溫經(jīng)淵，曾晗冰，吳連國

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞所導(dǎo)致的骨脆性增加，從而使骨折更容易發(fā)生的全身性骨骼疾病。中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥有獨特的認(rèn)識和治療方法，但對骨質(zhì)疏松癥的辨證分型沒有明確的規(guī)定。筆者通過歸納整理治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)，將其分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證及氣滯血瘀證7種證型，為骨質(zhì)疏松癥的辨證治療提供依據(jù)。

1 病名

“骨質(zhì)疏松癥”一詞由Pommer于1985年首次提出，屬于中醫(yī)學(xué)“骨枯”“骨痿”“骨蝕”“骨極”“骨痹”等范疇。骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)學(xué)“骨痿”發(fā)病機(jī)制最為相似。如《素問·痿論》中記載：“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?！薄度彘T事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》曰：“痿之為狀，……由腎水不能勝心火，……腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致然也。”

2 中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)認(rèn)識

有關(guān)骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)的認(rèn)識尚未統(tǒng)一。大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為，肝腎虧虛是此病根本病因。此外，有學(xué)者認(rèn)為除腎虛外，也需重視兼癥的治療。亦有研究認(rèn)為脾虛是該病的重要病因，血瘀是促進(jìn)因素，外邪是誘發(fā)因素。

2.1 腎虛是骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生根本 自1985年骨質(zhì)疏松癥的概念提出初期，中醫(yī)學(xué)者的主流觀點是腎與骨質(zhì)疏松癥具有密不可分的關(guān)系?！夺t(yī)貫》：“五臟之真，惟腎為根。”說明腎在人體中的重要地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“精之處也，其充在骨?！币虼耍I精虧損，必傷及骨?！鹅`樞·經(jīng)脈》明確指出：“足少陰氣絕，則骨枯?！l(fā)無澤者，骨先死?！蹦I藏精，精化髓，髓充于骨，故曰“腎主骨”。中醫(yī)從本質(zhì)上認(rèn)識到腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本，并將骨質(zhì)疏松癥分為腎陽虛證、腎陰虛證和陰陽兩虛證3種證型。

2.2 肝與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系 《素問·上古天真論》：“七八肝氣衰，筋不能動?！薄吨T病源候論·卷三·虛勞病諸候虛勞傷筋骨候》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！边M(jìn)一步闡述了肝與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，這表明古代醫(yī)家早已認(rèn)識到肝與骨骼生長發(fā)育的密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血，在體合筋，司運動，肝氣盛，肝血充，則筋強(qiáng)骨?。桓螝馑?，肝血虛，則筋弱骨痿。同時，肝腎同源，腎精化血，藏于肝臟，肝血養(yǎng)精則腎精充足。肝腎同源，精血互用，骨髓生化有源，髓充而筋骨健強(qiáng)；藏瀉互用，精血虧虛，髓枯則筋骨痿廢。因此，對治療骨質(zhì)疏松癥來說，補(bǔ)益肝腎同樣重要。

2.3 脾虛為骨質(zhì)疏松癥重要病機(jī) 姚新苗認(rèn)為脾運不健是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的基礎(chǔ)。脾為后天之本，氣血生化之源，運化水谷，主肌肉四肢。《素問·太陰陽明論》：“脾病而四肢不用何也……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無以生，故不用焉?！薄镀⑽刚摗罚骸捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕?！逼⑻摕o以運化水谷精微，氣血生化乏源，先天之精無以充養(yǎng)，血不足無以化精，精不足，骨骼失養(yǎng)則骨枯。因此，脾虛是骨質(zhì)疏松癥的重要病因。

2.4 血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素 《靈樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也；……是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！毖纳\行，有賴于脾腎的功能。脾腎虛弱則瘀血生，瘀血生又加速骨質(zhì)疏松癥的病程。機(jī)體中因不同原因造成體內(nèi)有瘀血停滯，氣血運行受阻，骨骼經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，從而導(dǎo)致本病發(fā)生。因此，血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素。

