龍曼麗 劉秋穎 賴素云 鄧 苗 王 珊

前海人壽廣州總醫(yī)院 廣東廣州 511300

腦卒中發(fā)病后死亡率和致殘率高，我國現(xiàn)有腦卒中患者700萬左右，在存活者中遺留有不同功能障礙的患者多達(dá)70%～80%[1]。更由于腦卒中患者多為老年患者，其基礎(chǔ)疾病較多，在救治過程中涉及診斷環(huán)節(jié)較多，常需要多個(gè)科室?？漆t(yī)生進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，共同制定及實(shí)施救治方案，對治療及護(hù)理工作均具有較高的要求[2]。卒中中心是實(shí)行一體化管理模式，一體化急救模式(Integrated Dmergency)是院前急救、院內(nèi) 急救、損傷控制性手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)融為一體的新型模式[3-5]，需要開通卒中綠色通道，多學(xué)科合作，快速救治急性卒中患者。而常規(guī)的一體化模式管理，時(shí)時(shí)存在救治流程不合理、綠色通道管理不完善、急救人員對卒中時(shí)間窗認(rèn)知不足等因素影響，患者在綠色通道停留時(shí)間仍不夠理想，導(dǎo)致其救治結(jié)果、滿意度較低[6]。而我院卒中中心采用一體化模式結(jié)合“6S”管理法，通過流程制定、預(yù)案演練、管理者對現(xiàn)場進(jìn)行有效的管理，使綠色通道場所整潔有序、流程順暢，能提高工作效率，縮短患者救治時(shí)間，提高醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)的同時(shí)提高患者滿意度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]①患者經(jīng)心肌酶譜、心臟彩超檢查，再結(jié)合其癥狀與體征，確診為急性缺血性腦卒中；②患者的心功能、腎功能、肝功能等均正常；③發(fā)病時(shí)間是在4.5 h或6 h內(nèi)，有溶栓適應(yīng)證；④靜脈溶栓的適應(yīng)證：A．年齡18～80歲；B.發(fā)病4.5 h以內(nèi)(rtPA)或6 h內(nèi)(尿激酶)；C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重；D.腦CT已排除早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書；④患者首次出現(xiàn)急性腦卒中。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦部惡性疾病患者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；③有明顯出血傾向或血糖<2.7 mml/L或者嚴(yán)重高血壓未能控制[8]。

1.2 一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇我院進(jìn)入卒中中心救治通道患者50例，選擇時(shí)間段為2019年12月—2020年11月。其中對照組為腦卒中中心成立初期未實(shí)行6S管理的25例患者，時(shí)間為2019年12月—2020年5月。觀察組為卒中中心成立后實(shí)行一體化模式加6S管理的25例患者，時(shí)間為2020年6月—11月。對照組男13例，女12例；年齡52～81歲，年齡平均值(59.43±2.10)歲；本組采用常規(guī)院內(nèi)一體化模式救治管理。觀察組中，男11例，女14例；年齡53～79歲，年齡平均值(58.37±3.20)歲，本組采用一體化模式結(jié)合6S管理模式。比較2組一般資料，結(jié)果顯示(P>0.05)。

1.3 診治流程

1.3.1 對照組 實(shí)施一體化急救護(hù)理模式，開通綠色通道，優(yōu)化急性缺血性腦卒中院前、院內(nèi)急救流程：①成立院內(nèi)卒中救治小組，卒中醫(yī)生由神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生擔(dān)任，卒中護(hù)士必須有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)上崗，全程參與卒中患者的救治護(hù)理；②急診護(hù)士在接到120救治電話后，或在急診科接診患者后，接診護(hù)士簡單詢問患者基本情況，對疑似腦卒中患者啟動(dòng)預(yù)先設(shè)定的急救護(hù)理渠道，由卒中護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)搶救室并立即通知卒中急救小組醫(yī)生及相關(guān)科室準(zhǔn)備到位，如放射科、檢驗(yàn)科、介入室，尤其是介入室，需要做好隨時(shí)介入取栓的術(shù)前準(zhǔn)備；③卒中護(hù)士安排患者臥體重床，記錄體重，根據(jù)病情選擇合適的體位，給予相應(yīng)的氣道保護(hù)及呼吸支持；與搶救室護(hù)士配合，立即快速檢測患者末梢血糖、予床邊心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈輸液通路并預(yù)置溶栓靜脈通路[9]，準(zhǔn)備好靜脈溶栓藥品、物品、設(shè)備儀器和溶栓臨床時(shí)間登記表與NHISS評分表；④行床邊心電圖檢查，急查血標(biāo)本，協(xié)助醫(yī)生護(hù)送患者行CT檢查；⑤協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行病史采集，運(yùn)用談話技巧快速告知家屬與患者下一步的治療并征求家屬的同意，對患者進(jìn)行NIHSS評分；⑥對符合靜脈溶栓指征的患者立即進(jìn)行靜脈溶栓，溶栓過程中卒中護(hù)士密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肢體情況及生命體征情況，并關(guān)注患者是否出現(xiàn)皮膚黏膜出血或其它部位出血的癥狀；⑦對符合介入取栓的患者，立即通知介入室確定介入取栓，卒中護(hù)士協(xié)助醫(yī)生護(hù)送患者入介入室。

