湯英賢 張 慈 溫偉洪 李玉珍 陳凌娟 徐令清

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院//清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 廣東清遠(yuǎn) 511518

近年來，由于抗生素的廣泛使用和不合理應(yīng)用，細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)[1]。及時(shí)了解近3年來特別新冠疫情時(shí)期我院臨床常見檢出菌的耐藥性和變化趨勢，為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將2018—2020年臨床分離細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 回顧性分析我院2018年1月—2020年12月臨床分離株，不包括同一患者分離的重復(fù)株。剔除非無菌部位分離到的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.1.2 培養(yǎng)基 哥倫比亞血瓊脂、嗜血桿菌巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂、MH瓊脂、HTM瓊脂均為鄭州安圖公司產(chǎn)品。

1.1.3 藥敏紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品；E試驗(yàn)條為浙江溫州康泰生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.1.4 儀器 采用美國BD公司phoenix M50全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)及其配套鑒定/藥敏復(fù)合板及BD布魯克基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

常規(guī)細(xì)菌鑒定及藥敏均采用phoenix M50進(jìn)行；藥敏結(jié)果參照2020年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[2]。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等采用MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。萬古霉素或利奈唑胺不敏感葡萄球菌或腸球菌,青霉素或美羅培南不敏感肺炎鏈球菌采用E-test法復(fù)核最低抑菌濃度(MIC)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213,糞腸球菌ATCC 25912，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 按CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證實(shí)驗(yàn)檢測產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 特殊耐藥菌株定義 多重耐藥指對三種及三種以上的抗菌藥物耐藥；碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[3]。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用whonet 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及分布

2018—2020年共收集臨床非重復(fù)菌株17 555株，2018年5 736株，2019年5 763株，2020年6 056株。門急診和住院患者所分離菌株分別占7.8%和92.2%。革蘭陽性菌4 604株，占26.2%；革蘭陰性菌12 951株，占73.8%。革蘭陽性菌檢出率最高依次為金黃色葡萄球菌，腸球菌屬和分離自血液、腦脊液等無菌體液標(biāo)本的凝固酶陰性葡萄球菌。腸桿菌科細(xì)菌占分離菌的44.3%(7 780/17 555)，檢出率最高的依次為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌3 994株，占所分離病原菌的22.8%，其中檢出率最高依次為銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和卡他莫拉菌。主要菌株分布，見表1。菌株臨床標(biāo)本來源主要以呼吸道標(biāo)本、尿液、傷口分泌物和血液為主，占78.17%。見表2。

表1 2018—2020年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院菌株分布

表2 17 555株分離菌在各類臨床標(biāo)本中的分布 (n,%)

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 共檢出金黃色葡萄球菌1 661株，凝固酶陰性葡萄球(分離自血液、腦脊液、胸腹水等無菌體液標(biāo)本)524株，其中MRSA和MRCNS分別占各自菌種的37.3%(620/1 661)和74.6%(391/524)。見表3。

表3 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.2 腸球菌屬 1 109株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌741株，占66.8%(741/1 109);屎腸球菌300株,占27.1%(300/1 109);其他腸球菌68株，占6.1%(68/11 109)。除萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均保持較低耐藥率外，屎腸球菌對喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性均顯著高于糞腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥糞腸球菌，1株對萬古霉素耐藥屎腸球菌經(jīng)E試驗(yàn)確認(rèn)MIC為64 mg/L，1株屎腸球菌對利奈唑胺耐藥。屎腸球菌和糞腸球菌對各類抗菌藥物的敏感率和耐藥率見表4。

表4 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.3 鏈球菌屬 1 238株鏈球菌屬中肺炎鏈球菌396株，占49.2%。肺炎鏈球菌中2株分離自成人腦脊液。非腦膜炎肺炎鏈球菌兒童和成人分離株各占60.2%(237/394)和39.8%(157/394)，青霉素耐藥者對所測試藥物耐藥率大部分大于青霉素敏感者。肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明和紅霉素耐藥率比較高，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。見表5。

表5 兒童和成人患者非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL的檢出率分別為46.9%(2014/4 292)和30.2%(600/1 989)。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低(≤3.9%)；產(chǎn)EBBL株對所測抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株。沙門菌屬174株，均為非傷寒沙門菌；沙門菌屬對氨芐西林的耐藥率大于70%，對其余所測抗菌藥物均較敏感。3年中未分離到志賀菌屬。耐碳青霉烯類的大腸埃希菌檢出率為0.6%(23/4 292)，散在分布于泌尿外科、神經(jīng)外科、ICU病房和胃腸外科等16個(gè)病房，標(biāo)本來源為尿液(39.1%)、呼吸道標(biāo)本(21.7%)和血液(13.0%)。耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌檢出率為3.5%(59/1 698)，主要來自于ICU病房(50.8%)、神經(jīng)外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科各(5.1%)，標(biāo)本來源為呼吸道標(biāo)本(55.9%)、尿液和血液標(biāo)本均為(8.5%)。見表6。

