葛廣勇,馬 寧,鮑俊臣

肩鎖關(guān)節(jié)脫位以肩關(guān)節(jié)活動受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)。對于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy Ⅲ型)，臨床上多主張手術(shù)治療，手術(shù)目的是解剖重建喙鎖韌帶并早期恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的生理功能，以獲得更好的臨床療效。2016年1月～2018年12月，我科采用微創(chuàng)帶袢鋼板(Endobutton鋼板)加錨釘加固技術(shù)治療26例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例，男22例，女4例，年齡20～61歲。左側(cè)12例，右側(cè)14例。致傷原因：摔傷12例，交通事故傷14例。均確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Tossy分型Ⅲ型。排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。傷后至手術(shù)時間2～3 d。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，適當(dāng)墊高患肩。C臂機透視下定位喙突基底豎直中線到鎖骨的大致方向及喙突位置，體表劃線標(biāo)記。于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3 cm處做長約1 cm的切口，助手按壓過度復(fù)位后，在鎖骨前后中點用? 2.0 mm克氏針經(jīng)鎖骨打至喙突基底，透視確認(rèn)克氏針位置、方向都滿意后，用? 4.5 mm 空心鉆頭打穿鎖骨皮質(zhì)及喙突，并測量其深度，選擇長度合適的Endobutton鋼板，用釘棒頂入到喙突基底，牽拉線翻轉(zhuǎn)鋼板，鎖骨上方再裝入紐扣鋼板，按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后慢慢收緊Endobutton線，確認(rèn)復(fù)位滿意后打結(jié)固定。另于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)1 cm處用? 2.5 mm空心鉆頭打備用洞，于喙突位置做長約1 cm切口，距離喙突紐扣鋼板約0.5 cm處擰入1枚帶線錨釘，沿斜方韌帶方向用鋼絲將錨線及Endobutton鋼板的另外兩股線引入備用洞，收緊打結(jié)。再次透視滿意后沖洗切口，全層縫合1～2針即可，外用無菌輔料包扎。

1.3 術(shù)后處理頸腕帶懸吊保護(hù)4～6周。術(shù)后3 d 換藥，并在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，6周后逐步增加肩關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后3個月內(nèi)禁止進(jìn)行提、拉重物等增加肩部負(fù)荷的動作。術(shù)后6個月患者可恢復(fù)日常生活。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄手術(shù)情況。比較手術(shù)前后疼痛VAS評分、Constant評分、肩關(guān)節(jié)活動度、喙鎖間距(鎖骨下表面最低點和喙突表面最高點的垂直距離)。評分及測量均分別由3位醫(yī)師獨立完成后取平均值。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時間30～68(45.0±13.3)min；住院時間3～9(6.2±1.2)d。切口均一期愈合，未發(fā)生感染。末次隨訪時患者肩部外形均正常，無異常隆起。

2.2 手術(shù)前后VAS評分、Constant評分、肩關(guān)節(jié)活動度比較見表1、2。① VAS評分、Constant評分：術(shù)后各時間點均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 肩關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后各時間點均明顯大于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后VAS評分、Constant評分比較[n=26，分，

2.3 影像學(xué)結(jié)果末次隨訪時攝X線片復(fù)查顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，術(shù)后6周及3、6、12個月喙鎖間距分別為10～15(12.3±2.5)、10～15(12.3±2.5)、10～15(12.2±2.4)、10～14(12.2±2.5) mm，明顯小于術(shù)前的14～19(16.2±2.5) mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，32 歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Tossy Ⅲ型，采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示鎖骨外端完全移位，喙鎖間距明顯增大；B.術(shù)后2 d X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，喙鎖間距變??；C.術(shù)后12個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系正常，內(nèi)固定無松動 圖2 患者，男，36 歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Tossy Ⅲ型，采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示鎖骨外端完全移位，喙鎖間距明顯增大；B.術(shù)后2 d X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，喙鎖間距變??；C.術(shù)后12個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系正常，內(nèi)固定無松動 圖3 患者，男，46 歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Tossy Ⅲ型，采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示鎖骨外端完全移位，喙鎖間距明顯增大；B.術(shù)后2 d X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，喙鎖間距變?。籆.術(shù)后12個月X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系正常，內(nèi)固定無松動

