姚克勤，鄭義,蔣理添，鞏英杰，2

1. 深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東，深圳 518000 2.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，遼寧 大連 116044

目前我國仍面臨醫(yī)療服務體系碎片化、結(jié)構(gòu)與布局不合理、基層服務能力低下等突出問題[1]，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務。2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出“通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”[2]。深圳市在構(gòu)建整合型醫(yī)療服務體系方面一直走在全國的前列，其中羅湖模式是國內(nèi)外公認的中國城市醫(yī)聯(lián)體的典型，在國內(nèi)外權威學術期刊上有許多相關的分析研究[3-4]。2019年，深圳市衛(wèi)生健康委根據(jù)省委省政府、市委市政府關于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗和推動醫(yī)療聯(lián)合體建設的總體部署，印發(fā)《關于印發(fā)深入推進優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施意見的通知》。該文件提出“明確區(qū)域醫(yī)療中心和基層醫(yī)療集團的定位”“推進區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療集團建設”“實現(xiàn)強基層、建高地的醫(yī)改目標”。為此，深圳市規(guī)劃形成20個基層醫(yī)療集團和若干區(qū)域醫(yī)療中心。

目前，深圳在全力推動整合型醫(yī)療服務體系建設的過程中各方面工作取得了積極進展，但構(gòu)建整合型醫(yī)療服務體系是一項艱巨的任務，并沒有完全可以照抄照搬的經(jīng)驗。在這樣的背景下，本研究通過調(diào)研和走訪，分析當前深圳醫(yī)聯(lián)體建設的主要效果，深入挖掘典型經(jīng)驗，尋找適合深圳市的可行路徑，這不僅有助于優(yōu)化深圳市醫(yī)療資源配置和完善分級診療政策，對在超大城市探索構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系也具有重要的參考意義。

1 資料與方法

傳統(tǒng)的Control Knobs分析框架認為衛(wèi)生政策的5個關鍵抓手是籌資、支付激勵、組織結(jié)構(gòu)、管制和宣傳[5]，5個抓手相互影響并通過直接影響衛(wèi)生體系的中間產(chǎn)出達成醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標。本研究在此基礎上對分析框架進行擴展，將影響醫(yī)聯(lián)體績效的影響因素分為三個維度：宏觀-中觀-微觀，如圖1所示。

圖1 研究分析框架

基于上述分析框架，本研究在分析當前深圳市醫(yī)療資源配置基礎上，課題組在2020年9—10月期間，對羅湖區(qū)、南山區(qū)、寶安區(qū)、福田區(qū)和大鵬新區(qū)具有代表性區(qū)域醫(yī)療集團進行實地調(diào)研并對相關機構(gòu)負責人或?qū)＜疫M行深入訪談，了解其組織方式、運作模式及各機構(gòu)間的協(xié)調(diào)機制(見表1)，分析當前醫(yī)聯(lián)體建設的成效和不足，提煉出值得借鑒的相關經(jīng)驗，結(jié)合深圳外流患者基本特征和國內(nèi)外經(jīng)驗，進一步提出深化深圳整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的政策建議。

表1 深圳市各醫(yī)療集團組織管理的比較分析

2 研究結(jié)果

10年來深圳市初步形成了城市醫(yī)聯(lián)體建設的格局?？傮w來看，各區(qū)域醫(yī)聯(lián)體主要開展雙向轉(zhuǎn)診、定期派專家到基層醫(yī)療機構(gòu)出診查房帶教、基層醫(yī)師到上級醫(yī)院進行專業(yè)培訓及免費進修、基層預約大醫(yī)院專家號源、遠程會診等信息化建設、推進檢查結(jié)果互認等幫助基層提升水平的工作，為市民提供綜合性、連續(xù)性、系統(tǒng)性和高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。具體從組織管理、外部治理和服務整合三個維度展開闡述。

2.1 組織管理

2.1.1 組建方式

在國內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體建設被當做是實現(xiàn)整合醫(yī)療的必要途徑，國內(nèi)學者根據(jù)集團內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)整合程度將醫(yī)聯(lián)體模式的實踐分成松散型、合作型(靈活型)和緊密型，在組建方式上體現(xiàn)為技術幫扶、整體托管、產(chǎn)權整合等[6]。課題組調(diào)研的6個醫(yī)療集團均屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體，集團內(nèi)部呈“牽頭醫(yī)院-下屬醫(yī)院-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”的三級結(jié)構(gòu)，根據(jù)集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)是否統(tǒng)一法人又可分為緊密型獨立法人組織和緊密型非獨立法人組織。

