□裘文娟 QIU Wen-juan 陳肖敏 CHEN Xiao-min 沈竹青 SHEN Zhu-qing 張帥 ZHANG Shuai 戴雅琴 DAI Ya-qin謝屹紅 XIE Yi-hong

護(hù)理電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量及管理水平[1]。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于護(hù)理電子病歷的質(zhì)控仍以人工抽查為主，電子護(hù)理病歷的自動(dòng)化監(jiān)控尚未得到普及[2]。傳統(tǒng)人工病歷質(zhì)控受時(shí)間、人員資質(zhì)等條件限制，無(wú)法做到對(duì)所有的護(hù)理電子病歷進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控過(guò)程中也會(huì)因?yàn)橘|(zhì)控人員的主觀判斷差異影響質(zhì)控效果。國(guó)家衛(wèi)健委提出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)[3]，發(fā)布了電子病歷應(yīng)用水平標(biāo)準(zhǔn)，要求做到全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)高級(jí)醫(yī)療決策支持[4]。我院自2020年3月份起，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，按照國(guó)家衛(wèi)健委6級(jí)電子病歷應(yīng)用的核心要求，整合電子病歷，實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像和手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中的護(hù)理管理相關(guān)數(shù)據(jù)，構(gòu)建并實(shí)施了護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控系統(tǒng)，以多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系為依托，對(duì)護(hù)理電子病歷應(yīng)用的完整性、時(shí)效性、及時(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行同質(zhì)化審核，達(dá)到護(hù)理電子病歷信息全面質(zhì)控，成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。在全院40個(gè)護(hù)理單元中，抽取5個(gè)護(hù)理單元(內(nèi)科病區(qū)3個(gè)，外科病區(qū)2個(gè))作為試點(diǎn)，選取5個(gè)試點(diǎn)護(hù)理單元所有患者的護(hù)理電子病歷作為研究對(duì)象。

2.研究方法

2.1 成立護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控體系研究小組，其中臨床護(hù)理管理專(zhuān)家3名，信息技術(shù)專(zhuān)家1名，信息專(zhuān)職護(hù)士1名，臨床護(hù)士5名。根據(jù)研究目的，從專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域、臨床工作年限、職稱、學(xué)歷等方面因素考慮，確定研究小組成員人選，所有組員學(xué)歷均為本科及以上。臨床護(hù)理管理專(zhuān)家：要求從事臨床護(hù)理管理工作10年以上，副主任護(hù)師及以上職稱；信息技術(shù)專(zhuān)家：要求從事信息技術(shù)工作5年以上，中級(jí)及以上職稱；臨床護(hù)士：從事臨床護(hù)理工作10年以上，掌握護(hù)理電子病歷功能并能熟練應(yīng)用，主管護(hù)師及以上職稱；信息專(zhuān)職護(hù)士：要求從事臨床護(hù)理工作10年以上并專(zhuān)職從事護(hù)理信息工作，主管護(hù)師及以上職稱。研究小組10名成員在相關(guān)崗位工作22～36年，平均29.50±4.18年。

2.2 擬定智能質(zhì)控框架。結(jié)合《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(2018版)》和《浙江省護(hù)理病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，初步擬定護(hù)理電子智能質(zhì)控體系框架。在此框架基礎(chǔ)上，研究小組專(zhuān)家對(duì)護(hù)理電子病歷質(zhì)控內(nèi)涵進(jìn)行討論確認(rèn)，從質(zhì)控體系的整體性、便捷性、智能性、合理性、實(shí)用性等多維度確認(rèn)質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控流程、質(zhì)控節(jié)點(diǎn)和質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

