曾 鵬 張 乃 龔 韜 劉玉娟 陶 璐

江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 江西南昌 330003

據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的10%，各種致傷因素導致機體失血性休克是其首位死亡原因[1]。創(chuàng)傷失血性休克造成的全身炎癥反應及微循環(huán)障礙，進而導致MODS[2]。故創(chuàng)傷早期如能采取有效的液體復蘇策略，就能在一定程度上降低炎癥反應的程度，縮短微循環(huán)障礙的時間，就能最大程度的挽救患者生命。近年來，采用限制性液體復蘇的策略在創(chuàng)傷失血性休克患者救治中取得了良好的效果[3]，但采用何種液體復蘇治療是臨床上的難題。故本研究通過采用不同液體進行限制性復蘇對創(chuàng)傷失血性休克的患者入院后早期進行有效治療，對其凝血功能及炎性因子進行觀察分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2018年1月—2021年5月，收治在本院急診科重癥監(jiān)護室的創(chuàng)傷失血性休克患者50例，編號后隨機分組，對照組(乳酸鈉林格氏液)、實驗組(醋酸鈉林格氏液)，各25例。對照組男女15∶10，年齡18～72歲，平均(41.5±3.6)歲；實驗組男女12∶13，年齡20～69歲，平均(43.3±5.2)歲。

1.2 納入標準

符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》的診斷標準[4]；患者臨床資料完整無缺；在研究過程中患者及家屬知情同意及全程配合；經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.3 排除標準

伴有嚴重器質性疾病患者；經(jīng)1h復蘇未能達到目標血壓者：嚴重顱腦損傷的患者；既往有凝血功能障礙病史患者；中途轉院或放棄治療患者。

1.4 治療方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)建立靜脈通路，深靜脈置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，同時保持呼吸道通暢、心電監(jiān)護等常規(guī)治療。2組患者均采用限制性液體復蘇，實驗組采用醋酸鈉林格氏液，對照組采用乳酸鈉林格氏液，通過控制液體輸入量及速度，1 h內維持收縮壓在80～90 mmHg，平均動脈壓在60～70 mmHg。以失血性休克為主合并有顱腦損傷的患者收縮壓在90 mmHg以上，平均動脈壓在80 mmHg左右。

1.5 觀察指標

比較兩組血栓彈力圖相關參數(shù)(R、K、MA、α)變化：復蘇前及復蘇后1 h抽取外周靜脈血3 mL，枸櫞酸鈉抗凝，送檢做TEG。比較兩組血清炎性因子水平變化：復蘇前及復蘇后1 h抽靜脈血5 mL，及時分離血清1 mL，放置于-80 ℃冰箱中冷凍保存，IL-6、IL-8及TNF-α采用化學發(fā)光免疫分析法測定。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

兩組患者復蘇前臨床基線資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者復蘇前臨床基線資料的比較 ±s)

2.2 兩組血栓彈力圖相關參數(shù)(R、K、MA、α)比較

兩組復蘇前血栓彈力圖相關參數(shù)(R、K、MA、α)比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；復蘇后1 h，兩組血栓彈力圖R值、MA值有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，K值、α值無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血栓彈力圖相關參數(shù)的比較

2.3 兩組血清炎性因子比較

兩組復蘇前IL-6、IL-8、TNF-α水平進行比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，復蘇后1h，實驗組IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性指標水平比較

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷的首位死亡原因。創(chuàng)傷對人體的組織損傷會引起一系列的病理綜合征，同時也可導致機體免疫系統(tǒng)紊亂，誘導各類炎癥介質的釋放。液體復蘇已成為創(chuàng)傷失血性休克的首先治療方法。但傳統(tǒng)的補液方式一般為積極的液體復蘇，力求在短時間內恢復患者的血容量，從而達到治療的目的和效果。但有研究表明[5]快速以及大量的補液方式會使機體的凝血功能出現(xiàn)紊亂和炎性因子水平升高，從而影響患者預后。限制性液體復蘇能有效地避免容量過負荷而導致內環(huán)境紊亂，減少急性肺水腫、SIRS、MODS等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，有效地提高創(chuàng)傷失血性休克患者的復蘇成功率[6-7]。