羅湖醫(yī)療集團、寶安中醫(yī)院醫(yī)療集團(下稱安寶中醫(yī)集團)、寶安人民醫(yī)院集團、大鵬醫(yī)療集團屬于緊密型獨立法人組織，集團內(nèi)部統(tǒng)一一個法人，其中大鵬區(qū)醫(yī)療集團由市屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院牽頭，在全市率先建立了市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社康機構(gòu)上下通暢的三級診療服務體系；南山醫(yī)療集團、福田醫(yī)療集團則屬于緊密型非獨立法人組織，集團法定代表人由牽頭醫(yī)院院長擔任，集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人。較為突出的是南山區(qū)在社康機構(gòu)原有院辦院管管理模式下進行創(chuàng)新，將原下屬南方科技大學醫(yī)院、蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院、華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院的82家社康中心進行整合并成立社康管理中心，形成大集團院辦院管模式[7]。

2.1.2 管理體制

除福田醫(yī)療集團之外，其他各醫(yī)療集團都對基層社康的人財物進行集中管理，其中寶安人民醫(yī)院集團、寶中醫(yī)集團、大鵬醫(yī)療集團整合程度最高；羅湖、南山除了對基層社康進行整合之外，集團內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)財務管理相對獨立；而福田醫(yī)療集團結(jié)合較為松散，人財物尚未實現(xiàn)統(tǒng)一管理。

在行政方面，醫(yī)療集團從組建行政管理中心和資源共享中心入手，以期實現(xiàn)管理的統(tǒng)一化。羅湖醫(yī)療集團、寶安中醫(yī)集團、寶安人民醫(yī)院醫(yī)療集團、大鵬醫(yī)療集團建立行政綜合管理中心對行政后勤統(tǒng)一管理，其中羅湖實行理事會領導下的集團院長負責制，集團的理事會、監(jiān)事會和集團管理層，形成決策、監(jiān)督和執(zhí)行三權既合理分工又相互制衡的運行體系，集團各下屬單位班子成員均由集團院長提名，理事會通過后由集團院長任命或免職。南山醫(yī)療集團在基層社康統(tǒng)一管理的基礎上與其他醫(yī)療機構(gòu)相對獨立。

2.1.3 內(nèi)部激勵

在具體運行上，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要合理的激勵機制來實現(xiàn)上下聯(lián)動的目標。課題組調(diào)研的6個醫(yī)療集團均以實現(xiàn)基層服務能力的提升為抓手，以硬性績效激勵與軟性進修提升相結(jié)合為舉措，著力突破醫(yī)療集團內(nèi)部上下聯(lián)動機制不健全的現(xiàn)狀。羅湖醫(yī)療集團將社康工作經(jīng)歷作為醫(yī)務人員職稱、職務晉升的條件，同時對下社康講座、義診、非社康專家坐診、社康專家休息日坐診進行補助。大鵬醫(yī)療集團通過組建?？?專病)聯(lián)盟形成全鏈條、互相協(xié)同、無縫對接、防治管一體、三醫(yī)聯(lián)動的整合式健康網(wǎng)絡，以提升基層醫(yī)療服務質(zhì)量。南山醫(yī)療集團、寶安中醫(yī)集團和寶安人民醫(yī)院醫(yī)療集團在鼓勵醫(yī)生下基層方面也給予了績效支持。另一方面，各醫(yī)療集團注重基層醫(yī)生的能力提升及全科人才的引進，為社康醫(yī)生提供進修機會，制定進修計劃，加強基層醫(yī)生隊伍建設。

2.1.4 配套資源

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團通過信息化和智能化系統(tǒng)的引進基本實現(xiàn)醫(yī)療資源的互聯(lián)互通，為醫(yī)療集團內(nèi)的數(shù)據(jù)共享、遠程會診和電子病歷等提供了技術保障，在檢驗結(jié)果互認、醫(yī)療資源基本互通的基礎上建立社康檢查、醫(yī)院診斷的模式，建立和規(guī)范統(tǒng)一標準，保證診斷質(zhì)量，有些還開展了遠程會診業(yè)務。

