孫貝蒂 王浜勤 李建邦 李 飚 李 彧

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西南寧 530021

隨著新療改革的深化，醫(yī)保審核走向制度化、信息化[1]。參保人群的逐漸擴(kuò)大，準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的必要條件之一。然而，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理卻相對滯后，多數(shù)為被動的事后問責(zé)模式，遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)有的醫(yī)保體系要求[2]。戴明環(huán)(PDCA循環(huán))管理模式通過提前制定管理制度，執(zhí)行以及不斷完善管理制度來優(yōu)化管理模式，最后通過不斷的循環(huán)，從根本上改善原有植入模式的不足[3]。而品管圈則是一種質(zhì)量控制圈，它是指以自發(fā)主動的全員參與模式，組成質(zhì)量管理圈，通過共同學(xué)習(xí)以及討論等管理活動，持續(xù)不斷的解決工作中存在的問題[4]。我院自2019年初開始，依托信息化建設(shè)，在醫(yī)院醫(yī)保管理層面，利用PDCA循環(huán)，制定了一系列醫(yī)保管理制度和信息化解決方案，同時，在臨床科室醫(yī)保執(zhí)行層面，建立醫(yī)保品管圈，科室主任牽頭，全科室主動參與的醫(yī)保管理系統(tǒng)，同時借助醫(yī)療保險科實(shí)現(xiàn)醫(yī)院層面和科室層面制度制定和制度執(zhí)行的有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)保管理由被動向主動轉(zhuǎn)變，取得顯著成效。

1 材料和方法

1.1 以醫(yī)療保險科為基礎(chǔ)建立醫(yī)保管理PDCA循環(huán)。計劃階段：醫(yī)療保險科將自治區(qū)本級及市級醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定分為器械類、藥品類和診療類三種進(jìn)行分類和整理，特別是將醫(yī)保政策中對診療項(xiàng)目或者藥品有明確限制支付條件的各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行明確劃分，此外，醫(yī)保科匯總了2010～2018年歷年醫(yī)保處罰條目并將整理完畢的條目以及相關(guān)要求發(fā)給醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)中心。信息網(wǎng)絡(luò)中心根據(jù)相關(guān)條目和要求，將內(nèi)容整合進(jìn)入醫(yī)院信息化系統(tǒng)。對可能出現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療行為進(jìn)行彈框提醒，并設(shè)立約束反饋機(jī)制。實(shí)施階段：每個科室設(shè)立醫(yī)保專員(主治以及以上醫(yī)師1名)并接受醫(yī)保政策培訓(xùn)，其主要職責(zé)為向科室人員傳到醫(yī)保信息，同時將診療行為中的醫(yī)保疑點(diǎn)向醫(yī)?？茀R總，要求每月第三周匯總至醫(yī)保科。檢查階段：醫(yī)?？泼吭碌蛯R總信息依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)并對每月的反饋情況形成一份信息完整的醫(yī)保報告，報告內(nèi)容包括各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)則的違反頻次、全院各科室的違規(guī)頻次、違反各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)則的涉及金額等，達(dá)到優(yōu)化院內(nèi)醫(yī)保制度(圖1)。

1.2 建立以各科室負(fù)責(zé)人為主體的品管圈體系，由科室主任、一名護(hù)士長以及治療組組長組成品管圈核心組，一名高年資醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)保專員。選定主題：每次品管圈活動都以醫(yī)保簡報為主題，主動分析問題，提出解決方案并和醫(yī)療保險科溝通實(shí)施計劃。分析現(xiàn)狀：對醫(yī)保報告中提出的問題每個科室要摸清楚發(fā)生的原因。制定目標(biāo)：根據(jù)二八定律設(shè)定目標(biāo)，降低醫(yī)?？哿P比例。實(shí)施計劃：根據(jù)5W1H法則結(jié)合可行性、有效性制定計劃并實(shí)施。