2.5 外邪與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系 有學(xué)者認(rèn)為外邪是造成骨質(zhì)疏松癥的誘因?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸肮潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！标U明外邪可導(dǎo)致骨病。巢元方在《諸病源候論》中提及骨痿與七情、環(huán)境、外邪的關(guān)系。因此，部分學(xué)者認(rèn)為外邪是本病發(fā)生的誘發(fā)因素。

3 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型

中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥分型沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。謝可永將骨質(zhì)疏松癥分為腎陽虛證、腎陰虛證、陰陽兩虛證。曾昭洋等將其分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證。覃浩然等將該病分為平人骨瘓型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、腎虛瘀滯型?！吨嗅t(yī)骨傷科學(xué)》將其分為腎虛精虧、先天不足、正虛邪侵3型。筆者將骨質(zhì)疏松癥主要中醫(yī)證型進(jìn)行歸納，分為7型。

3.1 腎陽虛證 腎陽虛證是指腎陽虧虛，機(jī)體失其溫煦，以腰膝酸冷、夜尿多，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力及陽虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。腎陽為臟腑陽氣之本，《景岳全書·命門余義》：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎主骨，腰為腎之府，腎陽虛衰，溫煦失職，不能溫養(yǎng)筋骨、腰膝，故腰膝酸軟冷痛；陽虛無力運行氣血，血絡(luò)不充，故發(fā)為骨痿。王傳珍等予以補(bǔ)腎壯骨湯治療腎陽虛患者，患者癥狀改善，骨痛緩解，臨床療效顯著。張冰彬等用骨痿湯加減治療亦有顯著療效。

3.2 肝腎陰虛證 肝腎陰虛證是指肝腎兩臟陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾，以腰酸脅痛、兩目干澀、眩暈耳鳴、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn)的證候?！端貑枴ゐ粽摗穼δI、肝與骨的病理進(jìn)行了論述，認(rèn)為“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸案螝馑?，筋不能動?！标U明腎與骨、髓與骨、肝與骨之間的生理關(guān)系，為指導(dǎo)臨床辨證論治提供了理論依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證以腎虛證比例最高，肝虛證比例次之，證候復(fù)雜多樣，隨著年齡的增長，證候逐漸趨于穩(wěn)定，肝腎陰虛證同時出現(xiàn)最為多見。研究發(fā)現(xiàn)，腎陰虛癥狀常與肝陰虛癥狀同時出現(xiàn)。因此，筆者將腎陰虛證與肝腎陰虛證相結(jié)合。研究顯示，肝腎陰虛證所占比例為34.64%。肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源。肝腎虧虛，則精血無源，筋骨失養(yǎng)，則骨枯而筋痿。

3.3 腎陰陽兩虛證 腎陰陽兩虛證是指由腎陰和腎陽虧虛所引起的，以腰背酸痛，足痿無力，耳鳴耳聾，骨骼痿軟，健忘恍惚，舌淡苔少，脈細(xì)弱無力或細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn)的證型?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭松行危浑x陰陽。”周龍云等認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥以腎虛為本，陰陽兩虛為要。腎氣虧虛，腎陽生化無源，逐漸耗散，腎陰不足，陽氣不降，宣散于外，陽氣虛耗，則筋骨漸痿；離卦為陽多陰少之卦，以陰為貴。陰液足，陽雖宣散于外，但不外耗；陰液不足，陽氣外浮，耗散于外，則肌肉瘦削，筋骨漸痿。

3.4 脾腎陽虛證 脾腎陽虛證是指脾腎陽氣虧虛，溫化失職，虛寒內(nèi)生，以腰膝冷痛、形寒肢冷、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力為主要表現(xiàn)的證候?！端貑枴の迮K生成論》對腎、脾與骨的生理進(jìn)行了論述，認(rèn)為“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！标U明了脾與骨的生理病理關(guān)系。脾腎陽虛證是骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)分型中常見證型之一。骨質(zhì)疏松癥病機(jī)多以先天腎精虧虛為主，后天氣血生化乏源為輔，治以先天養(yǎng)后天，后天補(bǔ)先天，脾腎同調(diào)，此為治療之根本。脾為后天之本，腎為先天之本，以后天滋養(yǎng)先天，腎主骨作用才能充分發(fā)揮。且脾主肌肉，若脾失健運，肌肉瘦削，不能養(yǎng)骨。治法多以溫腎健脾、助陽補(bǔ)虛為主。