2.2 外部治理

2.2.1 支付方式

醫(yī)保的支付制度在很大程度上決定了醫(yī)聯(lián)體的運行機制，目前深圳醫(yī)保支付正處于改革試點階段，基本形成總額預付或預算下門診按人頭付費為主、按單元付費和項目付費為輔，住院以按病種、病組為主的多元復合式醫(yī)保支付制度。羅湖醫(yī)療集團最早執(zhí)行總額管理、結(jié)余留用的醫(yī)保支付管理方式，以上年度簽約為基數(shù)進行打包預付；其他醫(yī)療集團則采用總額預算、年底結(jié)算的支付方式。

2.2.2 財政補貼

財政補貼是影響醫(yī)聯(lián)體的另外一個重要因素，尤其在公立醫(yī)院財政補助水平較高的深圳補助模式的激勵機制將更加明顯。在全市層面，通過“以事定費”分級、分類、分檔的補助標準[8]明確政府強化基層建設的政策性引導，拉開三級醫(yī)院和社康中心的補貼標準以鼓勵基層首診。在區(qū)級層面，除寶安中醫(yī)集團外各區(qū)都給予醫(yī)療集團專項經(jīng)費支持用于基礎設施建設及軟硬件配置，如提高基層診療補助、提高基本公衛(wèi)經(jīng)費、支持人才引進及人員培訓等。

2.2.3 績效考核

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，市級、區(qū)級衛(wèi)健部門將基層診療占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等與醫(yī)聯(lián)體建設相關指標納入醫(yī)療集團的考核，重點考核對基層的功能定位、職責履行、費用控制、社會滿意度等。日?？己艘话阌杉瘓F牽頭醫(yī)院負責，半年或年終評估由主導部門組織專家開展。

2.2.4 功能定位

6個醫(yī)療集團均有明確且清晰的功能定位，集團內(nèi)各醫(yī)院和社康中心分工明確卻又目的統(tǒng)一，即醫(yī)院逐漸向提供危急重癥、疑難復雜疾病的診療服務和科研教學轉(zhuǎn)變，社康中心逐漸向提供常見多發(fā)病診療、預防保健和公共衛(wèi)生服務轉(zhuǎn)變。其目的都是整合醫(yī)療，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，共同構(gòu)建起居民健康的保護網(wǎng)。另外各區(qū)根據(jù)自身特色開始構(gòu)建符合自身特色的衛(wèi)生健康服務體系，如羅湖以責任共同體形式覆蓋防、治、康、養(yǎng)、護全過程，以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體功能從疾病治療組織向健康維護組織轉(zhuǎn)變，寶安中醫(yī)集團打造預防、治療、康復、養(yǎng)老四位一體的智慧現(xiàn)代化中醫(yī)藥服務模式。

2.3 服務層面

2.3.1 服務整合

醫(yī)療集團的服務整合主要包括家醫(yī)簽約和雙向轉(zhuǎn)診兩方面。在家醫(yī)簽約上，確保家庭醫(yī)生簽約落到實處是現(xiàn)階段醫(yī)療集團的重要任務，各醫(yī)療集團積極組建家庭醫(yī)生團隊，加快緩解基層看病難的問題，但各集團家庭醫(yī)生團隊的規(guī)模、主體有較大差別。羅湖醫(yī)療集團家庭醫(yī)生團隊的主體包括全科醫(yī)生、全科護士、公衛(wèi)醫(yī)生和藥師等；南山醫(yī)療集團主要由全科醫(yī)師和社區(qū)護理人員組成；福田醫(yī)療集團在社康中心設立?？漆t(yī)生工作室，并將其引入家庭醫(yī)師服務團隊中；寶安人民醫(yī)院醫(yī)療集團首創(chuàng)了居民、社區(qū)、社康、醫(yī)院四方聯(lián)動的新模式，以推動實現(xiàn)預防、治療和康復的一體化。

在雙向轉(zhuǎn)診上，醫(yī)療集團從制度建設和資源配置入手。南山醫(yī)療集團和寶安人民醫(yī)院醫(yī)療集團在集團內(nèi)開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，通過信息系統(tǒng)的支持實現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診的暢通，加強雙向轉(zhuǎn)診制度建設；羅湖醫(yī)療集團將?？铺栐磧?yōu)先配置給社康中心，大鵬新區(qū)醫(yī)療集團提供定點專車接送和優(yōu)先掛號，以此優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團資源配置。