1.3.2 觀察組 在實(shí)施對照組一體化急救模式管理的同時(shí)，實(shí)施6S管理。

1.3.2.1 整理 整理的內(nèi)涵就是現(xiàn)場管理規(guī)范化，合理利用空間，卒中中心的必需品、搶救用品分類放置在規(guī)定區(qū)域，將卒中中心對應(yīng)的各個(gè)科室管理的各個(gè)區(qū)域責(zé)任化，避免因一個(gè)部門工作環(huán)節(jié)脫節(jié)而出現(xiàn)延誤。每月各科室針對自己分管區(qū)域發(fā)生的延誤進(jìn)行分析，整理發(fā)生要素并改進(jìn)。

1.3.2.2 整頓 整頓即是將工作常態(tài)化。要求卒中中心的物資、藥品、儀器設(shè)備放置在有效位置，標(biāo)記清楚名稱、數(shù)量、有效期等信息，合理放置在卒中中心實(shí)際需要的地方，便于拿取，并保證通道的暢通。做到五定：定期檢查、定點(diǎn)放置、定期維護(hù)保養(yǎng)、定專人管理、定期組織儀器設(shè)備使用培訓(xùn)。院前急救人員及卒中小組護(hù)士，通過培訓(xùn)能夠通曉急救護(hù)理專業(yè)理論知識(shí)、熟練掌握和獨(dú)立開展腦卒中急救護(hù)理技術(shù)與救治流程、具有較強(qiáng)的綜合分析能力，能夠綜合運(yùn)用整體、連續(xù)的救治理論開展急救，定期進(jìn)行考核。

1.3.2.3 清掃 優(yōu)化空間流程，通道標(biāo)識(shí)做到墻地結(jié)合，易看、易找，醒目引導(dǎo)，并定時(shí)清掃無效標(biāo)識(shí)。

1.3.2.4 清潔 重復(fù)整理、整頓、清掃的工作內(nèi)容，養(yǎng)成良好的清潔習(xí)慣，每次搶救過后及時(shí)做好終末消毒，使所有搶救藥物如阿替普酶等溶栓藥物、各個(gè)儀器設(shè)備、床單位等都處于備用狀態(tài)，做好下一次接診卒中患者的準(zhǔn)備。

1.3.2.5 素養(yǎng) 素養(yǎng)是“6S”管理的核心[10]，要求各對應(yīng)部門工作人員按照規(guī)定執(zhí)行，對患者態(tài)度能體現(xiàn)人文關(guān)懷，對工作積極認(rèn)真。每月組織腦卒中中心工作會(huì)議，尤其針對靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓等手術(shù)患者超時(shí)時(shí)間原因進(jìn)行分析。每月對卒中中心相對應(yīng)部門人員進(jìn)行急救知識(shí)及技能培訓(xùn)，從而保障患者在檢查過程或院內(nèi)途中發(fā)生病情變化時(shí)能應(yīng)對處理。

1.3.2.6 安全 落實(shí)安全管理常態(tài)化，制定各部門應(yīng)急預(yù)案，鼓勵(lì)護(hù)士共同參與質(zhì)量的改進(jìn)，每月進(jìn)行演練，鼓勵(lì)所有對應(yīng)部門工作人員共同參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障患者安全[11]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、DTN時(shí)間、住院日、中樞損傷嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，總結(jié)分析患者預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

觀察組?？票O(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、DTN時(shí)間及住院日均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、DNT時(shí)間、住院日的比較 (n=25)

2.2 2組神經(jīng)功能缺損評分對比

2組患者入院診治前中樞損傷嚴(yán)重程度評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診治后，兩組中樞損傷嚴(yán)重程度評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.001，P=0.011)。見表2。

表2 兩組病人神經(jīng)功能缺損評分對比 (n=25)

2.3 2組患者護(hù)理滿意度對比

對照組護(hù)理滿意度76%，低于對照組96%(P<0.05)，因此觀察組的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組病人住院滿意度的對比護(hù)理滿意度 [n/%,n=25]

3 討論

3.1 腦卒中情況

美國心臟病協(xié)會(huì)2015年公布的心臟病和腦卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已經(jīng)成為全球第2大死因，而我國腦卒中已經(jīng)超過心臟病成為頭號(hào)死亡原因。腦卒中也是目前中國成年人殘疾的首要原因[11]。腦卒中的發(fā)病率在國內(nèi)過去的幾十年間，一直呈現(xiàn)上升趨勢。根據(jù)流行病學(xué)結(jié)果推算，我國的腦卒中年新發(fā)病例數(shù)量為150～200萬左右，發(fā)病率為116～219/10 萬，其中78%～80%因殘疾喪失獨(dú)立生活能力，致殘率已成為影響腦卒中患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重障礙。快速救治缺血性卒中，能最大限度減少患者的致殘和致死率。

