□ 季新強(qiáng) JI Xin-qiang 劉衛(wèi)平 LIU Wei-ping 王小藝 WANG Xiao-yi 劉晶 LIU Jing 王薇 WANG Wei

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related group，DRG)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組(DRG)中[1-3]，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療支付和醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)?；?、分子靶向治療、免疫治療和放射治療、介入治療、射頻治療等非外科治療方式，是腫瘤治療的重要手段。根據(jù)DRG分組規(guī)則[3-4]，上述腫瘤治療的非手術(shù)方式，被分入相應(yīng)的非外科治療DRG組。

樣本醫(yī)院是國家腫瘤學(xué)重點(diǎn)學(xué)科單位，腫瘤科、病理科是國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目單位，也是北京市市屬醫(yī)院(以下簡稱“市屬醫(yī)院”)之一。醫(yī)院2017、2018年80%以上的病例接受了上述非外科手術(shù)治療。本研究通過對(duì)樣本醫(yī)院2018年與2017年主要非外科治療DRG比較情況分析，為有針對(duì)性地改善腫瘤非外科治療醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源。本研究數(shù)據(jù)來自樣本醫(yī)院2017年、2018年病案首頁數(shù)據(jù)上報(bào)至北京市“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)平臺(tái)”(以下簡稱“平臺(tái)”)后，經(jīng)國家DRG分組器(CN-DRG，2018版)分組后結(jié)果。選取了樣本醫(yī)院2017年前10位非外科治療DRG作為主要非外科治療研究病組，這10個(gè)DRG組在2017年、2018年的分析病例數(shù)分別占到了樣本醫(yī)院當(dāng)年非外科治療總病例數(shù)的93.83%和94.93%，且這10個(gè)DRG組涵蓋了腫瘤非外科治療的主要方式。10個(gè)非外科治療DRG的信息見表1。收集樣本醫(yī)院2017、2018兩年這10個(gè)DRG組的分析病例數(shù)、平均住院日、死亡率、使用抗生素比例、用血病例占比數(shù)據(jù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)，以及北京市屬醫(yī)院2017、2018年同類數(shù)據(jù)。

表1 10個(gè)非外科治療DRG及涵蓋的內(nèi)容

2.研究方法。本研究以CN-DRG(2018版)作為分組工具，從住院醫(yī)療服務(wù)能力、效率、質(zhì)量和安全、費(fèi)用4個(gè)維度對(duì)樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG組2018年與2017年住院醫(yī)療服務(wù)情況，以及樣本醫(yī)院與北京市屬醫(yī)院整體平均情況進(jìn)行比較分析[3，5-6]。由于所選取的數(shù)據(jù)為經(jīng)DRG平臺(tái)分組后結(jié)果，因此同組之間同類指標(biāo)數(shù)據(jù)可以直接比較。(1)能力指標(biāo)：用分析病例數(shù)來反映，該數(shù)值為各個(gè)DRG經(jīng)分組器處理后入組病例數(shù)，可以反映各個(gè)DRG病組的能力；(2)效率指標(biāo)：用平均住院日反映；(3)質(zhì)量和安全指標(biāo)：包括死亡率、使用抗生素比例、用血病例占比；⑷費(fèi)用指標(biāo)：用例均住院費(fèi)用和例均護(hù)理、醫(yī)療、管理、醫(yī)技、耗材、藥品6大類費(fèi)用分項(xiàng)以及藥占比來反映費(fèi)用水平和構(gòu)成情況；這6大類費(fèi)用是醫(yī)院病案首頁38項(xiàng)住院收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)上報(bào)至平臺(tái)后、經(jīng)平臺(tái)按照費(fèi)用類別分組后得到的，6大類費(fèi)用之和為例均住院費(fèi)用。

結(jié)果

1.樣本醫(yī)院2018年與2017年前10位非外科治療DRG住院醫(yī)療服務(wù)情況。樣本醫(yī)院2018年的前10位非外科治療DRG與2017年相同，但是順序有所變化。與2017年相比，2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG組整體分析病例數(shù)增加了13830例，增長了26.72%；除RW19、QS13兩組外，其他組分析病例數(shù)均有增加。整體平均住院日縮短了0.26天，降低了9.77%；除RW19、RD19、VT13、QS13組外，其他組平均住院日均有降低。整體死亡率降低了0.04個(gè)百分點(diǎn)；各個(gè)DRG的死亡率均低于2017年或保持為0。整體使用抗生素比例降低了0.53個(gè)百分點(diǎn)；除RD19、VT13、QS13組外，其他組使用抗生素比例均有降低。整體用血病例占比降低了0.51個(gè)百分點(diǎn)，除VT13、RU12組外，其他組用血比例均有降低。詳見表2。