2.3 專(zhuān)題會(huì)議確認(rèn)質(zhì)控細(xì)則。研究小組結(jié)合國(guó)家和浙江省對(duì)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范、電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)分級(jí)，組織專(zhuān)題討論會(huì)，最終確認(rèn)智能質(zhì)控細(xì)則，涵蓋跌倒評(píng)估單、壓力性損傷評(píng)估單、Caprini VTE評(píng)估單、Padua評(píng)估單、疼痛評(píng)估單和入院評(píng)估單等日常質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容。(1)跌倒評(píng)估單的5個(gè)質(zhì)控點(diǎn)為入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、每周復(fù)評(píng)和高危復(fù)評(píng)；(2)壓力性損傷評(píng)估單的3個(gè)質(zhì)控點(diǎn)為入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)；(3)VTE評(píng)估單分內(nèi)外科，外科采用Caprini VTE評(píng)估單，內(nèi)科采用Padua評(píng)估單，質(zhì)控點(diǎn)相同，共5個(gè)，分別為入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)前日、手術(shù)、出院；(4)疼痛評(píng)估單的3個(gè)質(zhì)控點(diǎn)為入院、手術(shù)、復(fù)評(píng)；(5)入院評(píng)估單的質(zhì)控點(diǎn)是入院。質(zhì)控節(jié)點(diǎn)：入院以患者在體溫單上的入科時(shí)間為起始點(diǎn)，轉(zhuǎn)科以患者體溫單上轉(zhuǎn)科時(shí)間點(diǎn)為起始點(diǎn)，每周以距最后一次評(píng)估相差7天為起始點(diǎn)，每天以次日0時(shí)為起始點(diǎn)，術(shù)前以手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間為起始點(diǎn)，出院以出院醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間為起始點(diǎn)，上述節(jié)點(diǎn)的截止時(shí)間點(diǎn)均為起始點(diǎn)日的23∶59分。手術(shù)以患者手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始點(diǎn)，4小時(shí)為截止時(shí)間點(diǎn)，上述質(zhì)控點(diǎn)及節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一納入智能質(zhì)控的規(guī)則引擎。不同的質(zhì)控類(lèi)型統(tǒng)一采用每天定時(shí)開(kāi)啟任務(wù)，系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)。

2.4 護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控包括以下功能模塊，(1)主動(dòng)提醒與智能跳轉(zhuǎn)：系統(tǒng)每天定時(shí)開(kāi)啟智能質(zhì)控任務(wù)，根據(jù)規(guī)則引擎自動(dòng)對(duì)病區(qū)護(hù)理電子病歷運(yùn)行數(shù)據(jù)主動(dòng)抓取，對(duì)于符合質(zhì)控規(guī)則的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)獲取后通過(guò)主動(dòng)彈框提醒方式，在護(hù)士登錄HIS后統(tǒng)一呈現(xiàn)。為了減少質(zhì)控功能對(duì)護(hù)士當(dāng)前操作的影響，采用非強(qiáng)制性功能操作，支持選擇性智能跳轉(zhuǎn)。(2)質(zhì)控項(xiàng)目智能鏈接：護(hù)士對(duì)系統(tǒng)提供的質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行核實(shí)處理時(shí)，該體系支持具體質(zhì)控項(xiàng)目的智能鏈接，以減少護(hù)士來(lái)回切換菜單操作，提高操作定位的精準(zhǔn)性。(3)智能統(tǒng)計(jì)分析：系統(tǒng)根據(jù)登陸者權(quán)限，呈現(xiàn)病區(qū)及全院區(qū)的統(tǒng)計(jì)匯總，包含質(zhì)控時(shí)間范圍、質(zhì)控類(lèi)型、質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控處理、質(zhì)控護(hù)士等條件查詢。登錄者通過(guò)不同的條件查詢獲取到精準(zhǔn)定位的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，如選擇任意時(shí)間范圍內(nèi)的質(zhì)控匯總數(shù)據(jù)，定位條件下的具體質(zhì)控項(xiàng)目節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、歷史質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)等?？梢钥焖俣ㄎ徊^(qū)護(hù)理電子病歷存在的共性問(wèn)題、個(gè)性問(wèn)題等，減少或避免護(hù)士同樣的問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)。同時(shí)根據(jù)被質(zhì)控護(hù)士的條件查詢，管理者可以根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)合個(gè)人獎(jiǎng)金績(jī)效，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理電子病歷質(zhì)量的重視及規(guī)范操作。

