□ 諸海燕 ZHU Hai-yan 章婷婷 ZHANG Ting-ting 趙建國 ZHAO Jian-guo 孫彩萍 SUN Cai-ping 羅慧群 LUO Hui-qun顧佳歡 GU Jia-huan

安寧療護也稱臨終關懷，2017年國家衛(wèi)健委發(fā)文將臨終關懷、緩和醫(yī)療等統(tǒng)稱為安寧療護，是為臨終患者提供身心和社會精神照護，踐行醫(yī)學“優(yōu)生、良活、安死”的最后一種職責[1-2]。在安寧療護的實踐過程中告知患者病情，使其坦然面對死亡是至關重要的環(huán)節(jié)，更是醫(yī)務人員面臨的難點。我國雖有法律規(guī)定患者享有知情權，但安寧療護的照護對象絕大多數(shù)是疾病沒有治愈希望、生存期不足6個月的腫瘤臨終患者[3]，病情對于患者來說無疑是雪上加霜的“壞消息”。我國目前尚無統(tǒng)一標準的溝通告知模式，臨床常采用隱瞞或部分隱瞞的病情告知模式[4]，與安寧療護的理念不符，勢必會影響安寧療護工作的順利開展。因此，選擇有效溝通模式進行病情告知是安寧療護從業(yè)者亟待解決的問題。SPIKES溝通模式[5]是一種有效的溝通方式，采用六步法進行病情告知，包括面談前準備、評估患者感知能力、了解患者的信息需求、提供信息、對患者的反應做出回應、總結討論。美國臨床腫瘤學會在2017年發(fā)布的醫(yī)患溝通共識指南中，建議醫(yī)務人員在從事安寧療護時應該使用SPIKES溝通模式進行病情告知。且該溝通模式經國內外臨床研究證實在病情告知中起到積極作用[6-7]。本研究探討將基于SPIKES溝通模式的病情告知應用于安寧療護工作，探討其對臨終患者正性、負性情緒及死亡態(tài)度的影響。

資料與方法

1.研究對象。選取某三級甲等綜合醫(yī)院2019年2月—2020年11月收治住院的95例腫瘤臨終患者為研究對象，將2019年2月—12月收治住院的患者49例設為對照組，2020年1月—2020年11月收治住院的46例患者為觀察組。納入標準：(1)臨床診斷為腫瘤臨終期，且初次接受安寧療護；(2)溝通交流無障礙；(3)病情相對穩(wěn)定且自愿參與本研究。排除標準：(1)病情不穩(wěn)定；(2)有嚴重精神和心理疾病。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病診斷、住院時間比較無顯著性差異(p＞0.05)，見表1。

表1 患者基本情況

2.方法。對照組由經管醫(yī)生和責任護士采用常規(guī)病情告知方式，即先將患者病情告知家屬，對患者則采取全部或不同程度隱瞞的病情告知。觀察組患者采用SPIKES溝通模式的病情告知方式，具體如下：

2.1 組建SPIKES溝通小組。組長為安寧療護?？谱o士，組員包括從事安寧療護工作的2名主治醫(yī)生及2名責任護士，均具有豐富的臨床經驗及良好的溝通協(xié)調能力。組長根據(jù)SPIKES溝通模式的相關知識，結合安寧療護的工作特點，設計組員培訓內容、制訂病情告知制度流程、明確組員工作職責。

2.2 實施病情告知。(1)面談前準備(S)。面談前全面了解患者的病情、文化程度、社會地位、性格特征、經濟狀況及社會支持體系等情況，預期患者知曉病情后可能出現(xiàn)的心理和情緒反應，并做好對應預案。每次面談除組長外至少有1名主治醫(yī)生和1名責任護士參加，組長負責主持面談，主治醫(yī)生負責告知病情、治療方案、預期療效及解答疑惑等；責任護士負責觀察患者反應、給予安慰、告知照護方案等。等待面談時機，選擇患者情緒和病情相對穩(wěn)定且患者有主動面談意愿時為最佳面談時機。約好家屬，安排面談的時間和地點，準備好紙巾等物品。(2)評估患者的感知(P)。告知病情前盡量使用開放性的提問評估患者對自己病情的認知，評估患者對自己病情的了解情況，為下一步談話做好準備。如“你怎么看待自己的疾??？”“你擔憂過自己的疾病嗎？”。(3)了解患者的信息需求(I)。通過引導式提問確認患者目前的疾病信息需求，如“你對自己的病情想知道哪些詳細的信息？”“你有哪些疑惑需要我們解答？”。(4)提供信息(K)。通過了解患者對病情的感知及需求后主治醫(yī)生利用溝通技巧進行病情告知，告知時客觀闡述事實，婉轉用詞，避免使用臨終患者敏感的詞語，如“死”“不行了”或“臨終”等。(5)對患者的反應做出回應(E)?；颊叩弥∏榈膲南⒑罂赡軙憩F(xiàn)出沉默、痛哭、崩潰等情緒，小組成員為患者提供情感幫助，鼓勵患者說出內心的真實感受，并做出合理的回應。(6)策略和總結(S)。面談結束后小組成員要幫助患者更好地理解面談所傳遞的信息，并尊重與理解臨終患者的個人愿望和目標，為患者制訂合適的安寧療護照護方案。

