胡 超，王子健，熊 歡，呂 懿

（中南大學 a.大數(shù)據(jù)研究院；b.公共管理學院；c.生命科學學院，湖南 長沙 410083）

隨著中國老齡化程度的加深，步入“老齡社會”已經(jīng)進入倒計時階段。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口占總人口數(shù)量的18.70%，65歲及以上人口占比13.50%。與十年前相比，60歲及以上人口比重上升5.44%[1]。老年性精神健康問題也伴隨著人口老齡化程度的加深而日益突出?，F(xiàn)代精神病學按不同發(fā)病年齡將精神衛(wèi)生問題劃分為青少年、中青年和老年精神衛(wèi)生三個階段，常見的老年性精神障礙包括抑郁癥、老年癡呆癥、精神分裂等[2]。相較于另外兩個階段，老年性精神障礙問題的發(fā)病率和死亡率要高出近十個百分點[3]。如何改善老年人精神健康狀況，提供良好的精神衛(wèi)生服務是公共衛(wèi)生與社會保障領域面臨的重大問題。中共中央、國務院于2019年底印發(fā)了《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，此規(guī)劃的頒布正式宣告了積極應對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略。

當前我國精神衛(wèi)生服務的提供主要依賴于?？凭襻t(yī)院，社區(qū)精神衛(wèi)生服務發(fā)展緩慢，但事實上老年人群的精神問題在社區(qū)衛(wèi)生服務中占比更高。從以往的數(shù)據(jù)和研究中可以發(fā)現(xiàn)，較多精神障礙的初現(xiàn)，往往伴隨的癥狀是失眠、胸悶以及一些軀體不適，因此，社區(qū)醫(yī)療機構是不少老年患者最先就診的地方[4]。尤其是在當前“居家養(yǎng)老”為主流的養(yǎng)老模式下，社區(qū)精神衛(wèi)生服務在積極預防老年人精神健康、及時發(fā)現(xiàn)老年人精神問題、改善老年人精神衛(wèi)生等方面發(fā)揮著不可替代的作用，是最直接、有效和可及的公共資源。同時，由于精神疾病帶來的沉重社會經(jīng)濟負擔，社區(qū)被認為是精神衛(wèi)生服務的最終歸宿[5]。人口老齡化趨勢下我國老年精神衛(wèi)生資源將面臨嚴重短缺，將老年精神健康服務下沉至社區(qū)基礎醫(yī)療，即構建社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務體系，對實現(xiàn)積極老齡化，保障老年人口精神健康有著重大意義。研究表明，社區(qū)精神衛(wèi)生服務可以有效改善老年人精神健康狀況，且如果延長其服務時間會有更加顯著的成效[6]。因此，在當前人口加速老齡化，老年精神問題突出的背景下，充分發(fā)揮社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的作用、滿足老年人群精神衛(wèi)生需求對我國積極老齡化的實現(xiàn)具有舉足輕重的意義。

我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的研究開展較晚。北京大學精神衛(wèi)生研究所于欣在2000年從社區(qū)的概念與形成條件、社區(qū)老年精神病人服務體系的組成及特點、優(yōu)缺點等方面系統(tǒng)地展示了國外老年精神病人社區(qū)衛(wèi)生服務模式[7]。2006年復旦大學公共衛(wèi)生學院包江波、王濤等人前后發(fā)表了《中外社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務模式對比》《我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務現(xiàn)狀分析》兩篇文章，分析了我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的眾多問題，并提出借鑒比利時、法國、泰國等國家先進經(jīng)驗，構建以人為本的社區(qū)精神衛(wèi)生服務理念[8]。此后，我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的相關研究較少出現(xiàn)。2016年，郭振軍、趙玫、呂曉珍等人發(fā)表了《社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務理念淺析》一文，于欣也參與其中。文章認為老齡社會情況下老年精神健康問題是社會醫(yī)療衛(wèi)生與社會保障的重要課題，應該嘗試將老年精神衛(wèi)生服務與基層衛(wèi)生整合[4]。基于現(xiàn)有研究基礎，本文從全新視角出發(fā)，將積極老齡化理念與社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務結合，對我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的建設困境及優(yōu)化路徑進行系統(tǒng)研究。