2.3.2 需方配套

醫(yī)保的配套措施十分重要。通過差異化報銷政策引導患者有序就醫(yī)，防止小病大治，這些需方的配套措施將有助于放大醫(yī)聯(lián)體建設的效果，促進分級診療的實現(xiàn)。在市級層面，目前深圳醫(yī)保局為了推進分級診療，給予參保居民社區(qū)開藥七折、二三檔參保人首診簽約社康可醫(yī)保報銷、家庭醫(yī)生簽約患者兩病用藥報銷80%等相關政策。在醫(yī)聯(lián)體層面，除了給予羅湖醫(yī)療集團家庭醫(yī)生簽約人群總額控制、結(jié)余留用的政策支持以外，對于其他醫(yī)療集團的支持力度仍較有限。但總體來看，各基層醫(yī)療集團具有鮮明的特色：南山醫(yī)療集團主要以社康中心橫向整合為特點；羅湖醫(yī)療集團突出縱向一體化，開展雙向轉(zhuǎn)診、定期派出專家到基層醫(yī)療機構(gòu)出診查房帶教、基層醫(yī)師到上級醫(yī)院進行專業(yè)培訓及免費進修、基層預約大醫(yī)院專家號源、遠程會診等信息化建設、推進檢查結(jié)果互認等幫助基層提升水平的工作，并在簽約人群打包付費方面進行了積極的探索[9]；大鵬醫(yī)療集團則是以市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社康機構(gòu)上下通暢的三級診療服務體系為特色，市第二人民醫(yī)院充分發(fā)揮帶動作用，一定程度上打破地理隔離、緩解醫(yī)療資源分布不均衡的問題。這些做法為推進分級診療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，積累了寶貴的經(jīng)驗。

3 存在的問題

深圳市發(fā)展歷程較短，醫(yī)療總量仍處在補短板的階段，推動基層醫(yī)療集團建設難度大、挑戰(zhàn)多、任務重。雖然在當?shù)卣透麽t(yī)療機構(gòu)的努力創(chuàng)新下，構(gòu)建起模式新穎、內(nèi)涵豐富的眾多醫(yī)聯(lián)體，并涌現(xiàn)出具有代表性、借鑒價值的案例，但總體而言，目前深圳基層醫(yī)療集團建設仍面臨以下不足。

3.1 醫(yī)療資源分布不均

羅湖區(qū)、福田區(qū)、南山區(qū)等發(fā)展較早、地理位置較為中心的行政區(qū)擁有較多三甲醫(yī)院和成熟的基層社康，而如大鵬新區(qū)、坪山區(qū)、鹽田區(qū)等區(qū)域仍面臨機構(gòu)數(shù)量不足、醫(yī)院硬件較差、醫(yī)療水平較低等問題。

3.2 內(nèi)部管理體制和激勵機制有待進一步完善

除部分醫(yī)聯(lián)體通過歷史原因、行政手段、經(jīng)濟激勵等實現(xiàn)緊密連接、統(tǒng)一管理，其他醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)仍為獨立法人，人財物未能統(tǒng)一，沒有建立長效的管理體制和激勵機制。這一特點在福田區(qū)醫(yī)療集團上體現(xiàn)的尤其突出，作為牽頭單位的中山大學第八附屬醫(yī)院對調(diào)動其他成員積極性方面缺乏足夠的手段。

3.3 醫(yī)保作用有待進一步發(fā)揮

盡管深圳醫(yī)保在社康就診給予了政策傾斜，適當拉開了不同級別醫(yī)院的價格和報銷比例，但對于住院和門診患者而言，特別是一檔參保居民而言，醫(yī)療保險報銷的比例差距仍不大，難以充分發(fā)揮價格杠桿的作用引導患者分級就診。另一方面，醫(yī)保沒有對醫(yī)療集團具備有效的支付方式，主要還是以按照總額預算下的按項目付費機制，沒有利用醫(yī)保杠桿促進醫(yī)療集團各單位進行合作。

3.4 績效考核手段發(fā)揮不充分

對醫(yī)聯(lián)體進行科學績效考核有助于正確評價醫(yī)聯(lián)體改革的政策效果，發(fā)現(xiàn)制約醫(yī)聯(lián)體改革成效的關鍵因素，為醫(yī)聯(lián)體改革的深化提供努力方向。目前區(qū)級醫(yī)療集團特別是牽頭公立醫(yī)院面臨多個部門的考核，如區(qū)級醫(yī)療集團要接受市衛(wèi)生健康委考核，其牽頭醫(yī)院要接受區(qū)衛(wèi)生健康局考核，其社康中心要接受社管中心考核。市衛(wèi)生健康委考核醫(yī)療集團運行效率相對較多，但是尚沒有建立嚴格的獎懲機制；區(qū)衛(wèi)生健康局組織的考核跟財政投入、干部任免關聯(lián)性較大；而有的考核并未與薪酬或財政投入掛鉤，考核制度的激勵效果存在一定折扣。

