史彥海，李關興，徐艾強，徐 能

退變性腰椎管狹窄癥在臨床上較為常見[1],是由于增生組織刺激或壓迫相應節(jié)段神經(jīng)或血管而產(chǎn)生相應的臨床癥狀，手術是其主要治療方式，其目的是切除增生的骨性或纖維結構組織，擴大椎管，解除神經(jīng)壓迫，改善腰椎功能。全椎板切除術雖然能徹底減壓，但切除范圍較大，且影響脊柱穩(wěn)定性，術后易發(fā)生醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，遠期療效欠佳。2014年1月～2019年6月，我科采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療28例腰椎管狹窄癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男16例，女12例，年齡45～76(55.48±8.86)歲。病程6～34(11.56±5.54)個月。病變節(jié)段：L3～43例，L4～57例，L5～S110例，L3～53例，L4～S15例。經(jīng)X線、CT和MRI檢查均證實存在腰椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄和椎間盤突出等腰椎退變性疾病，且經(jīng)3個月及以上的非手術治療無效。臨床表現(xiàn)為下腰部疼痛伴單側下肢放射性疼痛和(或)麻木感，均有不同程度間歇性跛行。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機透視下以病變節(jié)段為中心做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織。沿椎管狹窄較重的一側，緊貼棘突骨膜下鈍性剝離椎旁骶棘肌至關節(jié)囊外緣，顯露單側椎板和關節(jié)突關節(jié)，暴露范圍為病變側椎板以及病變間隙、小關節(jié)。保護好棘上、棘間韌帶和關節(jié)突關節(jié)囊。切除范圍包括單側椎板、肥厚的黃韌帶、部分增生小關節(jié)內側1/3～1/2以及退變增生的椎體后緣。根據(jù)狹窄程度對神經(jīng)根管進行潛行減壓，減壓時注意保護硬膜囊和神經(jīng)根，尤其在神經(jīng)根管出口處咬除下位椎板部分骨質以擴大出口，以神經(jīng)剝離子能夠輕松插入視為充分減壓。摘除椎間盤后充分刮除軟骨終板，將術中咬除的部分自體骨粒植入椎間隙，再將裝有自體骨粒的大小合適的融合器斜行置入椎間隙，C臂機透視下確認融合器位置良好。于融合節(jié)段上、下椎弓根置入椎弓根釘，鈦棒連接固定并適當加壓鎖緊。沖洗止血，放置2根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理常規(guī)予以抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術后48 h拔除引流管。術后定期行X線及CT復查。術后3 d患者行床上腰背肌功能鍛煉，術后3周佩帶腰圍下床活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間。② 末次隨訪時采用腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評價術后腰腿痛改善狀況。③ 末次隨訪時采用Fischgrund標準評價手術效果：優(yōu)——術后腰腿痛完全或基本消失，日常生活不受影響；良——術后癥狀明顯改善，偶有腰部疼痛及麻木，日常生活基本不受影響；可——術后癥狀有改善，腰腿痛間歇性發(fā)作或有下肢麻木，日常生活受影響；差——術后癥狀無改善或改善后又恢復到術前程度，日常生活明顯受影響。

2 結果

28例均順利完成手術?；颊呔@得隨訪，時間12～34個月。手術時間105～150(121.35±14.46) min，術中出血量220～310(236.37±21.15) ml，住院時間8～17(14.21±2.91)d。末次隨訪時，腰腿痛癥狀和間歇性跛行癥狀均得到緩解，椎間植骨均達到骨性融合，無內固定斷裂等情況發(fā)生；2例仍有腰痛癥狀，1例仍有下肢麻木癥狀。末次隨訪時，腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1；采用Fischgrund標準評價術后療效：優(yōu)19例，良6例，可3例，優(yōu)良率25/28。