表2 樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院醫(yī)療服務(wù)變化

費(fèi)用方面，2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG整體例均費(fèi)用降低了3.82%，除RD19組外，其他DRG的例均費(fèi)用均降低；整體例均醫(yī)技費(fèi)用、例均藥品費(fèi)用、藥占比明顯降低，例均護(hù)理費(fèi)用、例均醫(yī)療費(fèi)用、例均耗材費(fèi)用有一定程度增加；例均耗材費(fèi)用的增加主要是由于RD19組耗材費(fèi)用增加所致。詳見表3。

表3 樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院例均費(fèi)用及變化（續(xù)）

表3 樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院例均費(fèi)用及變化

2.樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院醫(yī)療服務(wù)與市屬醫(yī)院比較情況。2017年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG整體病例數(shù)占市屬醫(yī)院同類DRG整體病例數(shù)的36.17%，2018年為39.79%，占比提升了3.62個(gè)百分點(diǎn)。樣本醫(yī)院2018年前10位非外科治療DRG整體平均住院日是市屬醫(yī)院同期的0.56倍，死亡率僅為市屬醫(yī)院的0.14倍。詳見表4、表5。

表4 樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院病例數(shù)占市屬醫(yī)院比重

表5 2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院醫(yī)療服務(wù)與市屬醫(yī)院對(duì)比

費(fèi)用方面，樣本醫(yī)院2018年前10位非外科治療DRG整體例均費(fèi)用與市屬醫(yī)院2018年同類DRG整體例均費(fèi)用持平，整體例均護(hù)理、例均管理、例均醫(yī)技、例均耗材費(fèi)用低于市屬醫(yī)院同類DRG整體水平，整體例均藥品費(fèi)用和藥占比稍高于市屬醫(yī)院，但整體例均醫(yī)療費(fèi)用明顯高于市屬醫(yī)院。詳見表6。

表6 2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院例均費(fèi)用與市屬醫(yī)院對(duì)比（續(xù)）

表6 2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG住院例均費(fèi)用與市屬醫(yī)院對(duì)比

對(duì)樣本醫(yī)院主要非外科治療DRG住院醫(yī)療服務(wù)的分析與思考

1.樣本醫(yī)院主要非外科治療DRG住院服務(wù)能力有了顯著提升。同一個(gè)DRG組，由于收治病例的診斷和治療情況均一致，因此可以直接用分析病例數(shù)比較服務(wù)能力。本研究顯示，2017年至2018年，樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG的整體分析病例數(shù)增長了26.72%，其中8個(gè)DRG的病例數(shù)有增加，主要的DRG如RE19、RU39、RC19、RD19、RU14，分別有21.53%、71.53%、46.44%、29.48%和18.11%的增幅，顯示了樣本醫(yī)院在惡性腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療和放射治療、介入治療、射頻治療等專業(yè)領(lǐng)域具有很好的發(fā)展，也提示樣本醫(yī)院需要加強(qiáng)相關(guān)治療亞專科的學(xué)科建設(shè)和提升收治能力，以更好地滿足患者的需要。

從整個(gè)北京市屬醫(yī)院范圍內(nèi)來看，樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG的整體病例數(shù)占市屬醫(yī)院同類DRG的比例由2017年的36.17%提高到2018年的39.79%，主要的DRG如RE19、RU39、RC19、RD19、RU14病組占市屬醫(yī)院的比例均有增加，顯示出樣本醫(yī)院在腫瘤非外科治療領(lǐng)域在北京市市屬醫(yī)院范圍內(nèi)明顯具有服務(wù)能力優(yōu)勢。