3.觀察指標。(1)正性負性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale，PANAS)。由黃麗等[8]修訂的中文版正性負性情緒量表，由20個條目組成，包含正性情緒和負性情緒兩個維度，正性情緒維度(PA)由描述正性情緒的10個形容詞組成，負性情緒維度(NA)由描述負性情緒的10個形容詞組成，每個形容詞后有5個選項，幾乎沒有、比較少、中等程度、比較多和極其多，分別計1～5分。正性情緒維度得分越高表明個體越積極樂觀，負性情緒維度得分越高表明個體越消極冷漠。(2)死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)[9]，被視為良好的死亡態(tài)度測量工具，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受以及逃離接受5個維度，共32個條目，均采用Likert 5級評分法，得分越高的維度，表示患者趨向該維度的死亡態(tài)度。(3)問卷由小組成員中的護士發(fā)放，采用統(tǒng)一指導語指導患者填寫，分別在病情告知前、病情告知后3天發(fā)放PANAS和DAP-R量表共95份，收到有效問卷95份。

4.統(tǒng)計學方法。所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行錄入和分析，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間行重復測量方差分析，采用t檢驗。

結果

1.兩組患者病情告知前后PANAS評分比較。兩組患者病情告知前PANAS評分比較無顯著性差異(p＞0.05)，病情告知后觀察組患者負性情緒評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者病情告知前后PANAS評分（分，±s）

表2 患者病情告知前后PANAS評分（分，±s）

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2.兩組患者病情告知前后DAP-R評分比較。兩組患者病情告知前DAP-R評分比較無顯著性差異(p＞0.05)，病情告知后觀察組患者在自然接受、趨近接受2個維度評分高于對照組，死亡恐懼及死亡逃避2個維度評分低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者病情告知前后DAP-R評分（分，±s）

表3 患者病情告知前后DAP-R評分（分，±s）

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討論

1. SPIKES溝通模式可有效減低臨終患者負性情緒。本研究采用SPIKES溝通模式進行病情告知，數(shù)據(jù)顯示觀察組患者負性情緒得分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。表明SPIKES溝通模式用于安寧療護工作中的病情告知，可有效減低臨終患者的負性情緒，與李春霞等[6-7]研究結果一致。SPIKES溝通模式提供積極尊重的告知環(huán)境，充分收集患者對自身疾病信息的認知和需求，制訂告知計劃。對于腫瘤臨終患者，病情意味著是絕對的壞消息，在告知過程中遵循個性化、循序漸進，針對個人不同的接受速度和節(jié)奏，委婉逐步滲透病情信息，使患者有充分的心理準備過程。告知病情時對患者不僅僅是簡單宣告診斷結果，而是向患者詳細講授后續(xù)的照護方案，并時刻注意患者情緒情感的反應，針對患者存在的疑惑，及時予以解答，對患者可能存在的過激行為，鼓勵宣泄與表達，并給予積極回應，同時給予希望信心，鼓勵家屬的陪伴。讓患者在了解病情的同時體會到來自醫(yī)務人員的重視和關心，以及來自親人的關愛和支持，有效緩解了不安、絕望及恐懼等負性情緒。

2. SPIKES溝通模式可明顯提高臨終患者的正向死亡態(tài)度。死亡態(tài)度是指人們對死亡所持有的看法與評價[10]。DAP-R量表[9]通過死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受及逃離接受5個正負向維度測量死亡態(tài)度，被國內外學者廣泛應用[11-12]。相關研究表明[13]，腫瘤臨終患者的死亡態(tài)度對其生存質量有直接的影響。本研究結果顯示，病情告知后觀察組患者在自然接受、趨近接受2個維度評分明顯高于對照組，而死亡恐懼及死亡逃避2個維度評分明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。提示SPIKES溝通模式用于安寧療護工作中的病情告知，可提高臨終患者的正向死亡態(tài)度，降低對死亡的恐懼。SPIKES溝通小組通過六步溝通步驟把安寧療護的理念穿插在病情告知的整個過程中，在告知病情的同時做好死亡教育，讓患者理解生命的價值和死亡的意義，增加患者對死亡的心理承受能力，使患者能正確面對自己的疾病，坦然接受死亡。

3. SPIKES溝通模式用于安寧療護工作中病情告知的必要性。安寧療護的核心理念是視臨終與死亡為生命過程中正常的一部分，讓臨終患者及時掌握目前自己真實的病情，能夠有更多的時間為余生做合理的安排，幫助完成未盡事宜或未了的心愿，提高患者的生存質量[14]。然而因我國特定的文化背景，以及目前尚無統(tǒng)一標準的有效溝通模式，在安寧療護工作中醫(yī)務人員不得不對臨終患者的病情告知采用隱瞞或部分隱瞞[15]，致使患者在臨終期面對不斷惡化衰退的身體、親人躲閃的眼光及醫(yī)務人員支支吾吾的行為而心生猜疑、恐懼不安，甚至出現(xiàn)過激不配合行為，嚴重制約了安寧療護工作的進一步開展。因此，探索一套合理有效的病情告知模式，讓臨終患者的病情告知不再是不可觸及的禁區(qū)而是安寧療護的一項重要工作。SPIKES溝通模式是目前較理想的病情告知實踐方法，在其指導下的溝通技巧已被臨床研究證實能對患者的結局產生積極作用[16]。本研究結果同樣顯示將SPIKES溝通模式應用于安寧療護工作中的病情告知是安全有效的。

綜上所述，將SPIKES溝通模式的病情告知應用于安寧療護工作中，可以緩解臨終患者的負性情緒，降低其對死亡的恐懼、能自然接納死亡，對安寧療護工作的順利開展起到積極作用，值得臨床推廣應用。