一、積極老齡化理念的闡釋

積極老齡化是指充分發(fā)揮老年人體力、精神等方面的潛能，保證所有人在老齡化過程中能夠充分享有權利，按照自己的需求、喜好和能力積極參與社會活動，并且在需要的時候能得到來自社會的充分保護和照護[9]。2002年世界衛(wèi)生組織在馬德里老年問題世界大會上，正式將這一概念和政策傳遞給各國政府。在該理念的基礎上，根據(jù)國情和社會實際情況，我國在2007年前后提出了“積極應對人口老齡化”的戰(zhàn)略口號。我國學者鄔滄萍認為該戰(zhàn)略是積極老齡化思想在中國的實踐性發(fā)展[10]。2019年，史薇重新解讀了積極老齡化理念及其相關問題，并認為其可以直接作為我國積極應對人口老齡化戰(zhàn)略的理論參考[11]。

積極老齡化理念跳出了傳統(tǒng)的“解決問題”思路，以積極的態(tài)度提前預防增齡過程伴隨的各種問題。同時，其著重強調(diào)了“健康、參與、保障”三個維度。對三個維度的具體解釋如下[12]：

健康：控制危機因素使人們擁有質(zhì)量高且數(shù)量長的生活；對于那些確實需要照料的人，他們在步入老年時可以得到全方位的醫(yī)療和社會服務。

參與：在一定支持條件下，老年人能按照他們的基本人權、能力、需要和愛好，繼續(xù)以有償和無償兩種方式為社會作貢獻。

保障：在老年人生活不能自理和自我保護的情況下，國家和社會政策應有相關措施確保其需求的滿足，同時家庭和社區(qū)應為老年人提供支持和幫助。

除此之外，針對三大維度，世界衛(wèi)生組織在積極老齡化政策框架中還給出了9個方向和52個具體政策。本文挑選了可能適用于社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務建設的一些具體政策，如表1所示[13]。

表1 “積極老齡化”的方向及具體政策

參與提供全生命周期的教育和學習機會讓人們認識到并促使其在年老時，根據(jù)個人需要、偏好和能力積極參與到經(jīng)濟活動、正式和非正式的工作以及志愿活動中鼓勵老年人全面參與家庭及社區(qū)生活通過社會、經(jīng)濟和人身安全等方式，確保老年人年老時照護、安全和尊嚴的權益與需求保障減少老年女性在社會權益和需求中的不平等基礎教育和健康知識志愿活動正式工作非正式工作引導老年人參與政治生活創(chuàng)建積極的老年形象社會保障危機救助減少老年虐待保護女性的財產(chǎn)和人身安全保護女性免受家庭暴力或其他暴力的傷害為沒有退休金或微薄退休收入的老年婦女提供社會保障（收入支持）

積極老齡化的思想內(nèi)涵有助于豐富社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的服務理念，其方向和具體政策對社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的開展有指導和借鑒意義。首先，積極老齡化跳出了“解決問題”的思路，老年精神健康服務需要樹立提前預防問題發(fā)生的積極觀念。其次，“健康、參與和保障”三個維度對社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務同樣適用。促進老年人精神健康狀況、重視老年人的社會作用，同時保障其衛(wèi)生和社會基本權利是老年精神衛(wèi)生服務的目標。最后，積極老齡化的方向和具體政策可以直接作用于社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的建設?？梢哉f，從積極老齡化視域出發(fā)對社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務進行研究，為其體系的構建提供了一定程度的支撐作用。

二、我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的建設困境

《社區(qū)精神衛(wèi)生服務手冊》定義，社區(qū)精神衛(wèi)生服務是政府為主導，各部門和全社會積極參與、以社區(qū)全體居民為對象、旨在促進居民精神健康和精神患者康復的公共衛(wèi)生范疇的社區(qū)服務[14]。我國于20世紀60年代開始啟動社區(qū)精神衛(wèi)生工作，1958年，原衛(wèi)生部在南京召開了全國第一次精神病防治工作會議，把社區(qū)精神衛(wèi)生服務工作列為工作重點之一，并有計劃地設立社區(qū)精神疾病防治所[15]。直到20世紀90年代，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的出現(xiàn)和興起，我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務才走上快速發(fā)展的道路[16]。雖然經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，但我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務還處在“試點”階段的探索中，發(fā)展仍不成熟，尚未在全國形成一個可復制的或可推廣的服務模式。現(xiàn)有社區(qū)精神衛(wèi)生服務主要以精神疾病三級防治網(wǎng)絡為基礎，以重性精神疾病社區(qū)康復服務模式為主，醫(yī)院-社區(qū)一體化工作網(wǎng)絡基本建成，但社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務尚未形成體系化網(wǎng)絡。我國在杭州、北京等城市先后建立試點，探索老年精神衛(wèi)生服務模式，但結果尚未得到驗證。總之，人口老齡化對我國老年服務體系以及社區(qū)精神衛(wèi)生服務建設提出了很大的挑戰(zhàn)。

