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        髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器治療髖臼方形區(qū)骨折

        2021-11-12 07:48:04田家祥孫俊英滿孝旭張冬冬吳敬紅
        臨床骨科雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:斜位髂骨方形

        田家祥,孫俊英,滿孝旭,張冬冬,吳敬紅

        髖臼方形區(qū)位置深且骨質(zhì)較薄,當(dāng)髖臼骨折累及方形區(qū)時(shí),復(fù)位和固定均較為困難[1-2]。目前,可采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合鋼板、骨盆長螺釘、重建鋼板和恥骨附壁鋼板等內(nèi)固定物[3]治療,盡管臨床療效較滿意,但需要術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精湛的手術(shù)技巧,因此限制了髖臼方形區(qū)骨折手術(shù)的開展。為了克服這些問題,孫俊英教授設(shè)計(jì)了一種新型內(nèi)固定器,即髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器(AFRIF,專利號(hào):ZL200810024632.6)用于治療髖臼方形區(qū)骨折。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[4]表明,采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折可為骨折端提供滿意的穩(wěn)定性。2011年 8 月~2015年5月,我們采用AFRIF治療24例髖臼方形區(qū)骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組24例,男15例,女9例,年齡31~82(61.5±9.2)歲。均為股骨頭中心性脫位,其中5例伴髖臼頂內(nèi)側(cè)骨折。受傷原因:摔傷10例,交通事故傷6例,高處墜落傷8例。根據(jù)Letournel分類系統(tǒng)(髖臼骨折類型)[5-6]和骨盆正位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片以及CT檢查進(jìn)行骨折分型:前柱骨折4例,前柱+后半橫形骨折3例,雙柱骨折11例,T形骨折6例。傷后至手術(shù)時(shí)間2~11(5.2±2.3) d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。AFRIF組件示意圖及實(shí)物照片見圖1。

        圖1 AFRIF 組件 A.整體示意;B.實(shí)物照片 a.髂骨鋼板;b.固定螺栓;c.棘爪;d.棘齒;e.方形區(qū)鋼板;f.連接棒(龍骨)

        1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。患者健側(cè)臥位。根據(jù)髖臼骨折的類型和主刀醫(yī)師手術(shù)的熟練程度確定手術(shù)入路:5例采用限制性髂腹股溝入路,19例采用限制性髂腹股溝入路聯(lián)合后入路。髖臼方形區(qū)骨折按照Zha et al[4]描述的手術(shù)操作方法進(jìn)行固定,其他骨折采用重建鋼板固定。術(shù)后給予抗生素 2 d預(yù)防感染以及低分子量肝素 3 周預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者坐起,并行患髖被動(dòng)功能鍛煉和股四頭肌主動(dòng)等長收縮鍛煉;術(shù)后2~6周鼓勵(lì)患者在助行器輔助下部分負(fù)重行走,7~12周在拐杖輔助下部分負(fù)重行走,12 周后根據(jù)患者的耐受情況逐漸完全負(fù)重行走。

        1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 出血量(術(shù)中出血量+切口引流量),手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量及影像學(xué)結(jié)果優(yōu)良率:解剖復(fù)位即髖臼方形區(qū)移位0~1 mm;復(fù)位不良即移位 2~3 mm;復(fù)位差即移位>3 mm。③ 采用改良Merle D′Aubigné-Postel評(píng)分評(píng)估臨床療效:優(yōu)18分,良15~17分,可13~14分,差<13分。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間24~60(45.7±13.0)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間105~210(110.3±30.8)min;出血量300~1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合,術(shù)后無股骨頭再脫位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合,時(shí)間3~5(4.3±0.8)個(gè)月。術(shù)后3 d采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量:解剖復(fù)位17例,復(fù)位不良5例,復(fù)位差2例。末次隨訪時(shí),改良Merle D′Aubigné-Postel評(píng)分為10~18(16.9±2.0)分,其中優(yōu)15例,良6例,可2例,差1例,臨床療效優(yōu)良率為21/24;采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估影像學(xué)結(jié)果:優(yōu)14例,良6例,可2例,差2例,優(yōu)良率20/24。

        典型病例見圖2~6。

        圖2 患者,男,61歲,左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折),采用切開復(fù)位AFRIF治療 A~C.分別為術(shù)前正位、髂骨斜位X線片及CT,顯示左髖臼骨折累及方形區(qū),股骨頭中心性脫位;D、E.術(shù)后3 d X線片及CT,顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位;F~I(xiàn).分別為術(shù)后36個(gè)月正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片及CT,顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合,內(nèi)固定無移位 圖3 患者,女,65歲,右髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折),采用切開復(fù)位AFRIF治療 A、B.術(shù)前正位、髂骨斜位X線片,顯示右髖臼骨折累及方形區(qū),股骨頭中心性脫位;C~E.分別為術(shù)后3 d正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片,顯示右髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位;F~H.分別為術(shù)后48個(gè)月正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片,顯示右髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合,內(nèi)固定無移位