3.2 6S管理在腦卒中救治中的優(yōu)勢

本次研究結(jié)果顯示，觀察組將一體化管理模式結(jié)合“6S”管理運(yùn)用于卒中患者綠色救治通道中，在卒中中心組建管理小組，各科人員職責(zé)明確，分工到位，團(tuán)結(jié)協(xié)助，人人參與組織管理，為培養(yǎng)一支重視安全、敢于擔(dān)當(dāng)、有責(zé)任心、有凝聚力的護(hù)理團(tuán)隊(duì)奠定良好基礎(chǔ)[12]。觀察組患者監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、DTN時(shí)間、住院日、中樞損傷嚴(yán)重程度評分均優(yōu)于對照組，在住院滿意度調(diào)查表中，觀察組的滿意度明顯高于對照組，這對于運(yùn)營不久的醫(yī)院來說，是至關(guān)重要的一點(diǎn)。我院將卒中中心急救流程中的各個(gè)步驟通過6S管理分工明確化、職責(zé)化，并定期組織卒中中心工作質(zhì)量分析會(huì)議，通過通道患者個(gè)案匯報(bào)、個(gè)案治療流程分析、分類與總結(jié)性分析，最后問題匯總，形成改進(jìn)意見。各部門相互監(jiān)督，持續(xù)工作改進(jìn)，定期對卒中中心及對應(yīng)的相關(guān)部門人員組織急救知識(shí)、技能培訓(xùn)和考核，組織相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案演練，做到規(guī)則制度、急救流程、儀器設(shè)備使用人人知曉、人人落實(shí)。6S管理要求規(guī)范儀器設(shè)備、物品、藥品五定，各類指引標(biāo)識(shí)清晰明了。臨床護(hù)理中的6S管理有利于調(diào)動(dòng)每個(gè)人的責(zé)任和積極性[13]。在院內(nèi)實(shí)現(xiàn)一體化模式加“6S”管理，使院內(nèi)卒中中心綠色通道整潔有序，提高工作效率，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全?；颊咴谠呵凹本?、入院后專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的陪同下完成分診、確診與疾病診治，使整個(gè)急救處置過程更集中、省時(shí)，同時(shí)也使患者及家屬自覺處于安全就醫(yī)環(huán)境，提升滿意度。

4 結(jié)論

隨著社會(huì)的發(fā)展，及醫(yī)院的不斷擴(kuò)大，患者及家屬的體驗(yàn)感不斷增強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)人員及就診環(huán)境要求也越來越高，這就要求我們醫(yī)護(hù)人員更快捷更高效更安全的為患者服務(wù)。在一體化管理結(jié)合“6S”管理模式中嚴(yán)格抓好每一個(gè)環(huán)節(jié)，要提高醫(yī)護(hù)人員對“6S”管理模式了解的準(zhǔn)確性，將“6S”管理模式結(jié)合一體化運(yùn)用到卒中中心開展工作中，在工作中醫(yī)護(hù)人員要有保持腦卒中中心的環(huán)境整潔有序和患者安全的態(tài)度和目標(biāo)，保證醫(yī)護(hù)人員都能了解“6S”管理模式的相關(guān)知識(shí)，增加醫(yī)護(hù)人員的工作意識(shí)，消除潛在的危險(xiǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生?！?S”管理不是一陣風(fēng)潮，也絕不是一個(gè)口號(hào)，而是不斷的自我完善和不懈的堅(jiān)持[14]。在實(shí)踐的過程中發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)解決問題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，通過實(shí)施“6S”管理，為患者營造了良好的就診環(huán)境，使診療環(huán)境整潔有序，提高工作效率，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，確保醫(yī)療護(hù)理安全[15-16]?！?S”管理模式的推行，使管理工作有的放矢，持續(xù)不斷地向更高層次發(fā)展，管理質(zhì)量得到持續(xù)有效改善，患者滿意度得到有效提升[17]，對樹立醫(yī)院形象、內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、提升綜合管理水平起到了推動(dòng)作用[18-19]。一體化多學(xué)科合作模式目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于各大醫(yī)院卒中中心，結(jié)合“6S”管理模式在原有的基礎(chǔ)上能使得管理更加規(guī)范化，工作更細(xì)致化，將其運(yùn)用到臨床工作管理中，能從根本上提升管理效果和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，改善患者患者神經(jīng)功能受損癥狀和減少患者平均住院日。

綜上所述，一體化模式管理結(jié)合6S管理在卒中中心的應(yīng)用效果非常顯著，可助力于護(hù)理管理質(zhì)量的大大提升。