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        兩點一線精準(zhǔn)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

        2021-11-12 07:47:54孫啟剛孫兆軍景少鵬張學(xué)坤王大峰譚保利
        臨床骨科雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:線片成形術(shù)椎弓

        孫啟剛,孫兆軍,景少鵬,張學(xué)坤,王大峰,譚保利

        隨著年齡增長,老年人骨質(zhì)疏松不可避免,輕微外傷甚至一個噴嚏都會發(fā)生胸腰部椎體骨折。與非手術(shù)治療以及內(nèi)固定融合手術(shù)相比,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 能即時穩(wěn)定骨折椎體,止痛效果顯著,患者可以較早恢復(fù)活動[1-4],是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的首選方法。傳統(tǒng)PVP雖然在透視下進(jìn)行,但由于穿刺路線沒有量化,操作仍帶有一定盲目性,常需要反復(fù)穿刺和透視,增加了醫(yī)患放射線輻射劑量,如果形成假道,更加大了穿刺難度,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。為了提高椎體穿刺的準(zhǔn)確率,文獻(xiàn)[5-6]報道可采用CT引導(dǎo)或3D導(dǎo)航輔助。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn),通過測量責(zé)任椎體的X線片及CT圖像能夠準(zhǔn)確規(guī)劃穿刺路線,利于穿刺到達(dá)理想靶點,做到精準(zhǔn)穿刺、精準(zhǔn)注射,且大多數(shù)能一次穿刺成功。2017年1月~2020年4月,我們分別采用PVP和兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療62例OVCF患者,本研究觀察兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP的臨床療效,報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組62例,男11例,女51例?;颊呔_診為新鮮OVCF,有炎性水腫改變,無脊髓及神經(jīng)根受損的癥狀和體征,椎體后壁完整。按入院時間不同將患者分為對照組(2017年1月~2018年12月入院,采用PVP治療,31例)和觀察組(2019年1月~2020年4月入院,采用兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療,31例)。① 對照組:男4例,女27例,年齡55~84(69.6±14.3)歲。責(zé)任椎體:胸椎20個,腰椎15個;2椎骨折2例,3椎骨折1例。② 觀察組:男7例,女24例,年齡61~88(74.5±13.5)歲。責(zé)任椎體:胸椎22個,腰椎14個;2椎骨折5例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組傷后至手術(shù)時間1~20 d。術(shù)前均通過 X 線、CT、MRI檢查,并結(jié)合癥狀、體征確認(rèn)責(zé)任椎體。

        1.2 觀察組術(shù)前規(guī)劃穿刺路線在側(cè)位X線片上過責(zé)任椎體椎弓根中點做一條交于皮膚的垂線,再過椎弓根中點根據(jù)需要設(shè)計一條交于皮膚的最佳穿刺通道線,兩線皮膚交點的距離就是皮膚穿刺點至椎弓根中點的縱向距離,兩線夾角就是穿刺時向頭或尾的傾斜角度(見圖1A)。在責(zé)任椎體CT橫斷位圖像上做一條經(jīng)過棘突尖的矢狀位垂線,再做一條經(jīng)過椎弓根中心的最佳穿刺通道線,兩線與皮膚交點的距離就是皮膚穿刺點旁開棘突的橫向距離,兩線夾角就是穿刺時旁傾角(見圖1B)。根據(jù)皮膚穿刺點的縱、橫向距離在患者背部畫出皮膚穿刺點:椎弓根中點偏頭側(cè)1 cm做一條棘突連線的垂線,再做一條向左旁開3 cm平行于棘突連線的平行線,兩線交點就是皮膚的穿刺點(見圖1C)。兩點一線中的另一點即術(shù)中透視下找到的椎弓根中點。

        圖1 兩點一線精準(zhǔn)穿刺術(shù)前規(guī)劃 A.責(zé)任椎體側(cè)位X線片,規(guī)劃出皮膚穿刺點的縱向距離及頭傾角或尾傾角; B.責(zé)任椎體橫斷面CT,規(guī)劃出皮膚穿刺點的橫向距離及旁傾角;C.皮膚穿刺點標(biāo)記示意

        1.3 治療方法0.75%利多卡因局部麻醉。患者俯臥位。① 對照組: C臂機(jī)透視下標(biāo)記責(zé)任椎體,根據(jù)椎弓根的體表投影旁開約2 cm處作為皮膚穿刺點,于穿刺點做一長約0.5 cm縱向切口,達(dá)深筋膜,在C臂機(jī)透視下將穿刺錐通過椎弓根穿入責(zé)任椎體建立工作通道,進(jìn)入椎體一段后改用環(huán)鉆。椎弓根穿入點為左側(cè)椎弓根左上緣10點鐘處,右側(cè)椎弓根右上緣2點鐘處。側(cè)位顯示到達(dá)椎體前 1/3,正位盡量靠近椎體中央或者過中線。將拉絲期骨水泥緩慢注入,每個椎體骨水泥注入量3~6 ml。如果骨水泥未滲透過中線,且對側(cè)半椎體亦有骨折,再做對側(cè)穿刺,骨水泥注入約2 ml。骨水泥推桿內(nèi)芯推到底并旋轉(zhuǎn),待骨水泥凝固后連同工作套管一并拔出。切口無需縫合,加壓數(shù)分鐘后無菌敷料包扎。② 觀察組:于術(shù)前規(guī)劃好的皮膚穿刺點做長約0.5 cm的縱向切口, C臂機(jī)透視下找到責(zé)任椎體椎弓根中點,根據(jù)兩點一線的原則,C臂機(jī)透視下按照測量好的傾斜角度通過椎弓根中點,即可安全地進(jìn)入椎弓根、椎體,置入工作通道。其余操作同對照組。兩組患者術(shù)后1 h即可下地適當(dāng)活動,2周內(nèi)以休息為主。

