張勝國，謝旖靜，邵 楠，趙小魁

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可采用髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定常采用動(dòng)力髖螺釘固定[1]，但內(nèi)固定失敗率高，手術(shù)創(chuàng)傷大，越來越多的學(xué)者主張采用髓內(nèi)固定裝置[2]。InterTan髓內(nèi)釘以及Gamma3釘?shù)刃滦退鑳?nèi)固定裝置憑借良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中已逐漸得到運(yùn)用[3]。2014年1月～2017年1月，我科采用InterTan髓內(nèi)釘和Gamma3釘治療90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種固定方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡60～80歲；② 確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③ 隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有髖部手術(shù)史、骨折史；② 合并髖部關(guān)節(jié)炎、腫瘤；③ 合并盆骨、脊椎等其他部位骨折；④ 先天性下肢骨骼發(fā)育不良或功能障礙。本研究納入90例，根據(jù)治療方式不同分為InterTan髓內(nèi)釘組(采用InterTan髓內(nèi)釘固定，42例)與Gamma3釘組(采用Gamma3釘固定，48例)。① InterTan髓內(nèi)釘組:男17例，女25例,年齡61～79(71.21±4.49)歲；骨折AO/OTA 分型:31-A1型19例，31-A2 型 17例，31-A3 型6例；合并癥:高血壓8例，糖尿病7例，骨質(zhì)疏松10例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.87±0.54)d。② Gamma3釘組:男19例，女29例,年齡61～78(71.89±4.91歲)；骨折AO/OTA 分型:31-A1型19例，31-A2 型 20例，31-A3 型9例；合并癥:高血壓7例，糖尿病9例，骨質(zhì)疏松13例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.78±0.51)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法術(shù)前進(jìn)行降糖、降壓治療。全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，先在骨科牽引床上行閉合復(fù)位，C臂機(jī)透視明確骨折復(fù)位。選擇股骨大轉(zhuǎn)子近端做長約4 cm縱行切口，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏內(nèi)、中前1/3處置入導(dǎo)針，透視下明確導(dǎo)針位置在髓腔內(nèi)。采用擴(kuò)髓器行股骨近端、遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)髓。① InterTan髓內(nèi)釘組：擴(kuò)髓完成后置入1枚規(guī)格適宜的InterTan髓內(nèi)釘主釘，透視觀察并進(jìn)行主釘深度及前傾角調(diào)整，直至觀察到主釘近端髖拉力螺釘孔的中心線通過股骨頭中心。側(cè)方組件輔助下置入頭頸導(dǎo)針，再次透視明確導(dǎo)針位于股骨頭中央位置，股骨頭中點(diǎn)與導(dǎo)針針尖相距0.5～1.0 cm,于下方釘孔處置入抗旋轉(zhuǎn)桿，防止擴(kuò)孔和拉力螺釘置入時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，最后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔置入拉力螺釘，拔出抗旋轉(zhuǎn)桿并置入加壓螺釘，觀察骨折分離移位程度并給予牽引裝置適當(dāng)放松，再次透視觀察骨折復(fù)位與加壓情況，明確骨折復(fù)位滿意后將主釘近端防滑鎖定螺釘鎖緊，并在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下安裝并鎖緊遠(yuǎn)端鎖釘。生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)切口，安裝負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，連續(xù)使用24～48 h抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者具體情況給予鎮(zhèn)痛、輸血等針對性治療。② Gamma3釘組：擴(kuò)髓完成后徒手插入Gamma3釘主釘，透視明確主釘深度，即拉力螺釘孔延長線處在股骨頸中央或中央略偏下位置。裝配拉力螺釘套筒并使套筒與股骨外側(cè)皮質(zhì)接觸，插入克氏針套筒并插入克氏針，置入長度適宜的拉力螺釘，隨后置入遠(yuǎn)端鎖釘。C臂機(jī)透視明確骨折復(fù)位滿意后置入近端防旋螺釘，鎖緊尾帽。其余步驟與InterTan髓內(nèi)釘組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Garden 指數(shù)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間18～34個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間Gamma3釘組均顯著少(短)于InterTan髓內(nèi)釘組(P<0.001)。住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較末次隨訪時(shí)采用Garden 指數(shù)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量：Gamma3釘組Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)7例；InterTan髓內(nèi)釘組Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例；兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.067，P>0.05)。

2.3 兩組療效比較術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分兩組均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率：Gamma3釘組優(yōu)22例，良22例，可4例，優(yōu)良率91.67%；InterTan髓內(nèi)釘組優(yōu)20例，良19例，可3例，優(yōu)良率92.86%；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P>0.05)。

表2 兩組Harris評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。兩組術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，66歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行Gamma3釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意,骨折端愈合 圖2 患者，男，67歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行Gamma3釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意,骨折端愈合 圖3 患者，女，70歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意，骨折端愈合 圖4 患者，男，70歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行InterTan髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意，骨折端愈合