3.5 腎虛血瘀證 腎虛血瘀證是指腎氣虧虛，氣虛推動無力，血行緩慢致瘀，以四肢痿弱、肌肉瘦削、手足麻木不仁、舌質(zhì)黯淡或有瘀斑瘀點、脈細(xì)澀為主要表現(xiàn)的證候。李積敏《腎虛血瘀論》：“久病則瘀，瘀者血瘀也?！K腑虛弱，氣血運行無力，則瘀滯叢生，瘀滯成則怪病生?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯·卷下·痹證有瘀血說》中明確提出“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)論點。腎精不足，則髓無以生，骨無以養(yǎng)，骨質(zhì)脆弱無力。同時腎與血相互滋生、相互依存。腎藏精，精生血，血化精，精血同源，腎虛則精不足，血少氣弱，推動無力，血行遲緩，故而血液瘀滯于內(nèi)，是故腎虛日久必致瘀，而血瘀則化精乏源，亦可反向加重腎虛。萬倩慧研究發(fā)現(xiàn)，323名骨質(zhì)疏松癥患者中，腎虛血瘀證患者占總?cè)藬?shù)的31.3%。余新蓮采用左歸丸合下瘀血湯治療骨質(zhì)疏松癥，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血法具有較好療效且可以增加骨密度。對腎虛血瘀患者，臨床主要治療方式為針對其虛，兼顧其瘀。

3.6 脾胃虛弱證 藏象學(xué)說認(rèn)為脾胃屬土，共同承擔(dān)著化生氣血的重任，故有脾胃同為氣血生化之源的說法。脾胃虛弱，氣血生化不足，受納、運化、輸布功能失常?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸按蟮制⑽柑撊酰枤獠荒苌L，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證?！迸R床常見肢體軟弱無力，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。脾胃虛弱，則骨骼不健，因此，治療骨質(zhì)疏松癥時需兼顧脾胃的治療。趙雪圓等對脾胃虛弱型骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)健脾方劑可延緩骨量丟失，調(diào)節(jié)維生素D的代謝并促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收。趙萬寧用健脾療法治療脾胃虛弱型骨質(zhì)疏松癥患者，發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)疏松癥的癥狀得到明顯改善。

3.7 氣滯血瘀證 氣滯血瘀證指由于氣滯導(dǎo)致血行瘀阻，或血瘀導(dǎo)致氣行阻滯，以氣滯和血瘀癥狀相兼，以局部脹悶，走竄疼痛，情志抑郁，急躁易怒，舌質(zhì)紫黯或有紫斑、紫點，脈弦或澀為主要表現(xiàn)的證候?！秹凼辣Ｔ罚骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。”血液運行有常，有賴氣的推動，若氣行不暢，則血停而瘀滯生矣。陳郭勛等采用行氣活血方治療氣滯血瘀型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，療效優(yōu)于單純西藥，且可有效緩解臨床癥狀。鄧敦等研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血方可通過改善血液流變性達(dá)到抑制骨吸收及促進(jìn)骨生成的作用。五臟皆衰,氣血運行不利,氣機(jī)不調(diào),血脈瘀滯,骨失血養(yǎng),氣虛統(tǒng)攝無力均可導(dǎo)致血瘀。瘀血作為致病因素,又會加重脾腎虛衰,使精微不布,而致筋骨不堅。

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥最主要的病機(jī)為臟腑虧虛，其中腎虛為主要原因，肝虛乃關(guān)鍵因素，脾虛是重要原因，血瘀是骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)。臟腑虧虛則推動無力，溫煦失司，濡潤失職，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生；而瘀血阻礙氣血的產(chǎn)生和運行，形成虛瘀互致的惡性循環(huán)，而外邪又加重以上病因。骨質(zhì)疏松癥可分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證及氣滯血瘀證7種證型。今后應(yīng)側(cè)重對骨質(zhì)疏松癥分型的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行研究，同時加強(qiáng)對中藥治療骨質(zhì)疏松癥分子機(jī)制及通路的研究，為中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥提供實驗和臨床依據(jù)。