1.3 對醫(yī)院管理制度的建議也將提到醫(yī)療保險科，醫(yī)療保險科匯總整理后再進(jìn)入PDCA循環(huán)，達(dá)到優(yōu)化制度制定(圖1)。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保管理PDCA循環(huán)以及科室醫(yī)保管理品管圈

1.4 收集廣西壯族自治區(qū)某醫(yī)院進(jìn)行信息化管理前后各1年的醫(yī)保管理部門反饋至醫(yī)院的相關(guān)拒付信息并按類別整理，比較實(shí)施醫(yī)保管理改革前后該醫(yī)院受到拒付的金額和種類的變化。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施改革后醫(yī)保拒付率明顯下降

2018年實(shí)施改革前，全年醫(yī)保拒付例數(shù)達(dá)393例，因違反適應(yīng)癥扣罰例數(shù)162例，不合理檢驗(yàn)檢查133例，超支付范圍25例，重復(fù)收費(fèi)60例，套收費(fèi)用13例。在實(shí)施醫(yī)保管理改革后，全年醫(yī)保拒付例數(shù)為174例，較前明顯減少。其中，違反適應(yīng)癥扣罰例數(shù)為74例，不合理檢驗(yàn)檢查60例，超支付范圍12例，套收費(fèi)用0例?？傮w扣罰例數(shù)前明顯下降，同比下降明顯(表1)。

表1 2018年—2019年醫(yī)保拒付率情況統(tǒng)計

2.2 實(shí)施改革后醫(yī)保拒付費(fèi)用明顯減少

2018年合計醫(yī)保拒付73 400.11元，經(jīng)過醫(yī)保管理改革后降至49 137.66元，同比下降-33.06%。同2018年比較發(fā)現(xiàn)，2019年中有5個月醫(yī)?？哿P出現(xiàn)同比增長，2019年2月同比增長達(dá)3 856.19%(表2)。

表2 2018年—2019年醫(yī)保拒付金額情況統(tǒng)計 (元)

2.3 實(shí)施改革后醫(yī)保扣罰臨床科室占比下降

2018年醫(yī)?？哿P中臨床科室占大部分(82.19%)，2019年在臨床科室率先實(shí)行醫(yī)保管理改革后，醫(yī)?？哿P條目中臨床科室所占比例大幅降低(62.64%)。(圖2)。

圖2 改革前后醫(yī)保拒付科室構(gòu)成變化

3 討論

通過PDCA和QCC兩個閉環(huán)管理，積極整合了醫(yī)院層面的全局性和科室層面的具體性，調(diào)動每個人的積極性，優(yōu)化辦事流程，極大的較少了醫(yī)保拒付率。醫(yī)保拒付是涉及醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保三個環(huán)節(jié)[5]。減少醫(yī)保拒付首先要強(qiáng)化醫(yī)生醫(yī)保意識和責(zé)任，醫(yī)院要緊跟醫(yī)保政策，通過制定相關(guān)規(guī)定和規(guī)則，轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念，規(guī)范醫(yī)療行為[5]。隨著醫(yī)保支付模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)保拒付逐漸成為影響醫(yī)院運(yùn)營的重要因素之一[5]。醫(yī)保政策是一個短期內(nèi)不會進(jìn)行大幅度調(diào)整的事物，而醫(yī)療行為則日新月異，經(jīng)常出現(xiàn)治療理念、用藥方案等調(diào)整，因此，臨床工作中時有出現(xiàn)同現(xiàn)行醫(yī)保政策相沖突的情況發(fā)生[6]。近年來廣西壯族自治區(qū)以及南寧市醫(yī)保管理部門陸續(xù)建立了基于信息系統(tǒng)的智能醫(yī)保審核體系。該新型智能化審核系統(tǒng)的開展和實(shí)施，確保了醫(yī)保審核的規(guī)范化和透明化，同時，也對醫(yī)院醫(yī)保管理體系提出了新的要求。如何有效規(guī)范醫(yī)療行為以及適應(yīng)新的醫(yī)保監(jiān)控模式并有效規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險，成了醫(yī)院醫(yī)保部門亟待解決的問題。我院醫(yī)療保險科積極轉(zhuǎn)變角色，從原來被動的接受醫(yī)保信息和執(zhí)行，轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)醫(yī)保政策主動執(zhí)行醫(yī)保管理。醫(yī)療保險科在實(shí)踐中首先利用PDCA循環(huán)制定管理制度。PDCA循環(huán)包含了計劃、設(shè)計方案、管理以及執(zhí)行四個部分，同時積極聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)等職能科室，建立醫(yī)院層面的制度改進(jìn)體系，通過反復(fù)循環(huán)推動醫(yī)院制定更加適宜的醫(yī)保管理制度[7]。在科室層面建立以科室負(fù)責(zé)人為主的醫(yī)保品管圈，增強(qiáng)醫(yī)保意識落實(shí)醫(yī)保責(zé)任，充分調(diào)動醫(yī)院人員對醫(yī)保管理的主動性、積極性和創(chuàng)造性，提高責(zé)任感，增強(qiáng)凝聚力[8]。最后，憑借信息系統(tǒng)將院、科兩個層面的醫(yī)保管理體系結(jié)合起來，規(guī)范醫(yī)療行為，大幅減少醫(yī)院醫(yī)保拒付的發(fā)生[9]。這一體系還將推廣至醫(yī)院藥品和醫(yī)用材料管理領(lǐng)域，并借助這套體系，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院醫(yī)保管理制度，使醫(yī)院醫(yī)保管理更加科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化[10]。