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，故應(yīng)盡早手術(shù)進(jìn)行固定，早期下床活動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練。選擇的內(nèi)固定物應(yīng)對全身影響較小，減少髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗的發(fā)生[4]。有研究[5-6]顯示，對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)(累及轉(zhuǎn)子下部、股骨小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折)的不穩(wěn)定性骨折，髓內(nèi)固定較髓外固定具有承受扭力小、抗旋轉(zhuǎn)、無需進(jìn)行內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重建等優(yōu)勢，髓內(nèi)固定方式包括InterTan髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma3釘?shù)取?/p>

與傳統(tǒng)Gamma釘相比，Gamma3釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：① Gamma3釘為單釘系統(tǒng)，僅需擰入 1 枚拉力螺釘加壓，操作簡單，且Gamma3 釘遠(yuǎn)離骨折端，能夠保護(hù)骨折端血供，利于維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[7]。② 中國人股骨近端頸干角相對較小，尤其是合并骨質(zhì)疏松者，Gamma3釘提供了120°、125°、130° 3種頸干角，便于根據(jù)患者情況選擇[8]。③ Gamma3釘與防旋螺釘擰緊后再反向旋轉(zhuǎn)1/4 圈后僅允許拉力螺釘單向滑動(dòng)，限制股骨頭軸向旋轉(zhuǎn)以及釘體自身旋轉(zhuǎn)，且負(fù)重后還能產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，在骨折間起到動(dòng)態(tài)加壓作用，內(nèi)固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，有助于促進(jìn)骨折端愈合[9]。④ Gamma3釘螺紋區(qū)域有所改進(jìn)，螺釘尖端的切割槽設(shè)計(jì)提供了螺釘與松質(zhì)骨更大的接觸面積，把持力增加，切釘發(fā)生率降低。Gamma3釘固定時(shí)需要注意：① 了解骨折、髓腔形態(tài)，尤其是頸干角數(shù)據(jù)等，以選擇適宜的螺釘型號(hào)[10]。② 術(shù)中擴(kuò)髓充分，但應(yīng)注意避免損傷股骨近端外側(cè)壁[11]。③ 嚴(yán)格進(jìn)行透視，觀察頭頸部導(dǎo)針最佳位置，確保內(nèi)固定效果[12]。

股骨近端髓內(nèi)釘近端存在2個(gè)頭頸部螺釘，因承擔(dān)載荷差異，2個(gè)螺釘可能出現(xiàn)退釘以及向相反方向運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致Z字效應(yīng)，影響固定效果。InterTan髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 近端增加了絞釘設(shè)計(jì)，減輕甚至避免Z字效應(yīng)，術(shù)中起到直線軸向加壓作用[13]。② Yam et al[14]研究顯示，InterTan髓內(nèi)釘近端加壓螺釘、拉力螺釘形成橢圓結(jié)構(gòu)，能有效減少頭頸短縮、旋轉(zhuǎn)移位及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的出現(xiàn)。③ InterTan髓內(nèi)釘進(jìn)一步進(jìn)行尾部發(fā)卡式改良，防止局部應(yīng)力過于集中，減少了術(shù)后髖部、大腿疼痛發(fā)生，降低了主釘遠(yuǎn)端周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)。④ InterTan髓內(nèi)釘能夠?qū)⑿D(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)化成穩(wěn)定的線性直線加壓的把持力，骨折近、遠(yuǎn)端初始加壓效果得到提升，減少肢體負(fù)重后骨折界面間過度吸收。InterTan髓內(nèi)釘固定時(shí)需要注意:① 保證良好復(fù)位以及準(zhǔn)確選擇進(jìn)針點(diǎn)，確保主釘插入位置優(yōu)良[15]。② 不必過分追求對小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，但需注意內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)精確性復(fù)位，防止假性復(fù)位[16]。③ 對于A2.2 型、A2.3 型骨折，擴(kuò)髓和復(fù)位時(shí)外側(cè)壁易骨折，但不影響術(shù)后骨折愈合以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，若發(fā)生輕微醫(yī)源性骨折無需強(qiáng)求再次復(fù)位固定[17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分兩組均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種髓內(nèi)固定方式均能獲得良好的療效，在髖關(guān)節(jié)功能改善方面并無明顯差異。但術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量Gamma3釘組均顯著少(短)于InterTan髓內(nèi)釘組(P<0.05)，原因在于InterTan髓內(nèi)釘術(shù)中操作相對繁瑣，近端需先后置入2枚螺釘，故術(shù)中透視次數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間延長[18-19]。

綜上所述，InterTan髓內(nèi)釘與Gamma3釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果一致，但Gamma3釘術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，更適合術(shù)前身體狀況較差者。