李冬梅，陳梅，張文靜,2#

1昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，昆明 650500 2云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，昆明 650032

肺癌是中國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤類型，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常見(jiàn)的病理類型，占肺癌的80%以上，多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)達(dá)到了無(wú)法根治的階段，化療、放療、靶向治療和免疫治療是晚期患者的主要治療模式。越來(lái)越多的肺癌患者經(jīng)靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑等創(chuàng)新藥治療，獲得了長(zhǎng)期生存，生活質(zhì)量明顯改善，改變了對(duì)肺癌治療的傳統(tǒng)認(rèn)知。目前，對(duì)于表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、C-ros原癌基因1受體酪氨酸激酶（C-ros oncogene 1-receptor tyrosine kinase，ROS1）、間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）、

RET

、鼠類肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌同源體B1（V-rafmurine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）等基因分型狀態(tài)的檢測(cè)已明確納入NSCLC診療指南，其相應(yīng)的激酶抑制劑已在臨床常規(guī)使用。其中，

NTRK

基因融合在NSCLC患者中的發(fā)生頻率較低，通常＜1%，由這種基因融合體編碼的原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase，TRK）融合蛋白具有組成性活化的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，并構(gòu)成酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的可作用靶標(biāo)。本文從

NTRK

基因、一代和二代TRK抑制劑的研究進(jìn)展及可能的未來(lái)治療模式進(jìn)行闡釋。

1 TRK家族與NTRK基因融合

NTRK

是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的全癌種共存的可用藥的突變基因，包括

NTRK1

、

NTRK2

和

NTRK3

，分別編碼TRK家族成員TRKA、TRKB和TRKC。

NTRK

基因家族中任何一個(gè)基因和其他基因發(fā)生融合突變，均會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞異?；罨瑥亩?qū)動(dòng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。TRK是跨膜受體蛋白，包含具有激酶活性的細(xì)胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域。這些受體在人類神經(jīng)元組織中高度表達(dá)，并通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白的激活發(fā)揮作用。其中，神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）可與TRKA結(jié)合，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（neurotrophin，NT）-4可與TRKB結(jié)合，NT-3主要與TRKC結(jié)合，結(jié)合后可通過(guò)激活下游大鼠肉瘤癌基因（rat sarcoma oncogene，RAS）/促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）和PLCγ等信號(hào)通路影響細(xì)胞增殖、分化、代謝和凋亡過(guò)程。有研究在結(jié)直腸癌患者中首次觀察到涉及

NTRK

基因的體細(xì)胞融合，然后在多種腫瘤中相繼發(fā)現(xiàn)，某些罕見(jiàn)腫瘤呈較高頻率的

NTRK

基因融合體，如嬰兒纖維肉瘤、分泌性乳腺癌等，而在一些常見(jiàn)的腫瘤中呈較低頻率

NTRK

基因融合體，如結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、肺癌等。目前已檢測(cè)到的

NTRK

融合伴侶對(duì)共有88個(gè)，其中

ETV6

-

NTRK3

、

TPM3

-

NTRK1

、

LMNA

-

NTRK1

是最常見(jiàn)的

NTRK

融合伴侶對(duì)，盡管

NTRK

重排類型多樣，但均保留了相同類型的基因重排結(jié)構(gòu)，即

NTRK

基因的3'端與伴侶基因的5'端的融合。致癌性

NTRK

基因融合在伴侶基因的作用下，使不依賴配體的TRK受體二聚化和TRK信號(hào)通路組成性激活，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡，最后導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。目前尚沒(méi)有被美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于檢測(cè)

NTRK

基因融合的診斷試劑盒，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）建議：對(duì)于

NTRK

基因融合發(fā)生率較高的實(shí)體瘤，可以使用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RTPCR）或RNA測(cè)序法進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)于

NTRK

基因融合率低的實(shí)體瘤（如NSCLC），可以直接選擇基因測(cè)序（最好是RNA測(cè)序），也可以先采用免疫組化染色法進(jìn)行篩選，然后再對(duì)陽(yáng)性病例進(jìn)行基因測(cè)序。此外，

NTRK

的融合與某些臨床特征有一定的相關(guān)性。2020年第21屆世界肺癌大會(huì)報(bào)道，

NTRK

基因融合在肺癌中發(fā)生率約為0.19%，且在肺腺癌、伴有肝或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的年輕患者中更常見(jiàn)，而與患者的性別、吸煙史、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）/錯(cuò)配修復(fù)、程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）表達(dá)水平無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。

