唐 旭，田 鵬，陳 俊，陳 帥

股骨頸骨折多見(jiàn)于60歲以上老人。老年患者由于機(jī)體功能退化，且多伴有骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，常因跌倒發(fā)生股骨頸骨折，治療難度較大[1-2]。臨床上主要采用內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換等[3-4]方式治療。髖關(guān)節(jié)置換因具有術(shù)中出血量少、患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)較多采用，其可分為半髖關(guān)節(jié)置換(HA)和全髖關(guān)節(jié)置換(THA)，兩者在選擇上各有利弊。2013年1月～2016年1月，我科采用HA和THA治療110例老年股骨頸骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為THA組(采用THA治療)和HA組(采用HA治療)，每組55例。① THA組：男25例，女30例，年齡66～85(75.1±3.8)歲。骨折Garden分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型21例。左側(cè)23例，右側(cè)32例。合并癥：糖尿病4例，高血壓病12例，冠心病8例，肺氣腫9例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(4.3±1.2) d。② HA組：男22例，女33例，年齡65～89(76.1±3.2)歲。骨折Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型22例。左側(cè)26例，右側(cè)29例。合并癥：糖尿病6例，高血壓病11例，冠心病10例，肺氣腫9例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～8(5.3±2.1) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)?；颊邆?cè)臥位。經(jīng)后外側(cè)入路逐層切開(kāi)皮膚。① THA組:暴露髖臼以及股骨頭頸部，清理髖臼、關(guān)節(jié)盂，暴露出髖臼的骨性邊緣，以髖臼銼磨削髖臼，然后依據(jù)髖臼大小置入合適的髖臼假體，檢查假體的位置以及關(guān)節(jié)松緊度，安裝股骨頭，輕度屈髖行牽引復(fù)位，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙后放置1根引流管，逐層縫合切口。② HA組：充分暴露股骨頭，截?cái)喙晒穷i，暴露髖臼，股骨擴(kuò)髓后置入合適的人工股骨頭，輕度牽引復(fù)位后放置1根引流管，逐層縫合切口。術(shù)后兩組均給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2～3 d當(dāng)引流量<50 ml時(shí)兩組可拔除引流管。術(shù)后3～8 d兩組開(kāi)始在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)以及跖屈活動(dòng)等肌肉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后7～14 d患者扶拐或在他人攙扶下進(jìn)行下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；② 末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量HA組短(少)于THA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：THA組優(yōu)19例，良29例，可4例，差3例，優(yōu)良率87.27%(48/55);HA組優(yōu)13例，良27例，可9例，差6例，優(yōu)良率72.73%(40/55)；優(yōu)良率THA組高于HA組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較① THA組：7例髖部疼痛，但程度較輕不影響日常生活；1例髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)麻醉閉合復(fù)位后行皮膚牽引治療，未再發(fā)生脫位；2例切口感染，經(jīng)抗生素治療后愈合；并發(fā)癥發(fā)生率18.18%(10/55)。② HA組：20例髖部疼痛，疼痛的程度隨時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸加重趨勢(shì)，10例行翻修改全髖治療，5例服用止痛藥控制，5例未作進(jìn)一步治療；2例髖關(guān)節(jié)脫位，其中1例經(jīng)閉合復(fù)位牽引治療后復(fù)位，1例經(jīng)手術(shù)翻修后復(fù)位；1例淺表皮膚感染，經(jīng)切口換藥后愈合；并發(fā)癥發(fā)生率41.82%(23/55)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率HA組高于THA組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者，女，75歲，右側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅳ型，采用HA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體穩(wěn)定，位置正常；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)、磨損；E.術(shù)后2年X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)、磨損 圖2 患者，女，89歲，左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅳ型，采用HA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體穩(wěn)定，位置正常；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)，骨折復(fù)位良好 圖3 患者，女，70歲，右側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅲ型，采用THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體穩(wěn)定，位置正常；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)、磨損；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)、磨損 圖4 患者，女，76歲，左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅲ型，采用THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體穩(wěn)定，位置正常；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)；E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示假體無(wú)松動(dòng)、磨損

3 討論

老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，脛骨頸多比較脆弱，髖骨肌肉無(wú)力，輕微外傷也可導(dǎo)致股骨頸骨折[5-6]。采用髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折，可使患者術(shù)后早期下地行走，更利于術(shù)后康復(fù)[7]。研究[8]顯示，與THA相比，HA手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中及術(shù)后出血量更少，且住院時(shí)間更短；但髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，THA更優(yōu)。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量HA組短(少)于THA組(P<0.01)，說(shuō)明HA創(chuàng)傷較小，更有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，尤其適用于身體條件差、預(yù)期壽命短的患者。研究[9]顯示，HA患者在人工股骨頭長(zhǎng)期使用過(guò)程中易出現(xiàn)中心脫位以及疼痛等問(wèn)題。本研究結(jié)果亦顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率HA組高于THA組(P<0.05)。主要原因是THA可使假體間匹配更完全、關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，且假體間摩擦力較小，而HA假體負(fù)重時(shí)容易在骨性髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生集中應(yīng)力，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而促使骨性髖臼磨損，出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]。本研究末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分優(yōu)良率THA組高于HA組(P<0.05)，表明THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，這對(duì)可耐受手術(shù)、活動(dòng)需求較多、預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，HA和THA治療老年股骨頸骨折的療效肯定，HA更適用于身體條件差、預(yù)期壽命短的患者，THA更適用于可耐受手術(shù)、活動(dòng)需求較多、預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者。