朱 峰，宋相建

肱骨干骨折在兒童骨折中相對(duì)少見，非手術(shù)治療包括石膏、支具、小夾板固定等，但存在固定易松動(dòng)、骨折再移位發(fā)生率高等缺點(diǎn)；手術(shù)治療包括外固定架、彈性髓內(nèi)針、鋼板固定等。對(duì)于不穩(wěn)定肱骨干骨折、經(jīng)非手術(shù)治療后再移位骨折及合并其他部位骨折的大齡患兒，我科多選擇閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定。2014年1月～2018年12月，我科采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療15例肱骨干骨折患兒，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除病理性骨折及開放骨折。本組15例，男11例，女4例，年齡8～14歲。左側(cè)9例，右側(cè)6例。受傷原因：交通傷2例，運(yùn)動(dòng)傷6例，摔傷5例，墜落傷1例，重物砸傷1例。骨折AO分型：A型11例，B型4例。肱骨干骨折部位：上1/3 2例，中1/3 6例，下1/3 7例。合并傷：橈神經(jīng)損傷2例，其他部位骨折4例(同側(cè)尺橈骨骨折2例，鎖骨骨折1例，骨盆及股骨頸骨折1例)。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。本組選用Synthes公司鈦制彈性髓內(nèi)針，直徑為肱骨干髓腔最小直徑的30%，通常為2.0～3.5 cm。

1.2 治療方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?；純浩脚P于可透視手術(shù)臺(tái)上。采用逆行交叉進(jìn)針：根據(jù)骨折位置先將2枚彈性髓內(nèi)針?biāo)苄纬蒀形，使C形頂點(diǎn)位于骨折部位；以肱骨內(nèi)、外上髁近端1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)(應(yīng)位于肱骨內(nèi)上髁近端偏前)，分別做長約1 cm切口，分離軟組織顯露至肱骨遠(yuǎn)端干骺端，注意內(nèi)上髁處需避開尺神經(jīng)；用角錐開口器向近端45°于骨皮質(zhì)開口，用手柄固定后將彈性髓內(nèi)針沿骨髓腔推進(jìn)至骨折端。C臂機(jī)透視下手法閉合復(fù)位，根據(jù)骨折端形態(tài)，推進(jìn)彈性髓內(nèi)針使其前端觸及近端髓腔皮質(zhì)，然后繼續(xù)沿髓腔向前滑行。將彈性髓內(nèi)針向前推進(jìn)直至2枚髓內(nèi)針C形頂點(diǎn)均位于骨折斷端。剪短針尾并縫合傷口。術(shù)后屈肘90°位采用搭肩石膏或O形石膏固定。術(shù)后4周去除石膏行功能鍛煉。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示骨折愈合良好后取出彈性髓內(nèi)針。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間3～6個(gè)月。2例合并橈神經(jīng)損傷患兒術(shù)后3個(gè)月癥狀消失。3例患兒出現(xiàn)針尾處激惹癥狀，針尾處形成滑囊，其中1例皮膚破損,3例取出彈性髓內(nèi)針后均自行愈合。未發(fā)生橈、尺神經(jīng)損傷，無對(duì)位對(duì)線不良、骨折再移位、延遲愈合、不愈合、畸形愈合及針道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

末次隨訪時(shí)，根據(jù)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)14例，良1例，優(yōu)良率為15/15；根據(jù)Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)13例，良2例，優(yōu)良率為15/15；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：外展120°～175°(158.0°±16.6°)，外旋35°～55°(49.0°±6.6°)，后屈45°～60°(53.7°±5.8°)；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲35°～60°(47.3°±7.8°)，伸直80°～95°(87.3°±4.6°)。

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，男，9歲，左側(cè)肱骨干骨折，AO分型A型，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨干下1/3橫行骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折完全復(fù)位，愈合良好 圖2 患兒，女，12歲，左側(cè)肱骨干骨折，AO分型A型，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨干下1/3螺旋形骨折，移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折完全復(fù)位，愈合良好

3 討論

3.1 兒童肱骨干骨折治療方式的選擇兒童肱骨干骨折大部分可采用非手術(shù)治療[1]，但維持復(fù)位困難。對(duì)于大齡兒童的不穩(wěn)定骨折、復(fù)位后再移位及合并多發(fā)傷、漂浮肘損傷，手術(shù)治療是更好的選擇。切開復(fù)位鋼板固定在成人肱骨干骨折治療中應(yīng)用較多，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)及取出鋼板時(shí)均可能損傷橈神經(jīng)[2],且術(shù)中骨膜過度剝離可能導(dǎo)致骨折延遲愈合及不愈合[3]，取出鋼板后有再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。彈性髓內(nèi)針固定創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)中不剝離骨折端周圍軟組織，可最大限度地保持骨膜完整性以利于骨折愈合。有學(xué)者[4]指出,彈性髓內(nèi)針有刺激骨內(nèi)膜的作用，可使骨痂形成更加豐富。術(shù)后石膏或支具固定時(shí)間短，部分病例也可不行石膏固定。且該手術(shù)操作相對(duì)簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低[5-7]。本組患兒骨折均順利愈合， 3例出現(xiàn)針尾皮膚激惹癥狀，其中1例針尾刺破皮膚，3例取出彈性髓內(nèi)針后均自行愈合，無骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合及針道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 彈性髓內(nèi)針逆行交叉進(jìn)針的優(yōu)勢目前應(yīng)用彈性髓內(nèi)針治療肱骨干骨折主要有順行進(jìn)針、逆行橈側(cè)進(jìn)針及逆行交叉進(jìn)針3種進(jìn)針方式。相較于前兩種進(jìn)針方式，筆者認(rèn)為逆行交叉進(jìn)針有以下優(yōu)勢：① 操作簡單，進(jìn)針點(diǎn)易于顯露。肱骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少，肱骨內(nèi)外上髁在體表可觸及，方便定位進(jìn)針點(diǎn)，通過小切口即可顯露肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)。② 創(chuàng)傷小，出血少。小切口顯露尺側(cè)進(jìn)針點(diǎn)可有效避免損傷尺神經(jīng)，術(shù)中無需顯露骨折端，避免牽拉刺激橈神經(jīng)。骨折愈合后二次手術(shù)取出彈性髓內(nèi)針時(shí)不干擾骨折端，亦避免了損傷橈神經(jīng)。③ 固定牢固有效。逆行交叉進(jìn)針更符合彈性髓內(nèi)針的設(shè)計(jì)原理，將2枚彈性髓內(nèi)針預(yù)彎為C形，能在髓內(nèi)針的兩端和C形頂點(diǎn)形成6點(diǎn)支撐，從而矯正骨折成角、平移和旋轉(zhuǎn)畸形，也具有更加穩(wěn)固的固定效果[8-9]。本組患兒均采用逆行交叉進(jìn)針，術(shù)后短期石膏固定，拆除石膏后即行功能鍛煉，未發(fā)生尺、橈神經(jīng)損傷，無骨折再移位、對(duì)位對(duì)線不良及延遲愈合等情況發(fā)生。

綜上所述，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療兒童肱骨干骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位良好，固定可靠，并發(fā)癥少，術(shù)后可較快恢復(fù)肩、肘關(guān)節(jié)功能。