3.5 信息建設進度差異較大

南山醫(yī)院集團結(jié)合市醫(yī)學信息中心，完成了內(nèi)部信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，但寶安人民醫(yī)院集團的信息系統(tǒng)建設仍比較落后，政府和醫(yī)院需要加大投入和加快建設進度。另外全市社康中心如何與公立醫(yī)院信息系統(tǒng)鏈接成為制約深圳基層醫(yī)療集團信息一體化的主要瓶頸。

4 討論與建議

針對目前深圳整合型醫(yī)療服務體系建設以及深化醫(yī)改所面臨的問題，提出以下五個方面建議，為深化整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務建設奠定扎實的基礎。

4.1 提高基層醫(yī)療服務能力

一是加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定提取上年度收支結(jié)余部分用于發(fā)放獎勵性績效工資的比例，提高積極性。二是通過政府購買服務的方式，加強組織和引導大醫(yī)院醫(yī)生、退休醫(yī)生、返聘醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)服務。三是加強對較弱地區(qū)社康中心服務能力的建設投入，探索對服務能力好、群眾口碑高的社會辦社康中心完善財政補貼，探索差異化的財政補貼額度。

4.2 創(chuàng)新基層衛(wèi)生服務提供方式

在加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、做實家庭醫(yī)生團隊服務的基礎上引入健康管理師[10]。將健康管理師作為家醫(yī)的直接助手，輔助家醫(yī)完成相關工作，主要包括為簽約居民提供分診，建立和完善健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務、健康咨詢和干預等服務，既解放家庭醫(yī)生的生產(chǎn)力，也為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務。福建廈門、上海嘉定等地區(qū)在健康管理師的培養(yǎng)和使用中積累了豐富的經(jīng)驗，可供深圳參考。

4.3 加強醫(yī)保對基層傾斜力度

要應用醫(yī)保杠桿吸引更多病人到社康中心就診。一是大幅度提高甚至取消對社康中心的醫(yī)保限額，進一步釋放社康中心的服務積極性。二是在價格調(diào)整上對社康中心予以傾斜。對于社康中心和公立醫(yī)院都能提供的診療服務，縮小其價格差距，盡可能實現(xiàn)同病同價。三是繼續(xù)在患者報銷上予以政策調(diào)整，建議擴大免費用藥的范圍。

4.4 深化公立醫(yī)院改革

根據(jù)深圳實際情況，適度控制公立醫(yī)院增長速度。為了緩解三級公立醫(yī)院虹吸[11]現(xiàn)象、控制公立醫(yī)院費用快速增長以及建立以基層為中心的醫(yī)療服務體系，建議深圳政府可以參考丹麥、美國等國家的做法，根據(jù)人口健康和醫(yī)療服務需求適度控制公立醫(yī)院床位增長速度，加強對高技術設備的審批，改變深圳市公立醫(yī)院快速擴張的現(xiàn)狀。在控制規(guī)模的同時，明確公立醫(yī)院的功能定位，在支付方式、價格調(diào)整、治理結(jié)構(gòu)等方面深化改革，推動公立醫(yī)院從擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。

4.5 加快互聯(lián)互通信息平臺建設

信息化、各類檢查檢驗中心的資源貢獻程度是醫(yī)聯(lián)體有效運行的因素之一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)間實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通能提高醫(yī)療資源的配置效率，降低患者負擔[12]。建議深圳市牽頭建立統(tǒng)一的全民健康信息平臺、醫(yī)療服務監(jiān)管平臺和醫(yī)?；鸨O(jiān)測平臺，充分利用信息化手段提高管理效率、降低改革阻力和增加群眾的改革獲得感。建議以電子健康檔案為切入點，對數(shù)據(jù)標準、內(nèi)容和互通機制進行頂層設計，打破信息孤島。建議首先在各區(qū)屬公立醫(yī)院和政府辦社康中心形成互聯(lián)互通格局，在此基礎上，將統(tǒng)一電子健康檔案擴展到其他醫(yī)療機構(gòu)。

利益沖突無