研究中發(fā)現(xiàn)部分月份扣罰費(fèi)用明顯增加，如2019年2月份同比增幅明顯，通過PDCA循環(huán)中的院科兩級反饋機(jī)制，按照流程進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)是檢驗(yàn)部門進(jìn)行醫(yī)療檢驗(yàn)組套調(diào)整，新舊檢驗(yàn)組套中部分檢驗(yàn)項(xiàng)目出現(xiàn)重復(fù)，導(dǎo)致部分檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)超過醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)院層面對醫(yī)囑組套進(jìn)行全面整理，并制定了組套制定和使用的流程。杜絕了同類問題的發(fā)生。同時，研究顯示在臨床一線科室開展醫(yī)保管理改革，加強(qiáng)醫(yī)保政策解讀和宣教，可以有效提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識，明顯降低醫(yī)保違規(guī)比例。

既往研究顯示，合理使用PDCA質(zhì)量管理工具能控制住院費(fèi)用和住院時間指標(biāo)[11],幫助醫(yī)院有效規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)保基金的合理使用[12]；利用PDCA結(jié)合相關(guān)的處罰方案可以降低醫(yī)保拒付率[12]，而且病案系統(tǒng)可以較好的降低醫(yī)保拒付率[13]，但這些措施不能好好的調(diào)動科室每一個人的積極主動性。品管圈剛好可以彌補(bǔ)PDCA的不足，把品管圈的管理模式應(yīng)用于醫(yī)保工作,將能增強(qiáng)醫(yī)保工作人員的服務(wù)意識;增強(qiáng)醫(yī)保工作人員的責(zé)任心和敬業(yè)精神;提高醫(yī)保工作人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的意識;有利于醫(yī)保辦形成學(xué)習(xí)型組織[14]。有研究顯示，將PDCA同品管圈有效的結(jié)合，可以提升病案質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)[7,15-16]，我們的研究則顯示，這種結(jié)合可以從每個醫(yī)務(wù)工作者層面的醫(yī)院層面流程優(yōu)化，極大的提升醫(yī)保管理質(zhì)量。

通過1年的實(shí)踐提示，PDCA和品管圈是提升醫(yī)保管理質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)保管理環(huán)節(jié)的有效工具[17]?？梢詫?shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度化、流程化，將被動醫(yī)保管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動的醫(yī)保管理模式[17]；同時，PDCA和品管圈活動的有機(jī)結(jié)合，是規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效方法；在實(shí)施的過程中，合理的依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)，對醫(yī)療行為進(jìn)行必要的提醒和警示，有效的降低了違規(guī)行為的發(fā)生。