蔡麗娟 許啟榮

廣州市第十二人民醫(yī)院 廣東廣州 510100

不動桿菌屬在自然界中有50多個(gè)種類，絕大多數(shù)是非治病的微生物[1]。鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii,Ab)，屬于不動桿菌屬中有傳染性且毒性最強(qiáng)的一類[2]。由于其耐藥性和易感性，這類病原體已成為人類健康最嚴(yán)重的威脅之一[3]。Ab具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥已呈世界流行趨勢，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)[4]。近年來，Ab在醫(yī)院的檢出率有逐年上升的趨勢，而且對于抗生素的耐藥性越來越高[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—2019年12月本院臨床共11個(gè)科室送檢16 961份微生物標(biāo)本中，結(jié)果有187份標(biāo)本鮑曼不動桿菌或鮑曼不動桿菌復(fù)合菌呈陽性，排除重復(fù)送檢，確定這187份標(biāo)本來自于82名患者，以這82名Ab檢測為陽性患者作為研究對象。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用法國梅里埃公司VITEK2-compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，對菌株進(jìn)行鑒定及藥敏分析。藥物包括：粘菌素類多粘菌素，甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素，氨基糖甙類妥布霉素和慶大霉素，四環(huán)素類多西環(huán)素和米諾環(huán)素，磺胺類復(fù)方新諾明，碳青霉烯類美羅培南和亞胺培南，喹諾酮類左氧氟沙星和環(huán)丙沙星，青霉素類哌拉西林/舒巴坦和阿莫西林/克拉維酸，第一代頭孢類頭孢唑林，第二代頭孢類頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及頭孢西丁，第三代頭孢類頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶，第四代頭孢類頭孢吡肟和氨曲南，硝基呋喃類呋喃妥因。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者病區(qū)分布，②藥敏結(jié)果，分為敏感、中介和耐藥，③年齡，④侵入性操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，單因素分析應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株檢出情況

研究期間，本院各科室共送檢16 961份微生物標(biāo)本，檢出62種共2841株病原菌，檢出率為16.75%，其中鮑曼不動桿菌187例，占比6.6%。

2.2 鮑曼不動桿菌科室分布情況

Ab陽性患者呼吸科最多，其次為神經(jīng)內(nèi)科。

2.3 標(biāo)本來源

187份Ab陽性標(biāo)本中有148份痰液，占所有目標(biāo)菌陽性標(biāo)本的79.1%，其次為中段尿。

2.4 耐藥情況

從藥敏結(jié)果可知，我院Ab對多粘環(huán)素和替加環(huán)素的敏感率最高，分別為100%和91.3%，對第二代頭孢菌素(包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯)耐藥性最高，均達(dá)到了100%，對阿莫西林/克拉維酸、氨曲南以及頭孢西丁的耐藥性也高達(dá)100%，藥敏結(jié)果見表1。

表1 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.5 患者年齡分布情況

82例鮑曼不動桿菌感染患者平均年齡70.3歲，最大97歲，最小9天，以80歲以上年齡段為主，其次為70～80歲，明顯具有老齡化趨勢。

2019年共16 961份標(biāo)本，年齡≥70歲的患者Ab陽性率更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明老年患者更易感染Ab，見表2。

表2 Ab易感單因素卡方檢驗(yàn)

2.6 藥敏試驗(yàn)陽性前入侵性操作情況

82例Ab陽性患者中有52例進(jìn)行過至少一次以上入侵性操作，占比63.4%，其中以氣管插管為主，其次為深靜脈置管。

2.7 藥敏試驗(yàn)陽性前抗生素使用情況

藥敏試驗(yàn)陽性前有74名患者至少使用1種以上抗生素，占比91.5%，其中使用最多是第三代頭孢菌素，有34例，占比41.5%。具體見表3。

表3 藥敏試驗(yàn)陽性前抗生素使用情況 (n)

2.8 患者預(yù)后

82名Ab檢測為陽性患者中，≥70歲55例，死亡或預(yù)后不良的28例，70歲以下27例，死亡或預(yù)后不良的有6例;單因素卡方檢驗(yàn)，年齡≥70歲的患者更易導(dǎo)致死亡或預(yù)后不良，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與是否有入侵性操作或性別沒有相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 影響患者臨床轉(zhuǎn)歸的單因素卡方檢驗(yàn)

2.9 感染患者第一診斷

82例患者中，患者第一診斷疾病主要為肺部感染，占比54.9%，前10位第一診斷的疾病見表5。

表5 感染患者第一診斷疾病前十名情況

3 討論

鮑曼不動桿菌屬于革蘭氏陰性菌，在歷史上曾經(jīng)對多種抗生素敏感，但近幾十年來，其藥耐藥性已成為公共衛(wèi)生的一個(gè)嚴(yán)重問題；現(xiàn)在Ab通常具有廣泛的耐藥性，包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類以及粘菌素類[6]。

根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》(2012)，Ab耐藥分為多重耐藥，廣泛耐藥，全耐藥三類。按照這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，我院2019年82例Ab感染患者中有72例為多重耐藥，占比87.8%。