2 TRK抑制劑

拉羅替尼和恩曲替尼是被FDA批準(zhǔn)用于治療攜帶

TRK

融合陽(yáng)性成年及兒童實(shí)體瘤患者的第一代TRK-TKI。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論腫瘤組織病理類型如何，第一代TRK抑制劑在

TRK

融合陽(yáng)性腫瘤患者中均顯示出快速持久的反應(yīng)，多數(shù)患者對(duì)第一代TRK抑制劑有良好的耐受性。但與許多靶向藥物類似，第一代TRK-TKI也出現(xiàn)了耐藥問(wèn)題。為解決這類問(wèn)題，關(guān)于新一代TRK-TKI如塞曲替尼和洛普替尼等新藥的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2.1 第一代TRK-TKI ——拉羅替尼

拉羅替尼是一種具有高選擇性的小分子TRK抑制劑，它對(duì)

TRKA

、

TRKB

和

TRKC

均顯示出較高的親和力，主要通過(guò)阻斷ATP結(jié)合位點(diǎn)對(duì)上述3種

TRK

受體發(fā)揮抑制作用，阻斷其下游信號(hào)通路的激活和傳遞，從而抑制存在這些突變的腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。2018年，Drilon等探討拉羅替尼在成年及兒童

TRK

融合陽(yáng)性腫瘤患者中的總體反應(yīng)率（涉及成年患者的Ⅰ期研究、涉及兒童的Ⅰ～Ⅱ期研究和2項(xiàng)涉及青少年和成年患者的研究），共納入55例

TRK

融合陽(yáng)性患者，年齡4個(gè)月～76歲，獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)（Independent Review Committee，IRC）評(píng)估的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為75%，研究者評(píng)估的ORR高達(dá)80%。基于該研究結(jié)果，拉羅替尼于2018年被FDA批準(zhǔn)用于治療攜帶

NTRK

基因融合的成年及兒童腫瘤患者。2020年世界肺癌大會(huì)公布的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，拉羅替尼在

NTRK

基因融合的晚期肺癌患者（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者）中具有高度活性和良好的安全性，該研究共納入14例轉(zhuǎn)移性

TRK

基因融合肺癌患者（13例為NSCLC，1例為小細(xì)胞肺癌），中位年齡為52歲，其中包括7例腦轉(zhuǎn)移患者，每天服用拉羅替尼100 mg，連續(xù)28天。該研究在13例可評(píng)估的患者中，IRC評(píng)估的ORR為77%，研究者評(píng)估的ORR為71%；對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者，IRC評(píng)估ORR為71%，研究者評(píng)估ORR為57%；在安全性方面，拉羅替尼的耐受性良好，治療相關(guān)的不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為疲勞（30%）、咳嗽（27%）、便秘（27%），3級(jí)及以上的治療不良反應(yīng)較少，最常見(jiàn)的是貧血（10%）和中性粒細(xì)胞減少（5%）。在耐藥機(jī)制研究方面，Drilon等通過(guò)對(duì)持續(xù)緩解或疾病穩(wěn)定維持至少6個(gè)月后出現(xiàn)進(jìn)展的患者的腫瘤和血漿樣本進(jìn)行測(cè)序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在接受上述雙樣本重復(fù)檢測(cè)的所有9例患者中均發(fā)現(xiàn)了

NTRK

基因融合中的激酶結(jié)構(gòu)域突變，這些突變包括7例患者的“溶劑前沿”位置G595R（

TRKA

）、G623R（

TRKC

）的突變，2例患者“守門(mén)位置”F589L（

TRKA

）的突變，2例患者的xDFG位置G667S（

TRKA

）、G696A（

TRKC

）突變。值得注意的是，該研究中某些患者存在多個(gè)耐藥位點(diǎn)突變的情況，但由于研究樣本量較少，尚需要進(jìn)一步的探索。

2.2 第一代TRK-TKI ——恩曲替尼

恩曲替尼是一種廣譜抗腫瘤靶向藥，作用靶點(diǎn)主要包括

TRKA

、

TRKB

、

TRKC

、

ROS1

和

ALK

。M5是恩曲替尼的主要且唯一的活性循環(huán)代謝物，該藥物可以穿透血腦屏障，對(duì)存在

NTRK1

、

NTRK2

、

NTRK3

、

ROS1

和

ALK

重排患者的原發(fā)性腦腫瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤具有較好的療效?；贏LKA-372-001、STARTRK-1和STARTRK-2臨床試驗(yàn)結(jié)果，恩曲替尼于2019年獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療成年及兒童（年齡≥12歲）

NTRK

融合陽(yáng)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌、NSCLC、甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、膽管癌、乳腺癌等20多種實(shí)體瘤和成年