2.5 護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控體系應(yīng)用。(1)臨床實(shí)踐：經(jīng)研究小組討論，確定從全院區(qū)40個(gè)護(hù)理單元中抽取5個(gè)護(hù)理單元作為臨床試點(diǎn)科室，分別為呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、骨科、心胸外科，通過(guò)科室參數(shù)配置在試點(diǎn)科室開(kāi)展質(zhì)控體系應(yīng)用。(2)強(qiáng)化培訓(xùn)：臨床科室實(shí)踐前以現(xiàn)場(chǎng)PPT授課形式組織科室人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，介紹護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控體系的功能操作、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控處理等內(nèi)容，確保5個(gè)試點(diǎn)科室護(hù)士對(duì)質(zhì)控體系的功能熟練掌握，熟悉各質(zhì)控節(jié)點(diǎn)的管理規(guī)則，便于及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理電子病歷質(zhì)控體系中存在的問(wèn)題，優(yōu)化質(zhì)控體系。

3.觀察指標(biāo)。在3個(gè)月的臨床試用期內(nèi)，對(duì)護(hù)理評(píng)估單的節(jié)點(diǎn)漏評(píng)率(5個(gè)試點(diǎn)科室5個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月的總漏評(píng)率及每個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目的漏評(píng)率)、護(hù)理電子病歷質(zhì)控體系應(yīng)用前后對(duì)護(hù)理評(píng)估單的質(zhì)控耗時(shí)(任選某三天隨機(jī)抽取某三個(gè)病區(qū)護(hù)理電子病歷各25份，分別采用人工質(zhì)控和智能質(zhì)控查檢。人工質(zhì)控查檢小組共5人，每個(gè)病區(qū)每人查檢5份，查檢每份電子病歷中5個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目所涉及的質(zhì)控節(jié)點(diǎn)的評(píng)估，每份平均耗時(shí)12.25±0.38分鐘；采用智能質(zhì)控，每份平均耗時(shí)1.61±0.07分鐘)、護(hù)士對(duì)人工質(zhì)控及智能質(zhì)控兩種方法的滿意度。5個(gè)科室共調(diào)查護(hù)士100名，滿意度從質(zhì)控方法合理性、智能性、科研性3個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)維度分為非常滿意、滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意，根據(jù)不同維度設(shè)置不同分?jǐn)?shù)，每張滿意度調(diào)查表總分為100分，100分為非常滿意，80～99分為滿意，79～60分為比較滿意，50～59分為一般滿意，≤49分為不滿意，具體見(jiàn)表1。

表1 質(zhì)控方法滿意程度賦值表

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.護(hù)理電子病歷質(zhì)控體系使用3個(gè)月對(duì)護(hù)理記錄評(píng)估單漏評(píng)率進(jìn)行逐月比較(表2至表7)?？偫?5個(gè)病區(qū)當(dāng)月質(zhì)控項(xiàng)目根據(jù)規(guī)則引擎自動(dòng)搜索的總例次，漏評(píng)例次=5個(gè)病區(qū)當(dāng)月質(zhì)控漏評(píng)總例次，漏評(píng)率=漏評(píng)例次/總例次。

表2 質(zhì)控項(xiàng)目漏評(píng)率

表3 患者跌倒漏評(píng)率

表4 壓力性損傷漏評(píng)率

表5 VTE評(píng)估漏評(píng)率

表6 疼痛評(píng)估漏評(píng)率

表7 入院評(píng)估漏評(píng)率

2.任選某三天隨機(jī)抽取三個(gè)病區(qū)各25例(共75例)患者的電子病歷，對(duì)5張?jiān)u估單采用智能質(zhì)控與傳統(tǒng)質(zhì)控耗時(shí)進(jìn)行比較，見(jiàn)表8。

表8 智能質(zhì)控與傳統(tǒng)質(zhì)控耗時(shí)（min，±s）

表8 智能質(zhì)控與傳統(tǒng)質(zhì)控耗時(shí)（min，±s）

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3.護(hù)士對(duì)護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控與人工質(zhì)控的滿意度比較。5個(gè)科室共100名護(hù)士參與滿意度調(diào)查，兩組質(zhì)控滿意度得分比較，見(jiàn)表9。