研究發(fā)現(xiàn),不同地區(qū)、不同醫(yī)院Ab對各類抗生素的耐藥性存在較大差異[7]，因此掌握本院的藥敏情況對改善患者預(yù)后具有重要意義。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果看出，我院Ab對各類抗生素均有不同程度的耐藥，其中對碳青霉烯類抗生素類抗生素美羅培南耐藥性高達(dá)85.7%，與董宏亮等報(bào)道結(jié)果接近，董宏亮曾報(bào)道某院2013—2015年Ab對美羅培南的敏感率逐年下降，至2015年只有14.21%[8]；對含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的抗生素耐藥性(包括阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢西丁、氨曲南)已達(dá)100%，對喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星耐藥性高達(dá)81.8%，對氨基糖甙類妥布霉素高達(dá)70.9%，但對多粘菌素呈現(xiàn)敏感，敏感率為100%。

Ab耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括：①抗菌藥物作用靶位的改變;②產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶;③藥物到達(dá)藥物作用靶位量的減少[9-10]。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生的原因普遍認(rèn)為與抗生素的濫用有關(guān)，抗生素的濫用導(dǎo)致了許多耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)了多重耐藥細(xì)菌或者全耐藥超級細(xì)菌[11]。替加環(huán)素和多粘菌素在我院屬于特殊使用級抗生素，使用需要特殊審批，使用量較少，目前來看我院Ab對這兩種藥物敏感度很高，可能與嚴(yán)格控制了這兩種抗菌素的使用有關(guān)；而阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及呋喃妥因?qū)儆诜窍拗剖褂眉壦幬?，目前我院Ab對這些藥物的耐藥性都非常高，可能與這些藥物的廣泛使用有關(guān)；氨曲南和頭孢西丁在我院未有使用，而Ab對這兩個(gè)藥物也表現(xiàn)高度耐藥，柏海蘭報(bào)道Ab對頭孢西丁的耐藥率也高達(dá)100%，但氨曲南只有33.33%[12]，余華為報(bào)道Ab對氨曲南的耐藥性也高達(dá)100%[13]，似乎說明細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生并不局限于某個(gè)醫(yī)院的抗菌素的使用情況，可能與更大范圍的使用情況有關(guān)，也揭示了細(xì)菌獲得耐藥性的復(fù)雜性。

Ab的感染對象通常為存在皮膚破損或氣道保護(hù)的危重癥患者，可能導(dǎo)致肺炎、皮膚和軟組織感染、腹腔感染、血流感染、泌尿系感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，其中最常見的臨床表現(xiàn)是肺炎,肺炎會增加死亡率[14-16]，表5反應(yīng)出2019年我院Ab感染也主要以呼吸系統(tǒng)感染為主，占比54.8%。

Ab對于正常人危害較小，常出現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員手部及體表[17]。由于其對于紫外線和消毒劑具有較強(qiáng)的耐受性而難以被消滅，容易獲得性感染，有報(bào)道會使患者的康復(fù)時(shí)間明顯延遲[18]。82例Ab陽性患者住院大部分都在2個(gè)星期以上，有些甚至超過一個(gè)月，由于沒有對照組，病人的康復(fù)時(shí)間延長是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義需要進(jìn)一步考察。

早期經(jīng)驗(yàn)性治療對于Ab感染至關(guān)重要,目前，碳青霉烯類(除厄他培南外)仍作為Ab經(jīng)驗(yàn)性治療的一線用藥，對于耐藥率較高的地區(qū)采用聯(lián)合治療；高度懷疑為碳青霉烯類耐藥的Ab感染患者可采用含多黏菌素的聯(lián)合治療[19]。由于鮑曼不動桿菌的耐藥情況逐年攀升，對于耐藥Ab，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物，同時(shí)還需要考慮感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者病生理狀態(tài)[20]。通過查閱82例患者的病例，藥敏試驗(yàn)陽性前，有75例患者使用了至少1種以上的的抗生素，只有7例患者沒使用抗生素。由于我院能使用抗生素種類有限，使用的抗生素當(dāng)中，最多的是第三代頭孢菌素，其中以頭孢哌酮為主，合計(jì)30例，而頭孢哌酮的敏感率只有28.6%(見表1)；確定Ab陽性后，都采用聯(lián)合用藥方案。

中成藥對Ab的治療也有報(bào)道，有研究顯示痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療耐藥鮑曼不動桿菌引起的老年重癥肺部感染療效更好,且不良反應(yīng)發(fā)生低[21]，痰熱清注射液由黃芩、連翹、金銀花、山羊角、熊膽粉等提取物組成，具有清熱解毒的功效，其在抗感染治療中的作用得到認(rèn)同[22-23]。本次82例患者中有2例肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用了痰熱清注射液與頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，1例患者聯(lián)合應(yīng)用了痰熱清注射液和美羅培南，其中有2例病情好轉(zhuǎn)，由于樣本數(shù)量少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)單因素卡方檢驗(yàn),預(yù)后不良或死亡的患者中年齡≥70歲患者比例均高于好轉(zhuǎn)或治愈的患者(P<0.05),與劉紅霞[24]，Taneja[25]，龔蕉椒[26]等研究結(jié)果一致；但與是否有入侵性操作以及性別沒有相關(guān)性。

綜上所述,我院鮑曼不動桿菌多重耐藥比重很高，對多種抗生素耐藥，可選藥物有限，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和患者具體情況合理選藥。