陸惠根，胡旭琪，潘學(xué)康，陳 寶，周 曉，俞葉峰，戴加平，陳 剛

腰椎管狹窄癥在影像學(xué)上常表現(xiàn)為多節(jié)段椎管狹窄。確定責(zé)任節(jié)段進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)減壓，對(duì)減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要意義[1-2]。選擇性神經(jīng)根阻滯是在影像設(shè)備引導(dǎo)下，對(duì)可能引起神經(jīng)根痛的病變神經(jīng)根進(jìn)行穿刺阻滯的微創(chuàng)技術(shù)[3]，是目前準(zhǔn)確判斷責(zé)任節(jié)段和疼痛源的重要手段[4-6]。2016年1月～2017年2月，我科采用選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合椎間孔鏡治療30例老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，取得了良好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男14例，女16例，年齡60～82(68.3±6.5)歲。患者均有不同程度的間歇性跛行、下肢放射痛及麻木，影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段椎管狹窄。一期行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，3～5 d后行二期經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)或聯(lián)合椎間孔成形術(shù)。椎間孔鏡手術(shù)中雙節(jié)段3例，均為L(zhǎng)4～S1節(jié)段；單節(jié)段27例，其中L3～4節(jié)段4例，L4～5節(jié)段14例，L5～S1節(jié)段9例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及查體，確定皮膚感覺(jué)、肌力和腱反射正常與否，初步判斷患者癥狀與神經(jīng)根的關(guān)聯(lián)。行腰椎X線、CT及MRI檢查，結(jié)合影像檢查結(jié)果確定可能的責(zé)任節(jié)段。

1.3 手術(shù)方法患者俯臥位或側(cè)臥位，對(duì)可能的責(zé)任節(jié)段行 C 臂機(jī)透視定位，并標(biāo)記橫突及椎弓根。選取18號(hào)長(zhǎng)穿刺針，取橫突下方約0.5 cm、距棘突約10 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉，穿刺針與水平面約呈 30°進(jìn)針。C臂機(jī)透視下觀察穿刺針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度，向責(zé)任神經(jīng)根出口區(qū)穿刺。當(dāng)預(yù)估穿刺針行經(jīng)椎間孔處，再次行C臂機(jī)透視，正位片顯示穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根下方約 0.5 cm，不超過(guò)椎弓根中線；側(cè)位片顯示穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根下方、椎間孔后1/3。當(dāng)針尖刺中神經(jīng)根時(shí)會(huì)出現(xiàn)沿神經(jīng)走行的放射痛，此時(shí)患者往往會(huì)有麻木或者觸電樣疼痛感，詢問(wèn)患者疼痛部位與平時(shí)癥狀出現(xiàn)的部位是否相符后，向神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注入碘伏醇0.5 ml，可清晰顯示出口神經(jīng)根，透視確定造影劑在神經(jīng)根鞘膜內(nèi)并隨著神經(jīng)根走行分布。注入造影劑時(shí)下肢原放射痛部位疼痛加重即癥狀復(fù)制。然后抽取羅哌卡因0.5 ml 與復(fù)方倍他米松0.5 ml的混合液注入穿刺神經(jīng)鞘內(nèi)，如封閉的神經(jīng)根是癥狀責(zé)任節(jié)段神經(jīng)，則患者的疼痛會(huì)立即緩解，再次查體檢查阻滯神經(jīng)根分布區(qū)域與預(yù)估區(qū)域是否一致。拔出穿刺針后囑患者下地行走，詢問(wèn)患者下肢癥狀緩解情況，并進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分。當(dāng)患者癥狀緩解≥50%，即確定為責(zé)任神經(jīng)根；若患者癥狀緩解<50%，可再對(duì)另一節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉，以此確定出1個(gè)以上的責(zé)任神經(jīng)根；若癥狀無(wú)明顯緩解則排除所造影神經(jīng)根為責(zé)任神經(jīng)根。對(duì)于L5～S1椎間盤突出患者，考慮責(zé)任神經(jīng)根為S1神經(jīng)根時(shí)，選擇造影及阻滯S1神經(jīng)根時(shí)需從S1后孔進(jìn)入。3～5 d后根據(jù)確定的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)或聯(lián)合椎間孔成形術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)記錄阻滯術(shù)及椎間孔鏡手術(shù)前后VAS評(píng)分及 JOA 評(píng)分。椎間孔鏡術(shù)后1年采用Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

神經(jīng)根阻滯術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷發(fā)生。阻滯術(shù)后，VAS評(píng)分較術(shù)前降低，JOA評(píng)分較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。椎間孔鏡手術(shù)時(shí)間為60～190(95.5±33.4)min，術(shù)中未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)椎間隙高度下降，手術(shù)節(jié)段無(wú)失穩(wěn)，無(wú)假關(guān)節(jié)形成?；颊呔@得隨訪，時(shí)間13～28(17.2±3.9)個(gè)月。椎間孔鏡術(shù)后3個(gè)月及1年JOA 評(píng)分和 VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，見(jiàn)表1。術(shù)后1年根據(jù)Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)16例，良10例，可4例，優(yōu)良率 26/30。

