜及軟組織，插入適合長度的固定鋼板，并把鋼板全部放入骨折位置。C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位骨折，并對骨折處進(jìn)行內(nèi)固定。沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同。切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后第2天拔除引流管。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者踝關(guān)節(jié)的活動情況，禁止負(fù)重活動。術(shù)后囑患者行踝關(guān)節(jié)鍛煉，主要包括旋轉(zhuǎn)、屈伸、內(nèi)翻、外翻，每天3次，每次5 min，每次鍛煉后冰敷15 min。術(shù)后3周囑患者開始扶雙拐患肢不負(fù)重行走，而后根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，切口總長度，開始部分負(fù)重時間。② 術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，記錄骨痂形成時間、骨折愈合時間。③ 末次隨訪時采用HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能，記錄膝關(guān)節(jié)活動度。④ 術(shù)后并發(fā)癥(骨不連、鋼板外露、感染)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間4～6個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、住院時間、切口總長度觀察組少(短)于對照組，開始部分負(fù)重時間觀察組早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合情況、功能恢復(fù)情況比較見表2。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示，骨折均復(fù)位良好。骨痂形成時間、骨折愈合時間觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時HSS評分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組骨折愈合情況、功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度：觀察組伸直5°～10°(6.50°±0.50°)，屈曲75°～110°(92.45°±15.53°)；對照組伸直5°～10°(8.50°±0.50°)，屈曲65°～95°(80.12°±11.34°)；兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后均未發(fā)生感染；觀察組1例發(fā)生鋼板外露；對照組3例發(fā)生骨不連，4例發(fā)生鋼板外露；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組(1/28)低于對照組(7/28)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.501，P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，27歲，右脛腓骨骨折，采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨骨折，骨折AO分型B1型；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定物在位；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨痂生長；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，男，53歲，左脛腓骨骨折，采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示左脛腓骨骨折，骨折AO分型A1型；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定物在位可靠；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨痂生長；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合

3 討論

研究[4-6]顯示，脛骨骨折采用外固定治療易發(fā)生固定松動、鋼釘處感染；采用帶鎖髓內(nèi)釘固定易發(fā)生內(nèi)外翻畸形；而傳統(tǒng)的切開復(fù)位又因?yàn)閺V泛地剝離組織，易引發(fā)骨髓炎、骨不連、鋼板外露、感染等。因此，有研究[7]指出，骨折間的復(fù)位技術(shù)更應(yīng)重視患者骨折處的軟組織損傷情況，采用彈性固定骨折處，不強(qiáng)行要求解剖復(fù)位。經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)可以不切開骨折部位，通過間接復(fù)位的方式，不剝離軟組織及骨膜，可更好地保護(hù)骨折處的軟組織。

本研究中，切口總長度觀察組短于對照組(P<0.05)，因手術(shù)切口小，術(shù)中出血量觀察組亦少于對照組(P<0.05)。開始部分負(fù)重時間、骨痂形成時間觀察組短于對照組，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折患者恢復(fù)更快，效果更好。有研究[7]報道，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率為18%，但不影響愈合時間。引發(fā)感染的原因與患者的皮膚條件、鋼板與骨質(zhì)不服帖相關(guān)，對于皮膚組織嚴(yán)重挫傷污染者，不宜采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療。本研究中，兩組術(shù)后均未發(fā)生感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)，考慮與觀察組的切口較小有關(guān)；骨折愈合時間觀察組短于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥的減少也促進(jìn)了患者的骨折愈合。末次隨訪時的HSS評分觀察組高于對照組(P<0.05)，提示經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定更能獲得良好的療效。但在采用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療時，應(yīng)注意術(shù)中骨折的旋轉(zhuǎn)、成角的發(fā)生情況，術(shù)中C臂機(jī)只能照射骨折的局部，因此難以發(fā)現(xiàn)畸形成角[8]。

綜上所述，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折能獲得良好的療效，且切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少。

圖3 患者，女，28歲，左脛腓骨骨折，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨骨折，骨折AO分型B1型；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定物在位可靠；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨痂生長；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合 圖4 患者，男，42歲，左脛腓骨骨折，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨骨折，骨折AO分型C1型；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對線良好，內(nèi)固定物在位可靠；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨痂生長；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合