□吳立共 WU Li-gong 李求久 LI Qiu-jiu 毛夢葉 MAO Meng-ye 夏盛偉 XIA Sheng-wei 陶永君 TAO Yong-jun吳加滿 WU Jia-man

肺隔離癥是一種臨床極為罕見的先天性肺發(fā)育異常，是 肺部存在無功能的肺組織，供血主要依靠體循環(huán)，在青少年、兒童中的發(fā)生率較高[1]。肺隔離癥患者普遍存在反復(fù)發(fā)作性的發(fā)熱、咳嗽等癥狀，同時(shí)伴有胸痛、咯血等，部分患者也存在痙攣、腹痛等不典型癥狀[2-3]。DSA(數(shù)字化血管造影)、手術(shù)病理診斷是當(dāng)前臨床確診肺隔離癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有創(chuàng)傷性，診斷過程復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，并未在臨床中廣泛推廣[4]。隨著我國影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT與MRI被應(yīng)用于肺隔離癥的診斷，但關(guān)于兩種診斷方法在肺隔離癥診斷中的診斷效能，報(bào)道較少?；诖?，本研究選定本院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年8月至2020年8月住院治療的180例疑似肺隔離癥患者，分別予以CT、高分辨率MRI診斷并進(jìn)行比較，以探討兩者該病診斷的臨床價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料。選取本院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年8月至2020年8月住院治療的180例疑似肺隔離癥患者，其中女性78例、男性102例；年齡5個(gè)月～3歲，平均2.54±0.17歲；病程1～6個(gè)月，平均3.52±0.67個(gè)月；體重6.8～20.7公斤，平均13.28±3.44公斤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均存在不同程度咳痰、咳嗽、發(fā)熱、胸痛等癥狀。(2)年齡在5個(gè)月～3周歲。(3)病歷資料齊全、完整。(4)患兒家屬均知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良者。(2)中途退出研究者。(3)近期接受過對癥治療者。(4)合并惡性腫瘤者。(5)近期存在重大創(chuàng)傷史、手術(shù)史者。(6)合并肺結(jié)核等疾病者。(7)存在CT、MRI檢查禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法

2.1 CT檢查。采用東芝Toshiba64排螺旋CT檢查，協(xié)助患者采取仰臥位，對胸部平掃，掃描起始部位是肺尖部，直至上腹部，掃描1～2次，告知患者屏氣進(jìn)行螺旋掃描，設(shè)置參數(shù)是：120Kv電壓，250mAs管電流，5mm的平掃厚度，1.5的螺距。而后進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，在肘靜脈部位采用高壓注射器(國械注進(jìn)20152312753；型號：Angiomat Illumena)注入80～100mL非離子型造影劑碘海醇350(規(guī)格：100ml∶64.7g；國藥準(zhǔn)字H20083569；生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司)，2.5mL/s的注射速率，注入造影劑18～30s后進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，從肺尖部開始掃描，直至上腹部，水平掃描1～2次，掃描數(shù)據(jù)獲取之后，采用VR(容積再現(xiàn))、MIP(最大密度投影法)、MPR(多平面重建)進(jìn)行圖像處理，詳細(xì)記錄病灶強(qiáng)化表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變、大小、位置等。

2.2 高分辨率MRI序列。協(xié)助患者采取左側(cè)臥位或仰臥位，平靜呼吸，對胸腹部進(jìn)行冠狀面、矢狀面、橫斷面掃描。采用型號為Achiera-3.0T-TX的荷蘭飛利浦3.0T多源核磁共振掃描儀檢查，45mT/(m·s)的梯度場強(qiáng)度，以32通道相控陣心臟線圈檢查，6～10mm層厚，0.6～1.0mm層 間 距，380mm×260mm-400mm×400mm的FOV(視野)，激勵(lì)1～2次，以FISP(真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像)序列、HASTE(半傅立葉采集單次激發(fā)快自旋回波)、Flash(二維快速小角度激勵(lì))序列，True FISP序列，TR是3.6～4.2ms，TE是1.0～2.0ms，90°的反轉(zhuǎn)角，256×192矩 陣，每 層 掃 描0.5～2.0s，每 次10～20s，HASTE序列：TE是42～145ms，TR是1150～1500ms，160°的反轉(zhuǎn)角，256×192矩陣。TEL序列：TE是2.9～4.5ms，TR是1680-2000ms，15°的反轉(zhuǎn)角，256×154矩陣。

所有影像學(xué)資料均由固定的2名具有相關(guān)資格證書、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的CT、MRI醫(yī)師共同討論、診斷，確定最終診斷結(jié)果，對于存在異議的地方，應(yīng)再次討論或介入第3名影像學(xué)醫(yī)師，確定最終診斷結(jié)果。

3.觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)。將手術(shù)病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，對比CT、高分辨率MRI序列診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，比較CT、高分辨率MRI序列病變位置檢出率。準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)/(真陽性+真陰性+假陽性+假陰性)×100%；靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測值=假陰性/(假陰性+真陰性)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。以SPSS26.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、病變位置檢出率)采用χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)和百分比表示，以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. CT、高分辨率MRI序列診斷效能對比。180例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查，確診177例。CT確診160例、高分辨率MRI序列確診175例。高分辨率MRI序列診斷準(zhǔn)確率(97.22%)、靈敏度(97.74%)、特異度(66.67%)、陰性預(yù)測值(33.33%)均高于CT(88.89%、89.83%、33.33%、5.26%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；高分辨率MRI序列陽性預(yù)測值(99.43%)與CT(98.76%)比較，無顯著性差異(p＞0.05)，見表1、表2。