2.樣本醫(yī)院主要非外科治療DRG住院服務(wù)效率可以進(jìn)一步提高。用平均住院日來評(píng)價(jià)樣本醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)效率。結(jié)果顯示，2017年至2018年，樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG的整體平均住院日由2.66天縮短至2.40天，10個(gè)DRG中有6個(gè)病種的平均住院日有所縮短，收治病例數(shù)量最多的前3位DRG，如RE19、RU39、RC19，平均住院日均有縮短。

從與市屬醫(yī)院的對(duì)比來看，2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG整體的平均住院日低于市屬醫(yī)院；除RU12外，其他DRG組的平均住院日均低于市屬醫(yī)院相同DRG組，顯示樣本醫(yī)院在腫瘤非外科治療各個(gè)亞專業(yè)范圍內(nèi)，均有較高的服務(wù)效率；同時(shí)也提示樣本醫(yī)院，在提高服務(wù)效率的同時(shí)，配置好相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員、物資設(shè)備，加強(qiáng)監(jiān)控，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。

3.樣本醫(yī)院主要非外科治療DRG住院醫(yī)療服務(wù)保持了很高的安全性，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升。樣本醫(yī)院2017年、2018年前10位非外科治療DRG整體死亡率分別為0.11%和0.07%，2018年較2017年降低了0.04個(gè)百分點(diǎn)，各個(gè)DRG的死亡率均低于2017年或保持為0，顯示樣本醫(yī)院保持了高水準(zhǔn)的醫(yī)療安全。與市屬醫(yī)院整體相比，2018年樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG整體的死亡率較市屬醫(yī)院同期整體低0.43個(gè)百分點(diǎn)，僅為市屬醫(yī)院的0.14倍；各個(gè)DRG的死亡率均為0或低于市屬醫(yī)院相同DRG，顯示樣本醫(yī)院在惡性腫瘤患者的非外科治療領(lǐng)域保持了很高的安全性。

樣本醫(yī)院2018年前10位非外科治療DRG整體使用抗生素比例和用血病例占比均低于2017年，2018年整體使用抗生素比例降低了0.53個(gè)百分點(diǎn)，整體用血病例占比降低了0.51個(gè)百分點(diǎn)，大多數(shù)病組使用抗生素比例和用血病例占比均有降低，顯示出樣本醫(yī)院在惡性腫瘤非外科治療領(lǐng)域保持了較高的服務(wù)質(zhì)量，在腫瘤的非外科治療診療過程、用藥方面更加專業(yè)和規(guī)范。

此外，QS13-血象異常，伴合并癥與伴隨病，納入的是腫瘤藥物治療后發(fā)生不良反應(yīng)的病例，如化療后骨髓抑制、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、重度貧血的病例。QS13病例數(shù)從2017年的239例降至2018年的153例，也反映出樣本醫(yī)院在惡性腫瘤患者非外科治療領(lǐng)域更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

4.樣本醫(yī)院主要非外科治療DRG住院服務(wù)費(fèi)用得到了較好的控制。2017年4月，北京市啟動(dòng)了醫(yī)藥分開綜合改革，改革的重點(diǎn)任務(wù)包括：取消藥品加成，降低藥品、耗材價(jià)格；降低設(shè)備檢查價(jià)格，提高護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格；改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。本研究發(fā)現(xiàn)，與2017年相比，樣本醫(yī)院2018年前10位非外科治療DRG整體例均費(fèi)用降低了3.82%；9個(gè)DRG的例均費(fèi)用有所降低，只有RD19組有所增加。整體例均管理費(fèi)用、例均醫(yī)技費(fèi)用、例均藥品費(fèi)用、藥占比均有降低，整體例均護(hù)理費(fèi)用、例均醫(yī)療費(fèi)用、例均耗材費(fèi)用有一定程度增加。對(duì)于耗材費(fèi)用的增加，通過分析各個(gè)DRG組的耗材費(fèi)用變化發(fā)現(xiàn)，全院前10位非外科治療DRG整體耗材費(fèi)用的增加主要是由于RD19組例均耗材費(fèi)用增加引起的。這是由于RD19-惡性增生性疾病的介入及/或射頻治療，包含的病例是惡性腫瘤的介入治療和射頻治療，根據(jù)本次醫(yī)改的要求，調(diào)整了腫瘤的介入治療、射頻治療所需要的材料費(fèi)用，從而導(dǎo)致了RD19組例均耗材費(fèi)用的增加。樣本醫(yī)院2017年至2018年在醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和安全、住院費(fèi)用上的變化，與北京市醫(yī)藥分開綜合改革的初衷一致。