表6 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌3 994株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌占37.7%，鮑曼不動(dòng)桿菌占37.5%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為11.4%，鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為75.2%，嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明、左氧氟沙星的耐藥率<11.0%，洋蔥伯克霍爾德菌對頭孢他啶、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率<10.0%。見表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌89株(13.0%)分離自成人，595株(87.0%)分離自兒童。β內(nèi)酰胺酶的檢出率為46.2%；對氨芐西林的耐藥率為59.5%。流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率相對較高。見表8。

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

本監(jiān)測結(jié)果顯示，2018—2020年該院臨床分離非重復(fù)菌共17 555株，其中革蘭陽性菌占26.2%，革蘭陰性菌占73.8%，與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致[4-5]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌通常被認(rèn)為既可引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起醫(yī)院感染[6]，本院分離菌居前5位的分別為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌，共占62.5%，與CHINET報(bào)道相。淋病奈瑟菌感染數(shù)于2020年快速增長，應(yīng)該引起相關(guān)部門的重視。菌株臨床標(biāo)本來源主要以呼吸道標(biāo)本、尿液、傷口分泌物和血液為主。標(biāo)本來源構(gòu)成比與曾雪花[7]所報(bào)道有較大差異，可能與我院多次向臨床宣教，鼓勵(lì)多送檢無菌體液標(biāo)本有關(guān)。

2018—2020年MRSA檢出率分別為38.5%、41.1%和32.9%，均略高于同期CHINET監(jiān)測網(wǎng)[4-5]的監(jiān)測數(shù)據(jù)，MRSA和MRCNS對所測試抗菌藥物的耐藥率大都顯著高于MSSA和MSCNS。未檢出萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥金黃色葡萄球菌，表明利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素仍是治療MRSA的有效藥物[8]。

凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)檢出率為3.0%，血液來源CNS占43.1%(226/524)，分離率前三位科室分別為ICU、兒科和新生兒科，該類菌常為血培養(yǎng)污染菌，也是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的常見菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，也可能導(dǎo)致菌血癥[9]。針對前期臨床血培養(yǎng)送檢率低，且凝固酶陰性葡萄球菌屬無法確切區(qū)分污染菌或致病菌，通過多途徑加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床溝通，增加血培養(yǎng)雙瓶雙套送檢率，規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的采集等，有助于幫助臨床正確區(qū)分CNS為污染菌或致病菌，從而減少抗生素的不合理使用。

腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率高于屎腸球菌，除萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，屎腸球菌對其他所檢測抗菌藥物耐藥性均顯著高于糞腸球菌，與曹輝等的報(bào)道一致[10]。檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌各一株，分別分離自尿標(biāo)本和血培養(yǎng)；3株利奈唑胺耐藥腸球菌屬，均采用E試驗(yàn)對其進(jìn)行復(fù)檢，耐藥基因檢測有待進(jìn)一步研究。利奈唑胺(LZD)是第一種應(yīng)用于臨床的噁唑烷酮類抗生素，一度被認(rèn)為很難對其耐藥，但由于LZD在臨床上的廣泛使用，其耐藥問題也逐漸出現(xiàn)，不斷有關(guān)于LZD耐藥腸球菌的報(bào)道，多發(fā)生在暴露于利奈唑胺治療以及延長療程的患者中[11]。

609株肺炎鏈球菌中1株分離自ICU患者腦脊液標(biāo)本，肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明和紅霉素耐藥率比較高，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。

腸桿菌科細(xì)菌大部分為條件致病菌，是醫(yī)院感染和社區(qū)感染重要病原體，可導(dǎo)致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、敗血癥以及傷口、泌尿道和腸道感染。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌、克雷伯菌屬和陰溝腸桿菌ESBL的檢出率分別為46.9%、30.2%和28.7%。數(shù)據(jù)顯示三年間，ESBL+大腸埃希菌基本穩(wěn)定，克雷伯菌屬和陰溝腸桿菌呈下降趨勢，CRKPN檢出率有所上升；ESBL+和碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌檢出率均低于同期CHINET監(jiān)測結(jié)果[4-5]，可能與醫(yī)院采取多環(huán)節(jié)管理措施對抗菌藥物的使用進(jìn)行管理有關(guān)。產(chǎn)ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株，與陳培培等[12]的報(bào)道一致。腸桿菌科細(xì)菌對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦仍保持較高敏感性，敏感率明顯高于其他抗菌藥物，可作為腸桿菌科細(xì)菌感染的首選藥物?？死撞鷮貳SBL的檢出率均低于大腸埃希菌，但對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率卻遠(yuǎn)高于大腸埃希菌。