表1 手術前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI比較[n=28,分,

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，64歲，L3～5節(jié)段椎管狹窄,采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎管狹窄，L3～5椎間盤突出，黃韌帶增生肥厚;C.術后1周X線片,顯示L3～4左側椎板部分切除，椎間融合器融合，內固定牢固；D.術后1個月X線片,顯示內固定在位，椎間骨性融合 圖2 患者，男，70歲，L4～5節(jié)段椎管狹窄，腰椎退變,采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎管狹窄，腰椎側彎，L4～5椎間盤突出，黃韌帶肥厚；C、D.術后1周X線片及CT,顯示L4～5左側椎板部分切除減壓，椎間融合器融合，椎弓根釘內固定牢固；E.術后1個月X線片,顯示內固定在位，椎間融合器位置良好，椎間骨性融合 圖3 患者，男，51歲，L4～5椎間盤突出,采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示腰椎輕度增生,L4～5椎間盤突出壓迫硬膜囊；C.術后1周X線片，顯示L4左側椎板部分切除，L4～5椎間融合器融合，內固定牢固；D.術后2個月X線片,顯示內固定在位，融合器位置良好，椎間骨性融合 圖4 患者，女，69歲，L4～5節(jié)段椎管狹窄，L3～4節(jié)段不穩(wěn)，采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示L4～5終板炎，椎間隙高度降低，L4～5椎管狹窄，L3～4節(jié)段不穩(wěn)；C、D.術后1周X線片及CT，顯示L3～5左側部分椎板和關節(jié)突切除，L4～5椎間融合，L3～5椎弓根釘固定牢固；E.術后8個月CT，顯示L3～5左側椎板部分切除，L4～5椎間骨性融合

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的病理基礎腰椎退行性疾病主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等。隨著年齡的增長，當出現(xiàn)腰椎終板Modic改變、腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出等早期病理改變后，隨著退變的進一步加重逐漸出現(xiàn)椎板和黃韌帶增厚、小關節(jié)增生、內聚，最終導致椎管狹窄。腰椎管狹窄癥是老年人常見的脊柱外科疾病，當中央椎管、側隱窩或椎間孔管腔內徑狹窄時，會刺激或壓迫相應節(jié)段神經(jīng)而引起臨床癥狀。部分退變性腰椎管狹窄癥患者可先采用非手術治療，但若病理過程發(fā)展到一定程度且非手術治療無效時常需行手術治療[2]。手術治療的目的是使椎管獲得充分減壓和椎體恢復穩(wěn)定性，同時松解被壓迫的節(jié)段神經(jīng)或血管從而緩解間歇性跛行、腰腿痛及神經(jīng)功能缺失等臨床癥狀，提高患者生活質量。

3.2 單椎板減壓的優(yōu)點腰椎管狹窄癥手術的關鍵是椎板切除椎管減壓。椎管減壓范圍包括全椎板、半椎板、部分椎板等。Holdsworth et al(1970年)提出了后方韌帶復合體(PLC)的概念。PLC 是脊柱后柱結構的重要組成部分，包括棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶，其具有脊柱后方張力帶作用，承擔了脊柱屈曲時的大部分張力載荷，在彎腰脊柱屈曲時對椎體的穩(wěn)定性起重要作用[3-4]。Beaubien et al[5]認為棘上、棘間韌帶承擔了脊柱約10%的應力載荷，對維持腰椎前屈穩(wěn)定具有重要作用。為了減壓徹底，傳統(tǒng)的全椎板減壓往往需要切除PLC結構來充分暴露椎管，這就破壞了大部分腰椎后柱結構，導致脊柱后方張力帶缺失，從而影響腰椎的穩(wěn)定性[6]，遠期易發(fā)生腰椎滑脫、失穩(wěn)或椎旁肌萎縮。結合腰椎管狹窄減壓術后影響下肢疼痛緩解的特點，學者們[7-8]提出椎板有限減壓治療腰椎管狹窄癥。隨著腰椎后路術式的不斷改進,腰椎管擴大減壓術中保留PLC的術式逐漸受到推崇[9]。本研究中，手術切除單側椎板、黃韌帶和部分關節(jié)突，使中央椎管和側隱窩達到充分減壓并行椎體間融合椎弓根釘內固定，在置入椎間融合器時有充分的操作空間，既無需過分牽拉硬膜囊與下位神經(jīng)根，也無需顯露與牽拉上位神經(jīng)根，安全性高。棘突、棘間韌帶和棘上韌帶等PLC結構均能得到有效和完整保留，利于脊柱在屈曲時能夠承受更大的張力載荷，從而發(fā)揮脊柱后方張力帶的穩(wěn)定作用，同時作為破壞程度較輕的減壓方式，只對增生的關節(jié)突行內側1/3～1/2的有限切除，保留了部分關節(jié)突功能，在獲得有效減壓的同時對脊柱后方張力帶和關節(jié)突起到了保護作用，減少了手術對脊柱穩(wěn)定性的破壞。末次隨訪時，腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯降低(P<0.05)；采用Fischgrund標準評價術后療效：優(yōu)19例，良6例，可3例，優(yōu)良率為 25/28。

綜上所述，單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療腰椎管狹窄癥創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少，既能達到減壓目的，又不會過多破壞脊柱原有的穩(wěn)定結構，患者術后恢復快，療效顯著。