與北京市屬醫(yī)院相比，樣本醫(yī)院2018年前10位非外科治療DRG整體例均費(fèi)用與市屬醫(yī)院同類DRG整體例均費(fèi)用持平；其中6個(gè)DRG的例均費(fèi)用低于市屬醫(yī)院，RC19、RW19、RD19、RU12這4個(gè)組的例均費(fèi)用高于市屬醫(yī)院。對(duì)于上述4個(gè)DRG組，通過分析各個(gè)組的各類費(fèi)用與北京市屬醫(yī)院各類費(fèi)用的比較發(fā)現(xiàn)，RC19和RW19是由于醫(yī)療費(fèi)用(例均分別為38185.83元、6210.01元)高于市屬醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用(例均分別為32374.75元、1035.99元)，RD19和RU12主要是由于耗材費(fèi)用(例均分別為15098.80元、2942.54元)高于市屬醫(yī)院(例均分別為13634.16元、1859.53元)，從而導(dǎo)致的整體例均費(fèi)用高于市屬醫(yī)院。因此，對(duì)于上述4個(gè)DRG組的費(fèi)用變化需要再進(jìn)一步分析，以明確是否需要對(duì)這幾項(xiàng)費(fèi)用采取針對(duì)性的管理措施，一是需要分析費(fèi)用的增加是不是由于樣本醫(yī)院作為腫瘤?？漆t(yī)院，收治患者的疾病難度和復(fù)雜程度較綜合醫(yī)院高、從而需要的醫(yī)療或耗材費(fèi)用多所致；二是對(duì)上述幾個(gè)病種的費(fèi)用情況持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，定期與全市同一DRG組耗材費(fèi)用對(duì)比，合理控制耗材使用。

5.研究結(jié)果可為醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持。首先，本研究通過對(duì)樣本醫(yī)院前10位非外科治療DRG服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和安全以及住院費(fèi)用的分析，為醫(yī)院有針對(duì)性進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤非外科治療病種相關(guān)亞?？平ㄔO(shè)提供了數(shù)據(jù)支持。研究結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院在惡性腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療和放射治療、介入治療、射頻治療方面有了很大的發(fā)展，是市屬醫(yī)院范圍內(nèi)腫瘤非手術(shù)治療的主力。同時(shí)也提示樣本醫(yī)院需要結(jié)合腫瘤流行病學(xué)和自身收治能力情況，科學(xué)規(guī)劃設(shè)計(jì)相關(guān)病組醫(yī)護(hù)人力資源、空間布局、床位，發(fā)揮優(yōu)勢、彌補(bǔ)不足，以更好地發(fā)揮腫瘤治療主力軍作用，增強(qiáng)服務(wù)能力，更有效地服務(wù)患者。其次，本研究為醫(yī)院學(xué)科精細(xì)化管理特別是亞?？平ㄔO(shè)，提供了一種科學(xué)、客觀、簡明、有效的分析路徑。研究數(shù)據(jù)源于病歷首頁，DRG分組數(shù)據(jù)為醫(yī)院上報(bào)至北京市“住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)平臺(tái)”后，經(jīng)國家DRG分組器分組后結(jié)果，數(shù)據(jù)易獲得、科學(xué)、客觀；且在醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)領(lǐng)域得到了一定運(yùn)用[7-11]，方法較為成熟。本研究通過自身歷年數(shù)據(jù)的縱向比較以及與北京市屬醫(yī)院整體水平的橫向比較，可以客觀分析樣本醫(yī)院各個(gè)亞專業(yè)組的發(fā)展情況以及在整體中的情況，結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，從而可以為學(xué)科建設(shè)決策提供客觀依據(jù)。最后，本研究只是利用了病案首頁經(jīng)DRG分組后的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，今后如果再利用上首頁的入出院科室、三級(jí)醫(yī)師、離院方式等有關(guān)信息，結(jié)合患者的生存數(shù)據(jù)，可以進(jìn)一步深入分析醫(yī)院各個(gè)病區(qū)、各個(gè)醫(yī)師在各類病種上的診療能力，為精細(xì)化醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)提供深層次數(shù)據(jù)支持。