田家祥,孫俊英,滿孝旭,張冬冬,吳敬紅

髖臼方形區(qū)位置深且骨質較薄，當髖臼骨折累及方形區(qū)時，復位和固定均較為困難[1-2]。目前，可采用鋼絲環(huán)扎聯合鋼板、骨盆長螺釘、重建鋼板和恥骨附壁鋼板等內固定物[3]治療，盡管臨床療效較滿意，但需要術者具有豐富的手術經驗和精湛的手術技巧，因此限制了髖臼方形區(qū)骨折手術的開展。為了克服這些問題，孫俊英教授設計了一種新型內固定器，即髖臼骨折復位內固定器(AFRIF，專利號：ZL200810024632.6)用于治療髖臼方形區(qū)骨折。生物力學實驗[4]表明，采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折可為骨折端提供滿意的穩(wěn)定性。2011年 8 月～2015年5月，我們采用AFRIF治療24例髖臼方形區(qū)骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組24例，男15例，女9例，年齡31～82(61.5±9.2)歲。均為股骨頭中心性脫位，其中5例伴髖臼頂內側骨折。受傷原因：摔傷10例，交通事故傷6例，高處墜落傷8例。根據Letournel分類系統(tǒng)(髖臼骨折類型)[5-6]和骨盆正位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片以及CT檢查進行骨折分型：前柱骨折4例，前柱+后半橫形骨折3例，雙柱骨折11例，T形骨折6例。傷后至手術時間2～11(5.2±2.3) d。手術均由同一組醫(yī)師完成。AFRIF組件示意圖及實物照片見圖1。

圖1 AFRIF 組件 A.整體示意；B.實物照片 a.髂骨鋼板；b.固定螺栓；c.棘爪；d.棘齒；e.方形區(qū)鋼板；f.連接棒(龍骨)

1.2 治療方法全身麻醉下手術?；颊呓扰P位。根據髖臼骨折的類型和主刀醫(yī)師手術的熟練程度確定手術入路：5例采用限制性髂腹股溝入路，19例采用限制性髂腹股溝入路聯合后入路。髖臼方形區(qū)骨折按照Zha et al[4]描述的手術操作方法進行固定，其他骨折采用重建鋼板固定。術后給予抗生素 2 d預防感染以及低分子量肝素 3 周預防深靜脈血栓。術后第1天鼓勵患者坐起，并行患髖被動功能鍛煉和股四頭肌主動等長收縮鍛煉；術后2～6周鼓勵患者在助行器輔助下部分負重行走，7～12周在拐杖輔助下部分負重行走，12 周后根據患者的耐受情況逐漸完全負重行走。

1.3 觀察指標及療效評價① 出血量(術中出血量+切口引流量)，手術時間，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Matta標準評估骨折復位質量及影像學結果優(yōu)良率：解剖復位即髖臼方形區(qū)移位0～1 mm；復位不良即移位 2～3 mm；復位差即移位>3 mm。③ 采用改良Merle D′Aubigné-Postel評分評估臨床療效：優(yōu)18分，良15～17分，可13～14分,差<13分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～60(45.7±13.0)個月。手術時間105～210(110.3±30.8)min；出血量300～1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合，術后無股骨頭再脫位、神經血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，時間3～5(4.3±0.8)個月。術后3 d采用Matta 標準評估骨折復位質量：解剖復位17例，復位不良5例，復位差2例。末次隨訪時，改良Merle D′Aubigné-Postel評分為10～18(16.9±2.0)分，其中優(yōu)15例，良6例，可2例，差1例，臨床療效優(yōu)良率為21/24；采用Matta 標準評估影像學結果：優(yōu)14例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率20/24。

典型病例見圖2～6。

圖2 患者，男，61歲，左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復位AFRIF治療 A～C.分別為術前正位、髂骨斜位X線片及CT，顯示左髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位;D、E.術后3 d X線片及CT，顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復位；F～I.分別為術后36個月正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片及CT，顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內固定無移位 圖3 患者，女，65歲，右髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復位AFRIF治療 A、B.術前正位、髂骨斜位X線片，顯示右髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位；C～E.分別為術后3 d正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折解剖復位；F～H.分別為術后48個月正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內固定無移位