表1 阻滯術(shù)和椎間孔鏡手術(shù)前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較[n=30，分，

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，77歲, L3～S1腰椎管狹窄,采用選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合椎間孔鏡下L5～S1椎間盤摘除術(shù)治療,術(shù)中透視顯示減壓后的L5神經(jīng)根(箭頭所示)

3 討論

臨床上腰椎管狹窄癥患者的癥狀、體征往往與影像學(xué)檢查不一致。 部分患者影像學(xué)檢查顯示腰椎呈多個(gè)節(jié)段狹窄，但臨床癥狀不明顯；而有些患者具有典型的臨床癥狀，但卻與影像學(xué)結(jié)果不符合。臨床醫(yī)師多根據(jù)患者的癥狀、體征、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙結(jié)合影像學(xué)檢查確定受累的神經(jīng)根。大部分患者影像學(xué)雖有多節(jié)段狹窄，但事實(shí)上其癥狀只由某個(gè)節(jié)段引起，臨床上稱之為責(zé)任節(jié)段或責(zé)任神經(jīng)根。判定責(zé)任節(jié)段或責(zé)任神經(jīng)根是多節(jié)段腰椎管狹窄癥診治中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，準(zhǔn)確判斷責(zé)任神經(jīng)根是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7-8]。責(zé)任神經(jīng)根的選擇首先需結(jié)合臨床表現(xiàn)，選擇可能性最大的責(zé)任神經(jīng)根，通常是突出節(jié)段的行走神經(jīng)根；但對(duì)于椎間孔型椎間盤突出患者，靶點(diǎn)神經(jīng)根通常為突出節(jié)段的出口神經(jīng)根；而對(duì)于極外側(cè)椎間盤突出，受壓神經(jīng)根多為椎間盤突出節(jié)段出口神經(jīng)根。有效地選擇責(zé)任神經(jīng)根是選擇性神經(jīng)根造影阻滯的核心[9]。

圖2 患者，女，69歲，L3～S1腰椎管狹窄，采用選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合椎間孔鏡下L3～4椎間盤切除術(shù) A.阻滯術(shù)前MRI，顯示L3～S1椎間盤突出；B.阻滯術(shù)中透視在L4～5節(jié)段行右側(cè)L4神經(jīng)根選擇性阻滯 圖3 患者，女，66歲，L3～S1腰椎管狹窄，采用選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合椎間孔鏡下L4～5椎間盤切除術(shù) A.阻滯術(shù)前MRI，顯示L3～S1椎間盤突出；B.阻滯術(shù)中透視顯示在L5～S1節(jié)段行右側(cè)L5神經(jīng)根選擇性阻滯

近年來(lái)選擇性神經(jīng)根阻滯在臨床上廣泛開(kāi)展，其作用機(jī)制主要有：① 通過(guò)麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；② 通過(guò)糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)，減少炎癥因子，減少神經(jīng)刺激，同時(shí)激素也可以減輕神經(jīng)根充血水腫，起到間接減壓作用。選擇性神經(jīng)根阻滯不僅具有治療作用，而且通過(guò)精準(zhǔn)阻滯達(dá)到診斷目的。當(dāng)穿刺針刺激目標(biāo)神經(jīng)根時(shí)，如患者下肢癥狀復(fù)制，隨后通過(guò)穿刺針注入羅哌卡因及復(fù)方倍他米松注射液后下肢癥狀明顯緩解，則該目標(biāo)神經(jīng)根可基本診斷為責(zé)任神經(jīng)根。

老年患者往往有多節(jié)段椎間盤病變，椎間盤往往退變重，大范圍減壓需要內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，這使鄰椎病以及椎間不融合可能性明顯增加，精準(zhǔn)減壓就顯得尤為重要。本組患者明確責(zé)任神經(jīng)根后進(jìn)行了脊柱內(nèi)鏡下的椎管減壓及髓核摘除，避免了后方韌帶及小關(guān)節(jié)的副損傷，最大程度地減少了醫(yī)源性損傷。最終減少融合范圍，保留了更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，更加符合腰椎退行性疾病治療的階梯化治療理念[8]。本研究結(jié)果顯示，選擇性神經(jīng)根阻滯可以有效緩解多節(jié)段腰椎管狹窄老年患者下肢神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段，并以此為依據(jù)行二期經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)或聯(lián)合椎間孔成形術(shù)，術(shù)后VAS及JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，臨床療效較好。

綜上所述，選擇性神經(jīng)根造影能有效確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)根及責(zé)任節(jié)段，神經(jīng)根阻滯結(jié)合椎間孔鏡技術(shù)微創(chuàng)解除神經(jīng)根壓迫，可顯著改善腰椎退行性疾病患者癥狀，提高生活質(zhì)量，取得良好的近期療效。本研究存在的不足之處：對(duì)于多節(jié)段病變的患者往往椎間盤退變嚴(yán)重，椎間盤再突出及鄰近節(jié)段退變問(wèn)題尚難以估計(jì)。