ROS1

融合陽(yáng)性NSCLC的治療，是繼拉羅替尼之后第2個(gè)被批準(zhǔn)用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性

NTRK

融合陽(yáng)性實(shí)體瘤的藥物，且其應(yīng)用不限定腫瘤類型或原發(fā)部位。Doebele等對(duì)上述3個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行療效和安全性的合并分析，其中對(duì)可評(píng)估療效的54例

NTRK

融合突變的晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者的合并分析發(fā)現(xiàn)，整體人群的ORR高達(dá)57%（31/54）。4例患者（7%）達(dá)到完全緩解，27例（50%）達(dá)到部分緩解，9例（17%）達(dá)到病情穩(wěn)定。中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）分別為11個(gè)月和21個(gè)月；54例患者中有11例存在腦轉(zhuǎn)移，其中6例患者（55%）有顱內(nèi)反應(yīng)，且恩曲替尼治療耐受性良好，安全性可控；此外，對(duì)可評(píng)估安全性的68例

NTRK

融合突變陽(yáng)性患者進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的治療相關(guān)不良反應(yīng)包括味覺(jué)障礙（47%）、便秘（28%）、勞累（28%）、貧血（12%）和體重增加（10%）?？傮w而言，恩曲替尼對(duì)含有

NTRK1

、

NTRK2

和

NTRK3

融合陽(yáng)性的腫瘤包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤均具有良好的抗腫瘤活性。與拉羅替尼相同，恩曲替尼的耐藥也是不可避免的，目前關(guān)于

NTRK

融合陽(yáng)性實(shí)體瘤患者對(duì)恩曲替尼的耐藥已有一些病例報(bào)道，包括結(jié)直腸癌的G595R（

TRKA

）和G667C（

TRKA

）突變、胰腺癌的G595R（

TRKA

）突變、唾液腺類似物分泌性癌的G623R（

TRKC

）突變和

MET

擴(kuò)增陽(yáng)性膽管癌的“脫靶”機(jī)制等?；诘谝淮鶷RK-TKI獲得性耐藥的機(jī)制，新一代TRK-TKI的研發(fā)也應(yīng)運(yùn)而生。

2.3 第二代TRK-TKI ——塞曲替尼

塞曲替尼是一種新型選擇性二代TRK-TKI，它在結(jié)構(gòu)上不同于現(xiàn)有的一代TRK-TKI，旨在克服由獲得性激酶結(jié)構(gòu)域突變介導(dǎo)的TRK激酶區(qū)耐藥突變。目前的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一代TRK-TKI治療的獲得性耐藥機(jī)制主要是激酶溶劑前沿位置的突變，而大環(huán)化合物塞曲替尼能夠保留其他作用力的同時(shí)有效降低上述繼發(fā)突變引起的位阻效應(yīng)，從而明顯提高親和力。塞曲替尼對(duì)于野生型

TRKA

、

TRKB

、

TRKC

激酶結(jié)構(gòu)域具有較強(qiáng)結(jié)合力，且對(duì) G595R（

TRKA

）、G667C（

TRKA

）、G623R（

TRKC

）和G696A（

TRKC

）耐藥突變具有較好的療效，但對(duì)其他的激酶幾乎沒(méi)有影響。2019年美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（American Association for Cancer Research，AACR）報(bào)道了31例

NTRK

耐藥患者序貫塞曲替尼的療效和安全性的數(shù)據(jù)，其中20例患者來(lái)自塞曲替尼的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，11例來(lái)自FDA的擴(kuò)大準(zhǔn)入（同情使用）協(xié)議，塞曲替尼治療溶劑前沿突變的ORR約為50%，而對(duì)不依賴于

NTRK

基因的旁路突變（bypass）則無(wú)效。同時(shí)，該數(shù)據(jù)還顯示，塞曲替尼最常見(jiàn)的治療相關(guān)不良反應(yīng)是頭暈或共濟(jì)失調(diào)（65%）、惡心嘔吐（50%）、貧血（30%）及肌痛、腹痛、疲勞和淋巴細(xì)胞減少（均為20%）。

2.4 第二代TRK-TKI ——洛普替尼

洛普替尼是一種口服多靶點(diǎn)二代TRK-TKI，主要作用靶點(diǎn)為

ALK

、

ROS1

和

TRK

家族激酶，它克服了由于涉及

ROS1

、

NTRK1

、

NTRK2

、

NTRK3

和

ALK

的獲得性溶劑前沿突變引起的耐藥。洛普替尼是一種分子量較小的大環(huán)化合物，能夠通過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有明顯的抑制作用。2019年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）首次公布了Ⅰ期TRIDENT-1臨床研究的數(shù)據(jù)，11例