3 討論

3.1 髖臼方形區(qū)骨折的治療髖臼方形區(qū)骨折治療難度較大，對于手術醫(yī)師的技術及醫(yī)療條件要求也較高。研究[6]顯示，髖臼方形區(qū)骨折采用傳統(tǒng)鋼板或螺釘固定無法滿足骨折端的穩(wěn)定性要求，且螺釘穿透關節(jié)面的風險較高，可導致固定失敗和功能障礙。Farid et al(2010年)采用鋼絲環(huán)扎聯合鋼板固定治療5例髖臼方形區(qū)骨折，患者均獲得滿意的臨床療效，但是病例數較少，其結論的可靠性有待進一步驗證。Sen et al[7]通過髂股入路采用T形鋼板緊貼骨折面治療髖臼方形區(qū)骨折,可達到解剖復位。雖然使用這兩種固定技術均可避免螺釘穿透關節(jié)面，但對于髖臼方形區(qū)粉碎骨折均無法完全固定所有骨折塊，易發(fā)生骨折塊再移位。另外，環(huán)扎鋼絲或鈦纜必須穿過坐骨大切跡進入真骨盆，則增加了坐骨神經或臀上血管損傷的風險。本研究中，我們采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折,手術時間105～210(110.3±30.8)min，出血量300～1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合，術后無股骨頭再脫位、神經血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合，時間3～5(4.3±0.8)個月。術后3 d采用Matta 標準評估骨折復位質量：解剖復位17例，復位不良5例，復位差2例。末次隨訪時，采用改良 Merle D′Aubigné-Postel評分評價的臨床療效優(yōu)良率為21/24；采用Matta 標準評估的影像學優(yōu)良率為20/24。

3.2 AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折的優(yōu)點AFRIF 治療髖臼方形區(qū)骨折，操作方便且安全，可獲得滿意的骨折復位及臨床效果，具有以下優(yōu)點：① 術中無需額外對內固定物進行預彎操作，極大地簡化了手術程序。② 能在固定時幫助維持復位，可預防骨折在后續(xù)固定過程中發(fā)生再移位。③ 髖臼方形區(qū)鋼板可固定粉碎性骨折塊并維持其穩(wěn)定，可有效預防股骨頭再脫位,因此，AFRIF可能特別適用于重度粉碎性髖臼方形區(qū)骨折的治療。④ 髖臼方形區(qū)鋼板固定不使用螺釘，因此無螺釘穿透關節(jié)面的風險。⑤ 傳統(tǒng)髖臼方形區(qū)骨折的治療一般采用髂腹股溝入路或Stoppa入路，增加了血管損傷風險，另外，由于手術視野中存在許多關鍵的神經血管等解剖結構而需要較長的學習曲線。采用AFRIF 治療可通過髂腹股溝入路3個窗口中的外側2個窗口來完成，這種有限切口和暴露可減少神經血管損傷風險，縮短手術時間和減少出血量。

圖4 患者，女，58歲，右髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復位AFRIF治療 A.術前X線片，顯示右髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位；B.術后3 d X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折解剖復位；C.術后24個月X線片，顯示右髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內固定無移位 圖5 患者，男，59歲，左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復位AFRIF治療 A.術前X線片，顯示左髖臼骨折累及方形區(qū)，股骨頭中心性脫位；B.術后3 d X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復位；C.術后24個月X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內固定無移位 圖6 患者，女，44歲，左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折)，采用切開復位AFRIF治療 A.術前斜位X線片，顯示左髖臼骨折累及方形區(qū)；B.術后3 d X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復位；C.術后24個月X線片，顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合，內固定無移位

綜上所述，采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折患者，手術操作相對簡單、安全且省時，可預防股骨頭再脫位、維持解剖復位，為骨折愈合提供條件，尤其適用于髖臼方形區(qū)嚴重粉碎性骨折。