CRE菌株對常用抗菌藥物高度耐藥，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林的敏感率均小于10%。3年間CRE檢出率最高的科室分別為：ICU(34.4%)、泌尿外科(12.8%)和神經(jīng)外科(10.4%)，CRE的檢出以痰液和尿液為主，分別占38.9%和20.6%。據(jù)報(bào)道，CRE菌株耐藥的機(jī)制包括產(chǎn)碳青霉烯酶，外膜蛋白缺失合并高產(chǎn)AmpC酶或ESBL，外排泵的過度表達(dá)[13]，其中最重要的機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶[11]。碳青霉烯類抗菌藥物曾是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌最有效、最可靠的藥物，隨著耐藥菌株的出現(xiàn)并呈上升趨勢，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題[14]。有研究顯示，CRE菌株對多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星有良好的抗菌活性，推薦上述抗菌藥物聯(lián)合治療，可采用的給藥方案如黏菌素或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類，黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素，阿米卡星聯(lián)合磷霉素等，但不推薦多黏菌素與阿米卡星的聯(lián)合[15。CRE總體檢出率與本課題組前期報(bào)道[16]有所下降，可能與醫(yī)院加強(qiáng)感染CRE患者的感染防控，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施有關(guān)。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率遠(yuǎn)低于同時(shí)期CHINET監(jiān)測結(jié)果；而耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌與同時(shí)期CHINET監(jiān)測結(jié)果接近。銅綠假單胞菌對所檢測抗菌藥物耐藥率較低，鮑曼不動(dòng)桿菌對所檢測抗菌藥物耐藥率均大于50%。耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自ICU(77.6%)、神經(jīng)外科(9.9%)和呼吸內(nèi)科(4.0%)，所送檢標(biāo)本主要為深部痰、肺泡灌洗液及支氣管鏡刷檢物等。ICU分離率高可能因?yàn)镮CU患者病情較重、住院時(shí)間長、大劑量使用廣譜抗生素和各種侵襲性操作引起的醫(yī)院獲得性感染有關(guān)；鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染主要傳播途徑為接觸傳播，病例資料示神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科檢出者多有同一時(shí)期入住ICU病史，可能為入住ICU期間感染，確證有待下一步分子分型行同源性檢測。手衛(wèi)生、環(huán)境的清潔、患者的隔離仍是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)[17]。目前，對于鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周[18]。聯(lián)合多粘菌素治療鮑曼不動(dòng)桿菌是主要的治療方案，但治療效果不佳，亟需新型抗菌藥物的研發(fā)[19]。嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物天然耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜[20]，臨床用藥可選擇較少。數(shù)據(jù)顯示復(fù)方新諾明、左氧氟沙星對嗜麥芽窄食單胞菌有較高的敏感性，可作為本地區(qū)該菌抗感染的首選藥物。

流感嗜血桿菌是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一，氨芐西林一直以來作為治療流感嗜血桿菌的首選藥物，但隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，對氨芐西林的耐藥率也不斷的產(chǎn)生[21]。2020年可能由于新冠疫情，人們外出戴口罩、保持安全社交距離和非必要的聚集，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌檢出數(shù)急劇減少。對于本地區(qū)而言，環(huán)丙沙星、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、亞胺培南六種抗生素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株，提示這些藥物可以作為本地區(qū)臨床治療的選擇。

綜上所述，面對日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥性問題，特別是多重耐藥菌株MRSA、CRKPN、CRABA的不斷增長，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥[22]；微生物檢測人員也應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力和利用不斷發(fā)展的新技術(shù)對微生物的耐藥監(jiān)測，及時(shí)、準(zhǔn)確的把結(jié)果反饋臨床。醫(yī)院感染管理科應(yīng)建立耐藥監(jiān)測大數(shù)據(jù)，借助分子檢測技術(shù)為院內(nèi)多重耐藥菌的感染流行防控提供依據(jù)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化無菌操作觀念，實(shí)施接觸隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免耐藥菌株院內(nèi)播散流行。