在進行液體復蘇的同時，出血仍在發(fā)生，大量積極補液的復蘇方式不僅不能控制出血，還極易導致創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生。如果早期能有效的控制出血并糾正其凝血功能紊亂，則可大大降低創(chuàng)傷性失血性休克患者的死亡率。采用限制性液體復蘇能夠使患者維持在相對較低的血壓直到徹底止血，并能夠保證人體重要組織器官的有效灌注，避免血液的過度稀釋，從而維持機體正常的凝血功能[8]。不僅能夠減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生，還會大大減少輸血的需求并進而改善預后。故早期對患者凝血功能進行監(jiān)測，則能更好的指導液體復蘇。血栓彈力圖(TEG)是一種能反映凝血全過程的檢測方法，可以對血小板功能及纖溶情況進行評估[9-12]。TEG的相關參數(shù)可以更全面地反映凝血功能的狀況，而采用限制性液體復蘇與TEG相結合的措施，能夠更有效地指導治療。王瀚宇[13]等對67例創(chuàng)傷性休克早期患者進行TEG和常規(guī)凝血檢測，發(fā)現(xiàn)TEG較傳統(tǒng)凝血常規(guī)能更好地了解創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)及血小板功能。蔣文明等[14]的研究表明，TEG對治療創(chuàng)傷患者凝血功能障礙的治療中，進行目標導向性輸血，能有效減少ICU住院時間，促進患者的治療。本研究，采用的乳酸鈉及醋酸鈉林格氏液均為晶體液，是早期限制性液體復蘇的首選液體，本研究表明，醋酸鈉林格氏液對比乳酸鈉林格氏液而言，兩組復蘇前TEG參數(shù)無顯著差異，復蘇后1 h，兩組TEG相關參數(shù)中R值、MA值有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，可能與乳酸鈉林格氏液的輸注會加重乳酸酸中毒，進而影響微循環(huán)，對患者凝血功能產(chǎn)生影響有關。

嚴重創(chuàng)傷會激活人體的免疫系統(tǒng)，導致過度的炎癥反應，從而對多器官造成損害。研究表明[15]，TNF-α、IL-4、IL-6等的大量釋放是創(chuàng)傷后急性期反應的起始事件，大量的炎性因子的釋放會引起機體血流動力學及內環(huán)境的紊亂。有研究認為[16]對創(chuàng)傷失血性休克患者早期進行TNF-α的監(jiān)測，可以反映患者體內炎癥反應的程度。IL-6在維持機體內環(huán)境穩(wěn)定中起重要作用，能有效調節(jié)機體炎癥反應的釋放[17]。在創(chuàng)傷患者中較高的IL-6水平與患者死亡率增加有關[18]。IL-8是一組單核巨噬細胞、內皮細胞產(chǎn)生的細胞因子，是一種很強的炎癥活化因子。IL-8在炎癥反應中起到了重要作用，是創(chuàng)傷失血性休克、膿毒癥以及多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展的重要因素[19-20]。創(chuàng)傷失血性休克患者外周血血漿中炎性因子的水平的高低無疑可以反映機體的炎癥反應程度，影響患者預后。采用限制性晶體液的輸注，則會使機體的促炎因子和抗炎因子的動態(tài)平衡得以恢復，同時可以降低體內炎癥因子的含量，以及機體的炎癥反應程度。同時限制性液體復蘇能夠維持重要臟器的灌注，避免擾亂機體的代償機制，從而維持內環(huán)境的平衡。王如意等[21]的研究表明，應用醋酸鈉林格氏液比乳酸鈉林格氏液能有效的減少炎性因子的釋放，有利于失血性休克患者的復蘇。在臨床研究中[22]指出醋酸鈉林格氏液具有快速補充電解質、降低乳酸的水平、減輕炎癥反應的療效，可以作為創(chuàng)傷失血性休克患者早期液體復蘇治療的有效選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，醋酸鈉林格氏液相較于乳酸鈉林格氏液，復蘇后1 h能有效地減少IL-6、IL-8、TNF-α的釋放，減輕患者炎癥反應的損害。醋酸鈉林格氏液能更有效地降低血乳酸水平，減輕微循環(huán)障礙，進一步降低炎癥反應。

綜上所述，醋酸鈉林格氏液相比于乳酸鈉林格氏液而言，對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能影響較小，更進一步降低炎癥因子的水平，有效地指導創(chuàng)傷失血性休克患者液體復蘇。