（一）缺乏完善的社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務體系

據(jù)研究和調(diào)查，當前我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務主體是各個類型的綜合醫(yī)院、康復所、精神專科醫(yī)院[17]。但各個單位的職能、工作內(nèi)容的界定并不明朗，導致不同層級、不同功能的精神衛(wèi)生服務機構之間銜接度較差。雖然社區(qū)精神衛(wèi)生服務在我國已經(jīng)發(fā)展了一段時間，但從宏觀角度來看，我國的精神衛(wèi)生服務主要以精神病?？漆t(yī)院為主，除一些發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村已經(jīng)進行了社區(qū)精神衛(wèi)生服務試點之外，其他地區(qū)的農(nóng)村幾乎沒有社區(qū)精神衛(wèi)生服務的任何形式存在。同時，據(jù)可查數(shù)據(jù)顯示，調(diào)查了136家省會、地市級精神?？茩C構，僅有66所機構設專門的老年精神科[18]。而在社區(qū)衛(wèi)生服務中，針對老年人的精神衛(wèi)生服務更少，且現(xiàn)有的社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務也主要是以監(jiān)管患精神障礙的老年人為主。

（二）缺乏管理的規(guī)范化和人才結構的完整性

我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務一直還在“試點”階段，缺乏管理的規(guī)范性和人才結構的完整性。如作為精神衛(wèi)生指導的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》也只是羅列了綱要，對應的實施細則尚未出臺，這不僅導致不同級別部門之間工作銜接容易出現(xiàn)問題，而且也會導致工作上的互相推諉和懶惰。針對性的專業(yè)人員培訓、患者登記和初步評估、免費藥物和社區(qū)定期隨訪、到社區(qū)緊急情況管理和免費住院等問題都需要有嚴格的制度和流程說明作為工作依據(jù)。同時，我國尚未建立公認的、科學全面的精神衛(wèi)生服務績效評價指標體系，難以直觀有效地評價精神衛(wèi)生服務質(zhì)量。在服務人員配備方面，一些發(fā)達的國家和地區(qū)是由精神科醫(yī)生、護士、社會工作者、義工、心理咨詢師和康復咨詢師來組成一個相對完整的團隊，分工協(xié)作，井井有條。而在我國人口眾多、經(jīng)費不足的情況下，社區(qū)精神服務人才的配備方面還存在很大的缺口。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國約有12萬名精神衛(wèi)生技術人員，平均每十萬人口能夠分配到的精神科醫(yī)師為2.19人[19]。而且，由于社區(qū)基層精神衛(wèi)生服務人員往往身兼數(shù)職、精神衛(wèi)生服務工作千頭萬緒，精神衛(wèi)生宣教活動多以發(fā)放宣傳手冊的形式開展，內(nèi)容單一、實效性不夠。此外，心理咨詢活動的開展也存在宣傳力度不夠、服務人員在崗不穩(wěn)定等因素導致其并未發(fā)揮實質(zhì)性作用。

（三）服務類型單一，缺乏多部門的協(xié)同合作

目前的社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務工作體系單一，缺乏多部門的協(xié)同合作。這樣的工作模式與服務體系忽略了整個精神衛(wèi)生保健系統(tǒng)的復雜性。例如不解決初級保健環(huán)境中預防和迅速有效地治療常見精神障礙的問題，需要專家治療大量病情相對較輕的患者，那么相對稀缺的專家也不可能專注于治療嚴重精神疾病患者，造成了人力資源的浪費。社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務過度依賴于社區(qū)精神衛(wèi)生服務機構，而忽視其他部門在整個精神衛(wèi)生服務中的作用，這樣容易造成精神衛(wèi)生服務的服務效果不理想以及服務內(nèi)容重疊、社會資源浪費等問題。

三、積極老齡化視角下我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的優(yōu)化路徑

積極老齡化強調(diào)“健康、參與和保障”，從這個角度看社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務，首先，社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務應該以促進老年人精神狀況健康發(fā)展為目標。目前社區(qū)精神衛(wèi)生服務應用試點主要集中在重性精神障礙患者的康復上，“重監(jiān)管、輕服務”[20]。社區(qū)精神衛(wèi)生服務必須跳出這一現(xiàn)狀，積極構建以預防精神疾病與精神衛(wèi)生保健及精神病患者康復為一體的精神健康服務模式。其次，社區(qū)精神衛(wèi)生服務應該鼓勵或支持社會參與，同時重視老年人的社會作用，通過社會參與預防老年人精神障礙問題，同時幫助輕度精神障礙老年患者回歸社會。最后，社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務要保障老年人的權利，涵蓋人身安全、醫(yī)療保障和社會救助等。此外，強調(diào)個人的社會功能和康復將有望促進社會融合，使康復病人對社會做出更大貢獻?？偟膩碚f，對于我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務優(yōu)化路徑的探索，必須立足于中國現(xiàn)實經(jīng)驗以及中國現(xiàn)實國情。