        3 討論

        3.1 髖臼方形區(qū)骨折的治療髖臼方形區(qū)骨折治療難度較大,對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)療條件要求也較高。研究[6]顯示,髖臼方形區(qū)骨折采用傳統(tǒng)鋼板或螺釘固定無法滿足骨折端的穩(wěn)定性要求,且螺釘穿透關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)較高,可導(dǎo)致固定失敗和功能障礙。Farid et al(2010年)采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合鋼板固定治療5例髖臼方形區(qū)骨折,患者均獲得滿意的臨床療效,但是病例數(shù)較少,其結(jié)論的可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Sen et al[7]通過髂股入路采用T形鋼板緊貼骨折面治療髖臼方形區(qū)骨折,可達(dá)到解剖復(fù)位。雖然使用這兩種固定技術(shù)均可避免螺釘穿透關(guān)節(jié)面,但對(duì)于髖臼方形區(qū)粉碎骨折均無法完全固定所有骨折塊,易發(fā)生骨折塊再移位。另外,環(huán)扎鋼絲或鈦纜必須穿過坐骨大切跡進(jìn)入真骨盆,則增加了坐骨神經(jīng)或臀上血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,我們采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折,手術(shù)時(shí)間105~210(110.3±30.8)min,出血量300~1 500(950.6±348.6)ml。切口均一期愈合,術(shù)后無股骨頭再脫位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合,時(shí)間3~5(4.3±0.8)個(gè)月。術(shù)后3 d采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量:解剖復(fù)位17例,復(fù)位不良5例,復(fù)位差2例。末次隨訪時(shí),采用改良 Merle D′Aubigné-Postel評(píng)分評(píng)價(jià)的臨床療效優(yōu)良率為21/24;采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的影像學(xué)優(yōu)良率為20/24。

        3.2 AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折的優(yōu)點(diǎn)AFRIF 治療髖臼方形區(qū)骨折,操作方便且安全,可獲得滿意的骨折復(fù)位及臨床效果,具有以下優(yōu)點(diǎn):① 術(shù)中無需額外對(duì)內(nèi)固定物進(jìn)行預(yù)彎操作,極大地簡化了手術(shù)程序。② 能在固定時(shí)幫助維持復(fù)位,可預(yù)防骨折在后續(xù)固定過程中發(fā)生再移位。③ 髖臼方形區(qū)鋼板可固定粉碎性骨折塊并維持其穩(wěn)定,可有效預(yù)防股骨頭再脫位,因此,AFRIF可能特別適用于重度粉碎性髖臼方形區(qū)骨折的治療。④ 髖臼方形區(qū)鋼板固定不使用螺釘,因此無螺釘穿透關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)。⑤ 傳統(tǒng)髖臼方形區(qū)骨折的治療一般采用髂腹股溝入路或Stoppa入路,增加了血管損傷風(fēng)險(xiǎn),另外,由于手術(shù)視野中存在許多關(guān)鍵的神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)而需要較長的學(xué)習(xí)曲線。采用AFRIF 治療可通過髂腹股溝入路3個(gè)窗口中的外側(cè)2個(gè)窗口來完成,這種有限切口和暴露可減少神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn),縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量。

        圖4 患者,女,58歲,右髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折),采用切開復(fù)位AFRIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髖臼骨折累及方形區(qū),股骨頭中心性脫位;B.術(shù)后3 d X線片,顯示右髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后24個(gè)月X線片,顯示右髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合,內(nèi)固定無移位 圖5 患者,男,59歲,左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折),采用切開復(fù)位AFRIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示左髖臼骨折累及方形區(qū),股骨頭中心性脫位;B.術(shù)后3 d X線片,顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后24個(gè)月X線片,顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合,內(nèi)固定無移位 圖6 患者,女,44歲,左髖臼方形區(qū)骨折(雙柱骨折),采用切開復(fù)位AFRIF治療 A.術(shù)前斜位X線片,顯示左髖臼骨折累及方形區(qū);B.術(shù)后3 d X線片,顯示左髖臼方形區(qū)骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后24個(gè)月X線片,顯示左髖臼方形區(qū)骨折骨性愈合,內(nèi)固定無移位

        綜上所述,采用AFRIF治療髖臼方形區(qū)骨折患者,手術(shù)操作相對(duì)簡單、安全且省時(shí),可預(yù)防股骨頭再脫位、維持解剖復(fù)位,為骨折愈合提供條件,尤其適用于髖臼方形區(qū)嚴(yán)重粉碎性骨折。

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