表1 CT診斷結(jié)果

表2 高分辨率MRI序列診斷結(jié)果

2. CT、高分辨率MRI序列病變位置檢出率比較。高分辨率MRI序列右肺下葉基底段(40.00%)、左肺下葉基底段(56.67%)、左肺上葉舌段檢出率(1.67%)與CT(37.78%、50.56%、0.56%)比較，無顯著性差異(p＞0.05)；高分辨率MRI序列總檢出率(98.33%)高于CT(88.89%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 CT、高分辨率MRI序列病變位置檢出率 [n（%）]

討論

肺隔離癥屬于先天性罕見畸形，于1946年被“Pryce”提出，多見于兒童及青少年，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：肺隔離癥的發(fā)生率在0.15～1.8%[5-6]。肺隔離癥的臨床表現(xiàn)為實(shí)性或囊性包塊，多見于下葉基底段，左側(cè)的發(fā)病率高于右側(cè)，近脊柱旁最為常見，但也有部分患者病灶位于膈下或中上葉[7-8]。肺隔離癥會(huì)影響供血血管的血液分流，造成肺部持續(xù)性、反復(fù)感染，如果診斷、治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易導(dǎo)致生長遲緩、肺部感染、心力衰竭、血液氧合狀態(tài)異常等，對患者生命安全構(gòu)成一定威脅[9-10]。故及早對肺隔離癥患者病情做出準(zhǔn)確的診斷，對于改善患者預(yù)后意義重大。

目前，臨床診斷肺隔離癥的方法包括手術(shù)病理診斷、DSA、X線、超聲等，手術(shù)病理診斷與DSA具有一定的創(chuàng)傷性，且費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜，大部分患者、家庭不能接受，故并未在臨床中廣泛推廣[11]。X線及超聲在診斷肺隔離癥中檢出率較低，容易造成漏診、誤診，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間。本研究顯示，高分辨率MRI序列診斷準(zhǔn)確率(97.22%)、靈敏度(97.74%)、特異度(66.67%)、陰性預(yù)測值(33.33%)均高于CT(88.89%、89.83%、33.33%、5.26%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。表明高分辨率MRI序列在肺隔離癥診斷中檢出率、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值均較高。分析如下：CT在診斷過程中由于部分病灶動(dòng)脈供血血管較細(xì)等因素的影響，會(huì)造成漏診、誤診。高分辨率MRI與CT比較，具有組織分辨率高、軟組織對比度好、掃描視野大、無放射性檢查等優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)受到骨骼、體型等因素的影響，可以將胸部正常解剖組織、異常病變結(jié)節(jié)均清晰地顯示出來，具有CT不可比擬的優(yōu)勢。MRI檢查中所用的HASTE序列、True FISP序列，掃描速度較快，成像時(shí)間較短，可避免呼吸等因素造成偽影，并且高分辨率MRI的圖像分辨率較高，可獲得清晰的器官圖像，不需要使用鎮(zhèn)靜劑，通過屏氣掃描之后即可獲得高質(zhì)量、清晰的影像學(xué)圖像[12-13]。在高分辨率MRI診斷中，肺隔離癥病灶所在的肺野明顯增大，且T2W1序列下呈彌漫性高信號，具有清晰的邊界[14-15]。雖然高分辨率MRI的診斷效能高于CT，但高分辨率MRI的診斷費(fèi)用比CT昂貴，部分患者、家庭仍舊不能接受，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況，綜合多種因素選擇最佳的診斷方法。本研究顯示，高分辨率MRI序列陽性預(yù)測值(99.43%)與CT(98.76%)比較，p＞0.05。提示，高分辨率MRI序列與CT診斷肺隔離癥的陽性預(yù)測值，無顯著性差異，分析其原因，可能與樣本量較小有關(guān)。在臨床診治中，如果發(fā)現(xiàn)反復(fù)性發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、痰中帶血等癥狀，應(yīng)高度警惕肺隔離癥的發(fā)生，對于沒有禁忌證的患者，應(yīng)及早進(jìn)行CT或高分辨率MRI序列診斷，明確患者是否存在來自于體循環(huán)異常供血的肺隔離癥。肺隔離癥患兒臨床療效與年齡存在一定的相關(guān)性，越早治療臨床療效越高，因?yàn)殡S著肺隔離癥患兒年齡的增長，瘤體體積會(huì)逐漸增大，患兒極易出現(xiàn)水腫等并發(fā)癥，增加治療難度，影響患者預(yù)后。

本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本量較小，對結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，故仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長研究時(shí)限，為評估肺隔離癥診斷中高分辨率MRI序列與CT的應(yīng)用價(jià)值提供科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，肺隔離癥患者采納高分辨率MRI序列檢查，可提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，明確病變位置，為治療方案的制定及推廣提供更多參考依據(jù)。