□ 徐琴鴻 XU Qin-hong 孫霞飛 SUN Xia-fei 林郁清 LIN Yu-qing 陳仲飛 CHEN Zhong-fei 鄭繁程 ZHENG Fan-cheng

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病最常見(jiàn)的病死原因[1]。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)[2]報(bào)告，83%的CHF患者至少住院1次，43%的CHF患者至少住院4次。自我管理是在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，讓患者監(jiān)測(cè)管理癥狀、依從治療、保持健康生活方式和良好心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)疾病、生活、情感社會(huì)關(guān)系影響的一種慢性病管理模式[3]。有效的自我管理不但是健康管理聯(lián)合體中“管慢病、促健康”的核心內(nèi)容[4]，而且能提高CHF患者生活質(zhì)量、降低其再住院率[5]。隨著我國(guó)“康復(fù)在社區(qū)”分級(jí)診療制度政策的深化[6]，CHF患者在社區(qū)的康復(fù)管理，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，但是社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)心力衰竭治療的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)是有限的[7]。本研究借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的系列信息平臺(tái)，探討?？?全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)CHF患者自我管理、再入院的影響。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2020年4—5月在寧波市第一醫(yī)院心臟中心治療的CHF患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)[8]Ⅱ～Ⅳ級(jí)；年齡≥18周歲；能正常交流并自愿參加本研究；可使用網(wǎng)絡(luò)并配備智能手機(jī)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病等認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤或嚴(yán)重的原發(fā)性肝腎等器質(zhì)性疾病者。本研究通過(guò)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批件號(hào)2018-R059)。

2.方法

2.1 組建?？?全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，在我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立心衰中心委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，分為技術(shù)總監(jiān)和行政總監(jiān)，下設(shè)協(xié)調(diào)員統(tǒng)一管理，團(tuán)隊(duì)包括營(yíng)養(yǎng)科、心理科、康復(fù)科、藥劑科、急診科、CCU、心臟中心等多部門(mén)、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、11家基層醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士；同時(shí)開(kāi)設(shè)心衰門(mén)診，招聘心衰專職護(hù)士1名；對(duì)基層醫(yī)院全科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行線上線下心衰診斷與治療管理的同質(zhì)化培訓(xùn)，規(guī)范并提高基層醫(yī)院的心衰康復(fù)管理能力。

2.2 完善CHF聯(lián)合管理的制度與流程，制定心衰中心數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)審核制度；完善醫(yī)院社區(qū)CHF患者雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、心衰患者住院上轉(zhuǎn)、出院下轉(zhuǎn)等流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)心衰患者聯(lián)合管理以及配套短信信息一體化同步傳達(dá)。

2.3 構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的心衰管理平臺(tái)。(1)院外心衰患者管理平臺(tái)的構(gòu)建：慢性心衰信息平臺(tái)分為醫(yī)生端和患者端，心衰?？谱o(hù)士可通過(guò)醫(yī)生端查看患者的信息：如患者一般情況、各類生化指標(biāo)、飲食運(yùn)動(dòng)記錄、用藥情況等；患者端由健康檔案、就診隨訪記錄、用藥方案等幾部分組成，通過(guò)患者佩戴的智能手環(huán)實(shí)時(shí)上傳心率，便于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理。每周總結(jié)患者管理情況并給予疾病管理建議，生成健康報(bào)告自動(dòng)發(fā)送至患者手機(jī)。(2)創(chuàng)建“心衰加油站”微信公眾號(hào)，聯(lián)合“護(hù)心天使”公眾號(hào)微信溝通群，醫(yī)護(hù)協(xié)同，每?jī)芍芡扑托乃ハ嚓P(guān)宣教知識(shí)。(3)運(yùn)用“網(wǎng)上醫(yī)院”，患者可居家開(kāi)展電腦端、手機(jī)端圖文問(wèn)診，方便患者隨時(shí)通過(guò)“快速問(wèn)診”進(jìn)行線上咨詢；(4)構(gòu)建“醫(yī)鳴”隨訪系統(tǒng)，建立心衰隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，智慧隨訪，推進(jìn)心衰患者康復(fù)。

2.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)之間無(wú)縫對(duì)接管理。(1)住院期間，運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)、藥學(xué)等多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，保障患者全方位管理。(2)院內(nèi)開(kāi)展多種形式的心衰宣教，如?？谱o(hù)士開(kāi)展心衰專題講座；責(zé)任護(hù)士制作心衰宣教手冊(cè)與視頻，床邊指導(dǎo)患者的飲食、藥物和癥狀管理；(3)出院前向患者發(fā)放“我的心衰護(hù)照”，內(nèi)有心衰門(mén)診時(shí)間表、患者用藥記錄、個(gè)人隨訪信息等；同時(shí)提供患者智能手環(huán)，便于隨時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控病情變化；對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心衰管理平臺(tái)的使用指導(dǎo)，并模擬使用，確?；颊呒捌浼覍偈炀氄莆崭鞴δ堋?4)患者出院轉(zhuǎn)歸社區(qū)康復(fù)，社區(qū)醫(yī)生在信息平臺(tái)中根據(jù)患者的住院用藥進(jìn)行康復(fù)管理。(5)心衰專職護(hù)士應(yīng)用心衰平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行管理：若發(fā)現(xiàn)患者的心率超出或低于正常范圍，及時(shí)通知醫(yī)生聯(lián)系社區(qū)，給予相關(guān)康復(fù)管理與用藥調(diào)整等建議，心衰?？谱o(hù)士每天利用碎片化時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行管理，每月門(mén)診隨訪或線上隨訪，根據(jù)患者心率控制、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況，共同討論、修改或制定新的診療管理計(jì)劃，必要時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