（一）開展社區(qū)老年精神衛(wèi)生防治和康復結合的服務模式

在年齡增長、身體機能退化帶來的心理落差，以及以核心家庭為主的家庭結構變化等諸多因素共同作用下，老年人出現(xiàn)精神問題的風險大大提高[21]。目前，社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的服務人群可簡單分為兩類，有潛在患病風險的老年人以及患有精神類疾病的老年人。在積極老齡化視角下，關注老年人精神健康，提升社區(qū)老年精神衛(wèi)生的服務能力，首先需要“對癥下藥”，針對服務人群分類開展防治和康復結合的服務模式。

針對有潛在患病風險的老年人，定期開展精神衛(wèi)生宣教、心理咨詢工作，豐富其內(nèi)容，是社區(qū)老年精神衛(wèi)生防治的重要手段。為了解決社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務存在的這一問題，將精神衛(wèi)生防治工作落到實處，社區(qū)精神衛(wèi)生機構應加強與精神病院、學校精神科專業(yè)的合作?？梢越梃b法國“分區(qū)”管理的經(jīng)驗模式，落實我國醫(yī)院-社區(qū)一體化服務模式，由?？漆t(yī)院提供人員指導，借助社區(qū)基礎工作人員和民政部門的力量，定期組織針對老年人的精神健康公益性講座，普及精神衛(wèi)生知識，提高老年人精神衛(wèi)生知曉率。除此之外，可以和專職院?；蚋叩仍盒：献鳎_展全社區(qū)老年人的精神健康基線調(diào)查，有針對性地進行精神健康評估。并且，常規(guī)性在社區(qū)定點提供心理咨詢服務，對老年人心理問題進行及時疏導。研究表明，通過健康心理學知識宣傳、心理治療等方式，可以提升老年人精神衛(wèi)生知曉率，指導老年人采用正確方法克服自身的不良情緒，重樹自信、保持樂觀的生活態(tài)度，改善心理平衡系統(tǒng)的機能和提高對心理壓力的承受能力[22]。

針對患有精神疾病的老年人，根據(jù)《關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》要求[23]，社區(qū)老年精神衛(wèi)生康復服務要與醫(yī)療救治、社會救助、長期照料銜接配合，構建滿足精神障礙患者全面康復需要的全人服務網(wǎng)絡。目前，我國社區(qū)精神衛(wèi)生的康復服務還處在起步階段，患者參與度較低。嚴重的老年精神疾病患者需要及時轉(zhuǎn)送精神?？漆t(yī)院接受治療，待病情穩(wěn)定后，大部分患者需要居家接受藥物和康復治療[24]。社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務由于其距離老年患者最近、相對專業(yè)的特點，對患者的社區(qū)康復過程有著不可或缺的作用，應努力為患者創(chuàng)造良好的康復條件，提供個性化服務為患者康復給予指導。針對老年人的日間醫(yī)院和家庭病床是很好的社區(qū)精神衛(wèi)生服務方法[25]，但是目前只在極少的社區(qū)當中進行了實踐。因此，加快社區(qū)老年康復的體系化服務模式構建并積極落實是未來社區(qū)老年精神衛(wèi)生康復服務的重要內(nèi)容。同時，由于精神障礙康復的復雜性、工作體量大，僅僅依靠社區(qū)精神衛(wèi)生服務人員的力量遠遠不夠，需要?？凭癫≡旱膶I(yè)化指導[26]，并積極尋求政府民政部門和社會各界的幫助，共同建立一個適合老年精神患者康復的社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式?！蛾P于印發(fā)〈精神障礙社區(qū)康復服務工作規(guī)范〉的通知》的發(fā)布為社區(qū)精神衛(wèi)生機構的精神障礙康復服務提供了基本依據(jù)和操作規(guī)范[27]。