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是一個微動關(guān)節(jié)，當(dāng)受到外力使喙鎖韌帶斷裂時，肩鎖關(guān)節(jié)會失去穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端前后及上下移位，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。目前，對于Tossy Ⅲ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)損傷多主張手術(shù)治療，包括以下幾種方式：① 克氏針張力帶固定術(shù)。具有方便、簡單、易行的優(yōu)點，但克氏針退出時有皮膚感染及疼痛的可能，甚至導(dǎo)致固定失敗。② 喙鎖韌帶重建術(shù)。能從解剖上恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但術(shù)后肌腱容易被拉長，導(dǎo)致復(fù)位丟失。③ 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。目前已成為首選方式，但并未提供真正意義上的肩鎖關(guān)節(jié)微動彈性狀態(tài)，且鉤鋼板在一定程度上會妨礙肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)旋，同時可能發(fā)生肩峰下撞擊、疼痛、應(yīng)力性骨折、骨吸收及鋼板斷裂等并發(fā)癥[1]。近年來，隨著運動醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對肩鎖關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)特點的進(jìn)一步認(rèn)識，解剖重建喙鎖韌帶較符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，其彈性固定也已成為一種新的手術(shù)理念[2]。

喙鎖韌帶是維持鎖骨垂直方向上穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其中錐狀韌帶起維持垂直和水平方向穩(wěn)定作用，斜方韌帶起垂直方向穩(wěn)定作用，對喙鎖韌帶重建時分別行2條韌帶的解剖重建對治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是非常必要的。因此，解剖重建喙鎖韌帶已成為一種趨勢[3]。但采用單一的Endobutton鋼板固定仍有一定的失敗率，主要體現(xiàn)在袢的長度及重建位置不準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致復(fù)位丟失。研究[4]顯示，若帶袢鋼板固定的位置過于靠內(nèi)將導(dǎo)致固定力臂減小，閉合袢受到的拉力將相應(yīng)增加，這是引起復(fù)位丟失的原因之一。帶線錨釘?shù)膹椥怨潭ň哂泻軓姷捻g性及抗疲勞性，在生物力學(xué)上類似喙鎖韌帶，且錨釘體積小、組織相容性好，對植入骨質(zhì)干擾小，擰入過程中因特殊的螺紋設(shè)計使骨質(zhì)被壓縮，使其具有很強的抗拔出性和結(jié)合強度[5]。本研究采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術(shù)重建喙鎖韌帶，復(fù)位固定脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，有效避免了復(fù)位丟失。VAS評分、Constant評分術(shù)后各時間點明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；肩關(guān)節(jié)活動度術(shù)后各時間點均明顯大于術(shù)前(P<0.05)；喙鎖間距術(shù)后各時間點均明顯小于術(shù)前(P<0.01)。末次隨訪時患者肩部外形均正常，無異常隆起。結(jié)果顯示，Endobutton鋼板加錨釘加固技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，切口小且美觀，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無需二次手術(shù)，臨床療效確切。

采用Endobutton鋼板加錨釘加固技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的注意事項：① 骨質(zhì)疏松患者慎用；② 盡量在鎖骨喙鎖韌帶附著點處鉆孔，喙突與鎖骨骨道盡量在同一個直線上，防止內(nèi)置物在骨道邊緣切割；③ 錨釘?shù)亩ㄎ稽c應(yīng)遠(yuǎn)離帶袢鋼板，防止應(yīng)力集中而發(fā)生喙突骨折；④ 肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位應(yīng)選擇合適的帶袢鋼板，必要時可以選擇1枚克氏針臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)，若感覺帶袢鋼板張力比較大，可與錨釘同時固定。