        1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中穿刺次數(shù),術(shù)中透視次數(shù),手術(shù)時間,骨水泥滲漏率,術(shù)后3 d疼痛VAS評分。

        2 結(jié)果

        患者均順利完成手術(shù)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、感染、骨水泥中毒反應(yīng)及滲漏引起的神經(jīng)壓迫癥狀等并發(fā)癥。術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間觀察組明顯少(短)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后3 d VAS 評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表1。骨水泥滲漏對照組4例,觀察組3例,骨水泥滲漏率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后3 d VAS評分比較

        兩組典型病例見圖2~7。

        圖2 患者,女,84歲,L1椎體OVCF,采用PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好 圖3 患者,女,79歲,T9,12椎體OVCF,采用PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示T9,12椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好 圖4 患者,女,79歲,L1椎體OVCF,采用PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好

        3 討論

        經(jīng)椎弓根入路是椎體成形術(shù)常用入路。椎弓根結(jié)構(gòu)近似一短管狀骨,由于存在旁傾角、頭傾角、尾傾角,椎弓根正位X線片上的圖像比實際要大一些,并且有一定的重疊失真,術(shù)者通過X線片只能大致推測出椎弓根的形狀以及進(jìn)針點。老年人的脊柱往往有嚴(yán)重的駝背、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形,故不同患者的椎弓根傾斜角差異較大。椎弓根周圍毗鄰神經(jīng)、脊髓,稍有不慎容易造成損傷。為了提高椎體成形術(shù)的療效,降低手術(shù)風(fēng)險,筆者設(shè)計了兩點一線精準(zhǔn)穿刺定位方法。本研究中,術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間觀察組明顯少(短)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后3 d VAS 評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、感染、骨水泥中毒反應(yīng)及滲漏引起的神經(jīng)壓迫癥狀等并發(fā)癥。兩點一線精準(zhǔn)穿刺定位方法的注意事項:① 對于畸形較輕,尤其是下胸椎及腰椎骨折患者,為了將骨水泥準(zhǔn)確注入靶點以達(dá)到更好的療效,或者為了穿刺到椎體中央甚至過中線,可以設(shè)計不同的穿刺路線。② 對于椎弓根內(nèi)徑較窄的椎體以及高位胸椎的穿刺,由于通道的安全空間有限,最好以椎弓根中心為穿刺通道。穿刺錐過椎弓根后可改用環(huán)鉆,能明顯降低患者的不適感。③ 應(yīng)在透視下推注骨水泥,以便隨時監(jiān)測骨水泥擴(kuò)散程度及滲漏情況,以減少因骨水泥滲漏而發(fā)生并發(fā)癥。④ 使用側(cè)方開口的骨水泥推桿套管容易達(dá)到一側(cè)穿刺擴(kuò)散到對側(cè)的效果,注意應(yīng)將骨水泥推桿內(nèi)芯推到底并做適當(dāng)旋轉(zhuǎn),以防推桿取出困難及帶出骨水泥。

        圖5 患者,男,85歲,L1椎體OVCF,采用兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好 圖6 患者,女,66歲,T12椎體OVCF,采用兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示T12椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好 圖7 患者,女,81歲,T11椎體OVCF,采用兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示T11椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布良好

        椎體成形術(shù)的操作風(fēng)險高、難度大,對術(shù)者的臨床經(jīng)驗要求較高。魯軒源 等[7]對577個椎體開展椎體成形術(shù),穿刺失敗率7.3%。另外,術(shù)中各種骨水泥滲漏也很常見[8]。呂振木 等[9]應(yīng)用小劑量骨水泥做椎體成形亦取得很好療效。但有研究[10]顯示,PVP 的止痛效果與骨水泥注射劑量不呈正相關(guān),與骨水泥的分布有關(guān),若單側(cè)注射的骨水泥可過中線擴(kuò)散到對側(cè),一般療效較好,尤其對于對側(cè)存在骨折線的椎體。有報道[11-12]顯示,骨水泥注射劑量與骨水泥滲漏率有關(guān)。本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)拉絲期骨水泥具有較好的流動性、滲透性,且更易進(jìn)入骨小梁間隙及骨折間隙,骨水泥滲漏率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        治療OVCF時患者的病史、癥狀、體征及影像檢查結(jié)果相一致同樣很重要,X線、CT、MRI檢查缺一不可。X線片能顯示受傷椎體個數(shù)、壓縮程度、骨折線及有無骨痂形成,提供皮膚定位點的縱向距離以及頭、尾傾斜角;CT能精確顯示有無骨折線及椎體后壁是否完整,顯示有無神經(jīng)受壓,提供皮膚定位點的旁開距離及旁傾角;MRI可以區(qū)分新鮮骨折與陳舊骨折,顯示有無神經(jīng)受壓。CT、MRI檢查還能排除椎體腫瘤、終板炎及椎間盤突出等疾病。筆者曾發(fā)現(xiàn)1例交通事故傷的老年患者,椎體X線片顯示輕度楔形改變,MRI顯示椎體急性炎性改變,符合急性炎性水腫期,X線、CT檢查均未見骨折線,腰痛VAS評分6分,應(yīng)用抗感染、止痛藥物治療3 d后可下地行走,腰痛VAS評分降為1分。類似這種骨折線不明顯的外傷患者是否需要做椎體成形術(shù),值得探討。

        綜上所述,采用兩點一線精準(zhǔn)穿刺PVP治療OVCF在術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間方面具有明顯優(yōu)勢。

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