表9 護(hù)士對(duì)智能質(zhì)控與人工質(zhì)控滿意度得分（分，±s）

表9 護(hù)士對(duì)智能質(zhì)控與人工質(zhì)控滿意度得分（分，±s）

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討論

1.本研究結(jié)果顯示，護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控體系應(yīng)用后，護(hù)理記錄單相同評(píng)估節(jié)點(diǎn)的漏評(píng)率，從第1個(gè)月的9.56%降低到第2個(gè)月的7.23%，第3個(gè)月的4.14%，整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。第1個(gè)月漏評(píng)率高是因?yàn)橹悄苜|(zhì)控體系是根據(jù)同質(zhì)化的規(guī)則引擎自動(dòng)控制，不受人工查檢主觀因素的影響，同時(shí)覆蓋到每天所有的護(hù)理電子病歷，從而對(duì)護(hù)理評(píng)估漏評(píng)率的質(zhì)控準(zhǔn)確率更高。第2個(gè)月漏評(píng)率的降低，是因?yàn)榻?jīng)過(guò)1個(gè)月的功能應(yīng)用，護(hù)士對(duì)各表單的節(jié)點(diǎn)評(píng)估理解更加清晰，同時(shí)質(zhì)控體系的自動(dòng)提醒功能，讓護(hù)士更加容易發(fā)現(xiàn)自己和同事在評(píng)估中容易出現(xiàn)的遺漏點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，減少重復(fù)發(fā)生漏評(píng)幾率并不斷糾正。第3個(gè)月的漏評(píng)率明顯降低，是因?yàn)樵囉?個(gè)月來(lái)，護(hù)士已對(duì)質(zhì)控表單的質(zhì)控節(jié)點(diǎn)熟練掌握，同時(shí)管理者對(duì)質(zhì)控結(jié)果采取與個(gè)人績(jī)效掛鉤，明顯提高了護(hù)士護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范性。

2.智能質(zhì)控體系能有效提升護(hù)理電子病歷質(zhì)控效率。傳統(tǒng)的人工質(zhì)控方式受客觀條件及人力限制，無(wú)法對(duì)病區(qū)所有患者的護(hù)理電子病歷進(jìn)行質(zhì)控查檢，只能采取抽查質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果存在一定偏差及偶然性。智能質(zhì)控體系充分運(yùn)用電子信息系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和人工智慧，通過(guò)定時(shí)任務(wù)開(kāi)啟，實(shí)現(xiàn)對(duì)全病區(qū)所有護(hù)理電子病歷進(jìn)行自動(dòng)質(zhì)控，質(zhì)控覆蓋治療護(hù)理全流程，達(dá)到應(yīng)檢盡檢、應(yīng)查盡查，減少了人工質(zhì)控時(shí)存在的抽查偶發(fā)概率，有效提升了護(hù)理電子病歷質(zhì)控效率。

3.智能質(zhì)控體系的構(gòu)建是基于數(shù)據(jù)平臺(tái)集成技術(shù)，采用規(guī)則引擎自動(dòng)定時(shí)啟動(dòng)質(zhì)控，大大減少了護(hù)士在人工查檢漏評(píng)上所耗費(fèi)的時(shí)間和人力，提高了護(hù)士工作效率，護(hù)士對(duì)智能質(zhì)控的滿意度明顯高于人工質(zhì)控。

我院基于6級(jí)電子病歷的護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控體系，目前已在全院推廣應(yīng)用，較傳統(tǒng)的人工質(zhì)控方式，信息化智能質(zhì)控明顯提高了護(hù)理電子病歷的質(zhì)量。謝萍等[2]研究表明，電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)可有效提高電子護(hù)理文書(shū)的合格率，從而提高電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量和護(hù)理人員工作效率。朱永健等[5]應(yīng)用自主研發(fā)的電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子護(hù)理文書(shū)程序自動(dòng)監(jiān)控，各級(jí)護(hù)理人員對(duì)該系統(tǒng)的滿意度均較高。我院的護(hù)理電子病歷智能質(zhì)控系統(tǒng)在實(shí)踐應(yīng)用中，經(jīng)歷了數(shù)次優(yōu)化，醫(yī)院將持續(xù)改進(jìn)護(hù)理電子病歷質(zhì)控體系，結(jié)合智慧醫(yī)療打造高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步提升患者的診療安全。