（二）倡導社會廣泛參與社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務，推廣義工文化

從業(yè)人員不足是我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務發(fā)展過程中長期存在的問題，即便在整個精神衛(wèi)生領域也是如此。數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，全國精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共46339人[28]。精神科社會認可度低、工作風險性大，在醫(yī)學院算是一個冷門專業(yè)，這間接導致了不少從事精神衛(wèi)生服務的專業(yè)人員是通過轉(zhuǎn)崗培訓而來的，從業(yè)人員專業(yè)知識水平參差不齊[29]。在此背景下，解決精神衛(wèi)生從業(yè)人員后繼乏力的情況，除了需要改善醫(yī)療環(huán)境，提升精神衛(wèi)生從業(yè)人員的福利待遇，加快專業(yè)人才培養(yǎng)，提升從業(yè)人員專業(yè)水平，從根本上解決問題以外，還應該倡導社會廣泛參與，并在社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務中積極推廣義工文化。

我國大部分城市的志愿服務、義工文化起步較晚，與其他國家和地區(qū)相比還有較大差距，例如在我國香港地區(qū)的社會服務體系中，社會服務機構非常發(fā)達，服務可延伸至每個有需求的群體，并且志愿者和社工等服務制度相當健全。愿意從事義務服務工作的群眾都可以到社會工作機構登記成為“義務工作者”，社會工作機構會進行協(xié)調(diào)，分配他們從事各類社會服務，例如對社區(qū)老人和殘疾人、精神患者進行照顧、定期開展心理輔導，實施各種“愛心計劃”、從事社會福利募捐和開展福利事業(yè)宣傳等等。這些措施有利于最大限度地利用現(xiàn)有的社會資源，形成互幫互助的優(yōu)良社會風氣，是開展社區(qū)精神服務中舉足輕重的一環(huán)。此外，應該倡導普通老年人對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的志愿參與。一方面有助于創(chuàng)建積極正面的老年人形象，另一方面也能促進其自身精神衛(wèi)生知識知曉率的提高，起到預防老年精神障礙發(fā)生的作用。同時，也應該鼓勵和引導輕度和康復老年精神疾病患者積極參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務當中。一方面他們對抗精神疾病的寶貴經(jīng)驗對其他精神疾病患者來說有借鑒意義，且這種“同理心”對精神服務的構建和發(fā)生具有積極作用。另一方面，研究表明，通過參與社會活動能夠降低精神疾病的發(fā)病率，幫助精神障礙患者盡快回歸社會[30]。倡導老年人志愿參與到社會活動當中也是積極老齡化理念的重要體現(xiàn)。

（三）多部門協(xié)同保障老年精神衛(wèi)生權力，凈化社會精神衛(wèi)生環(huán)境

老年精神健康的保障，可能涉及社會救助、醫(yī)療救助、保健康復等方方面面，僅僅依靠社區(qū)精神衛(wèi)生機構的力量是遠遠不夠的。同時，由于諸如社區(qū)辦公室、民政部門等也對老年精神健康的宣傳工作、老年人救助工作等負有一定的職責，導致各部門工作可能存在重復、信息不通等問題。因此，各部門協(xié)同合作，從制度設計層面上規(guī)定各部門在精神衛(wèi)生服務上的權責，從組織結構上設置合理分工，在實際執(zhí)行層面上各部門協(xié)同合作，對充分保障社區(qū)老年精神衛(wèi)生權力具有重要意義。

保障老年人精神衛(wèi)生權力，除了從老年人自身的角度考慮，社區(qū)環(huán)境因素也不可忽略。長期以來，始終存在人們對精神衛(wèi)生妖魔化理解、對精神疾病患者社會歧視的問題。歸根到底，還是因為人們精神衛(wèi)生知曉率低，精神衛(wèi)生素養(yǎng)不夠。因此，為了凈化社會精神衛(wèi)生環(huán)境，需要在全社會范圍內(nèi)包括學校、單位廣泛開展精神衛(wèi)生知識的宣傳和學習，同時借助信息媒體，加大心理健康知識的傳播力度，增加人們對精神疾病的理解，從根本上改變?nèi)藗儗裥l(wèi)生的認知，使精神疾病患者獲得充分的尊重。

結語

綜上所述，我國社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務的建設面臨著服務體系、人才培養(yǎng)、各方面協(xié)同等多重困境，解決這些問題，除了政府的政策支持、制度規(guī)劃、財政投入外，更重要的是要著力發(fā)展、探究老年精神衛(wèi)生服務的層次模式，建設防治和康復結合的體系化服務模式；并且在人員設置上，充分借助社會的力量，倡導社會廣泛參與社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務，推廣義工文化；同時在維護老年人權力上，多部門協(xié)同保障社區(qū)老年精神衛(wèi)生權力，凈化社會精神衛(wèi)生環(huán)境。這也是積極老齡化理念倡導的“健康、參與和保障”三個維度在社區(qū)老年精神衛(wèi)生服務研究中得到創(chuàng)新化發(fā)展。