3.評(píng)價(jià)方法

3.1 心力衰竭自我管理量表。該量表由施小青等[9]于2012年研制，內(nèi)容包括4個(gè)維度共20個(gè)條目，分別是藥物管理(5個(gè)條目)、飲食管理(3個(gè)條目)、心理／社會(huì)適應(yīng)管理(5個(gè)條目)、癥狀管理(7個(gè)條目)。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分為80分。分值越高，說(shuō)明患者自我管理越好。量表內(nèi)容效度0.98，Cronbach'sα系數(shù)0.78。

3.2 CHF患者再入院率。比較干預(yù)前后CHF患者3個(gè)月內(nèi)的再住院率。

4.資料收集及質(zhì)量控制方法。團(tuán)隊(duì)成員分別于干預(yù)前后在信息系統(tǒng)平臺(tái)上收集患者的再入院指標(biāo)。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)患者發(fā)放心力衰竭自我管理量表，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向患者講解研究的意義和目的，面對(duì)面指導(dǎo)填寫(xiě)方法，對(duì)于填寫(xiě)有困難者，調(diào)查員協(xié)助填寫(xiě)。量表由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一發(fā)放、回收，問(wèn)卷有效回收率100%

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)由雙人錄入Excel并核對(duì)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率描述；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差描述；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷采用配對(duì)樣本和單樣本t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況。50例CHF患者，年齡(37.1±12.4)歲，最小27歲，最大93歲；人均月收入平均(3107±151.4)元；病程7個(gè)月～22年，中位數(shù)12.5(1.0，19.0)，其他一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況（n=50）

2.干預(yù)前后CHF患者自我管理得分比較。干預(yù)6個(gè)月后，CHF患者的自我管理總分及各維度得分均高于干預(yù)前，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)見(jiàn)表2。干預(yù)6個(gè)月后CHF患者自我管理總分由(52.58±1.97分)升至(68.90±3.60分)，與王靜等[10]回授法研究中觀察組CHF患者自我管理總分(67.60±2.41分)相比，經(jīng)單樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.55，p=0.014)。

表2 干預(yù)前后CHF患者自我管理得分（分，±s）

表2 干預(yù)前后CHF患者自我管理得分（分，±s）

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3.干預(yù)前后CHF患者再入院率比較。干預(yù)后CHF患者再入院率由2020年第一季度的24%下降至第四季度的8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.76，p=0.029)。

討論

研究表明，良好持續(xù)的自我管理行為對(duì)CHF患者減少住院、改善預(yù)后起到積極作用[3，5，8-11]。探索一種適合CHF患者醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式，降低住院率、改善患者癥狀是目前慢病管理研究的熱點(diǎn)。通過(guò)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理對(duì)CHF患者進(jìn)行個(gè)體化健康管理，能顯著提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和對(duì)護(hù)理工作的滿意度[12]。但是若僅限于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)合作，將使患者后續(xù)回歸社區(qū)康復(fù)處于孤立狀態(tài)。本研究在原有的全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上加入?？屏α拷M成的聯(lián)合團(tuán)隊(duì)是一種新的醫(yī)學(xué)運(yùn)作模式[7]，充分發(fā)揮大型醫(yī)院的專業(yè)特長(zhǎng)，加強(qiáng)基層醫(yī)院同質(zhì)化培訓(xùn)與合作，使CHF患者在社區(qū)得到連續(xù)的、規(guī)范的、個(gè)體化的康復(fù)管理。

基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建的心衰患者管理平臺(tái)，能夠?qū)崿F(xiàn)患者在醫(yī)院與社區(qū)間的無(wú)縫對(duì)接管理，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)患者終端的智能手機(jī)遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的自我管理，對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)應(yīng)對(duì)并處理患者不適癥狀、用藥調(diào)整等問(wèn)題，使患者能順利地在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，達(dá)到減少再入院的目的。本研究中CHF患者的自我管理能力總分提升至68.90±3.60分，高于王靜等[9]采行回授法、林苗等[8]實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)“門(mén)診-病區(qū)-家庭”管理模式CHF患者自我管理的總分，分析原因可能為后兩者患者年齡偏大并且干預(yù)方案僅限于醫(yī)院內(nèi)健康教育和管理模式有關(guān)，而本研究的管理方案不但采行線上線下病情監(jiān)測(cè)，更是將康復(fù)管理由醫(yī)院全面覆蓋至社區(qū)有關(guān)。

由于種種因素制約著對(duì)照組的設(shè)立，故研究結(jié)果僅與國(guó)內(nèi)CHF管理研究進(jìn)行單因素檢驗(yàn)。未來(lái)我們將擴(kuò)大CHF患者群，探討老年患者的線上管理方式，持續(xù)追蹤線上線下CHF患者自我管理效果，繼續(xù)與社區(qū)共同完善并豐富線上遠(yuǎn)程管理的內(nèi)容與形式。