ROS1

陽(yáng)性初治的NSCLC患者，經(jīng)過(guò)洛普替尼治療后ORR為82%。2020年世界肺癌大會(huì)公布了Ⅱ期TRIDENT-1臨床研究的數(shù)據(jù)，7例

ROS1

陽(yáng)性初治的NSCLC患者經(jīng)洛普替尼治療后的ORR為86%，另外6例

NTRK

融合陽(yáng)性的經(jīng)治晚期實(shí)體癌患者經(jīng)過(guò)洛普替尼治療后，ORR也達(dá)到了50%；安全性方面，患者的整體耐受性良好，多數(shù)不良反應(yīng)均為1～2級(jí)，最常見(jiàn)的治療相關(guān)不良反應(yīng)是頭暈（62%）、疲勞（39%）、便秘（33%）、味覺(jué)障礙（33%）和呼吸困難（28%），無(wú)4～5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生。2021年，AACR、美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）和歐洲癌癥研究和治療組織舉辦的分子靶標(biāo)和癌癥治療虛擬國(guó)際會(huì)議上公布了Ⅱ期TRIDENT-1研究的數(shù)據(jù)，公布的數(shù)據(jù)是來(lái)自40例可評(píng)估的

NTRK

陽(yáng)性晚期實(shí)體瘤患者，其中17例未曾受過(guò)靶向治療，經(jīng)過(guò)洛普替尼治療后ORR為41%；另外23例為接受過(guò)靶向治療的患者，經(jīng)過(guò)洛普替尼治療后ORR為48%，其中13例患者發(fā)生了

NTRK

溶劑前沿突變，ORR達(dá)到了62%。基于這些數(shù)據(jù)，洛普替尼獲得FDA批準(zhǔn)用于

NTRK

基因融合陽(yáng)性晚期實(shí)體瘤患者的突破性療法的特別認(rèn)證，對(duì)于接受過(guò)化療或接受過(guò)一種或兩種TRK抑制劑治療后出現(xiàn)進(jìn)展，且沒(méi)有令人滿意的治療方式的患者可嘗試突破性療法。Liu等發(fā)現(xiàn)，塞曲替尼和洛普替尼與TRKC的結(jié)合模式幾乎相同，進(jìn)而分析了兩種藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)并開(kāi)展了一系列的體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，從而合成了泛TRK（包括野生型和突變型）抑制劑化合物10（LPM4870108），該化合物具有優(yōu)異的理化性質(zhì)和良好的口服藥代動(dòng)力學(xué)，更重要的是，能夠在體外和體內(nèi)均對(duì)野生和突變型

TRKA

、

TRKC

具有良好的活性。但目前實(shí)驗(yàn)還處于臨床前階段，安全性尚未明確。

3 小結(jié)與展望

致癌驅(qū)動(dòng)因子的發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤的診治開(kāi)啟了新征程，并帶動(dòng)了以基因型為導(dǎo)向的精準(zhǔn)治療模式的發(fā)展。

NTRK

基因融合作為NSCLC的新治療靶點(diǎn)，TRK抑制劑的誕生為

NTRK

融合患者帶來(lái)了希望，但由于

NTRK

融合的發(fā)生率較低，目前的研究數(shù)據(jù)有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。隨著第一代TRK-TKI的應(yīng)用，獲得性耐藥問(wèn)題也接踵而來(lái)，耐藥機(jī)制及耐藥后的標(biāo)準(zhǔn)治療尚未完善。一代、二代TRK抑制劑用藥順序、用藥時(shí)長(zhǎng)也需要進(jìn)一步探索。聯(lián)合治療或許是一個(gè)新方向。Mayr等報(bào)道了2例恩曲替尼聯(lián)合放療或鞘內(nèi)化療治療腦脊液播散性

ROS1

、

NTRK

融合陽(yáng)性兒童高級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，首次在患者樣本中證明恩曲替尼的腦脊液外顯率，提示TRK抑制劑不僅可參考腦實(shí)質(zhì)原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤的治療，且同樣對(duì)存在腦脊液播散的腦膜轉(zhuǎn)移有效。Gatalica等在30例

NTRK

融合腫瘤患者中觀察到7例患者PD-L1的陽(yáng)性表達(dá)，在2例患者中檢測(cè)到高度MSI，提示TRK抑制劑聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能是一種新的治療選擇。相信隨著分子檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展及大量科研數(shù)據(jù)的不斷積累，NSCLC患者的精準(zhǔn)治療會(huì)愈發(fā)完善。