張 怡，姚 靜，權(quán)彥龍，王建明，邢 瑤，周愛意

西安交通大學第二附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安710004

糖尿病性黃斑水腫（DME）是引起糖尿病患者視力損害的重要原因［1］。光學相干斷層掃描（OCT）是監(jiān)測DME并評估病情進展及治療反應性的首選檢查方法?；贠CT特點，DME被分為3種經(jīng)典的類型：彌漫性視網(wǎng)膜增厚（DRT），囊樣黃斑水腫（CME），和漿液性視網(wǎng)膜脫離（SRD）［2-3］。玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）類藥物（包括貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普）對DME 的有效性已經(jīng)被證明，并成為目前DME的一線治療方案。然而，不同類型DME由于病理機制的差異，對抗VEGF 藥物的反應性亦存在區(qū)別，DME治療指南亦強調(diào)了OCT特征在建立個體化的按需給藥方案中發(fā)揮關鍵作用［4-5］。一些臨床研究對比了不同類型DME對雷珠單抗的治療反應性，得到了不盡相同的結(jié)論［6-9］；而不同類型DME對康柏西普的治療反應性對比尚未見相關研究。本研究比較了基于OCT的不同類型DME予以康柏西普治療后的反應性，并進一步分析了影響治療效果和治療反應性的因素，以期對不同類型DME的臨床治療提供啟示。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年2月～2021年2月于西安交通大學第二附屬醫(yī)院眼科確診DME并進行玻璃體腔注射康柏西普治療的患者。本研究通過了西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查（批件號：2021186），研究過程遵循赫爾辛基宣言。

納入標準：通過OCT 測量黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）≥250 μm 的2型糖尿病患者；未進行過玻璃體切割手術(shù)，近3月未進行過白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜激光光凝者；按照1+PRN方案進行玻璃體腔注射康柏西普眼用注射液治療。

排除標準：存在其他視網(wǎng)膜疾?。耗挲g相關性黃斑變性、靜脈阻塞、高血壓性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等；治療隨訪過程中因病情需要進行了眼底病治療（玻璃體切割手術(shù)、視網(wǎng)膜激光光凝等）或受到眼外傷；存在嚴重全身疾病無法耐受手術(shù)者；患者屈光介質(zhì)不清致圖像信號強度低者；予以治療后隨訪時間低于3月者。

1.2 檢查方法

所有患眼治療前、后均進行詳細眼科檢查，包括最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈、眼底鏡檢查、眼底照相、光學相干斷層掃描（HRT-IV,Heidelberg，德國）。在隨訪期間（首次治療后1、2、3月），使用眼動追蹤輔助系統(tǒng)的“隨訪”模式進行了OCT掃描。在基線時還進行了熒光素眼底血管造影檢查。

1.2.1 分組 在本研究中，我們根據(jù)OCT特征將納入研究的DME 患眼分為DRT、CME及SRD 3種。DRT的特點是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜海綿狀腫脹，視網(wǎng)膜內(nèi)反射率降低；CME表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)低反射的囊樣間隙，由高反射的間隔分隔；SRD的特點是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起，與視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層之間有清晰的低反射區(qū)。我們對DRT的定義只允許單純的視網(wǎng)膜海綿狀腫脹；如果DRT與CME或SRD合并，則該模式分別被歸類為CME或SRD；只要有SRD模式存在，該模式即被歸類為SRD［10］。

在進一步研究外界膜（ELM）/橢圓體帶（EZ）的連續(xù)性這類基線OCT特征與抗VEGF治療反應及效果的關系時，我們將納入研究的DME患眼分為ELM/EZ中斷組和ELM/EZ 連續(xù)組；其中ELM/EZ 中斷定義為：OCT中在距離黃斑中心凹1 mm 區(qū)域內(nèi)，原本呈中高反射線狀的外界膜/橢圓體帶的完整性和連續(xù)性發(fā)生破壞。

1.2.2 OCT觀察指標 在黃斑中心凹1 mm區(qū)域內(nèi)，測量CRT，評估視網(wǎng)膜內(nèi)層紊亂（DRIL）、ELM斷裂、EZ斷裂。其中DRIL定義為神經(jīng)節(jié)細胞、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層和外叢狀層之間邊界不清。

在黃斑中心凹1 mm 區(qū)域內(nèi)評估各層HF的數(shù)量。HF定義為反射率等于或高于RPE帶的圓形或橢圓形，直徑20～40 μm的高反射點。計數(shù)時分為內(nèi)視網(wǎng)膜層（從內(nèi)界膜到外核層）和外視網(wǎng)膜層（從外界膜到RPE）及視網(wǎng)膜下間隙層（光感受器外節(jié)到RPE）分別進行計算。

1.3 玻璃體腔注射

術(shù)前鹽酸丙美卡因滴眼液點術(shù)眼3次行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊30 s，生理鹽水沖洗，選取顳上位置，于角膜緣后3.5～4.0 mm處進針，向玻璃體腔注入康柏西普0.5 mg/0.05 mL（成都康弘生物科技有限公司，10 mg/mL），拔針后棉簽按壓穿刺點，結(jié)膜囊涂左氧氟沙星眼用凝膠，包眼。注射前3 d 及注射后1 周，點抗生素滴眼液，4 次/d。若復查OCT 顯示DME 復發(fā)或加重（CRT 較前1 次增加超過100 μm）則再次行玻璃體腔注射康柏西普。

1.4 統(tǒng)計學方法

首先將BCVA 轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)（logMAR）。數(shù)據(jù)以均值±標準差表示。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用T檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗（Wilcoxon符號秩檢驗）。組間符合正態(tài)分布用單因素ANOVA方差分析，非正態(tài)分布用Kruskal-Wallis檢驗，組間進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，相關性分析則采用Spearman分析，分類變量用Fisher確切概率法分析。P<0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DME患者基線資料

來自65位患者的76只眼納入研究，其中CME類型為28只眼（36.8%）；SRD類型為33只眼（43.4%）；DRT類型為15 只眼（19.7%）。圖1 為3 種DME 的代表性OCT圖像。表1總結(jié)了基線時納入研究的3種DME患者的統(tǒng)計學特征。參與者的年齡為57.17±9.72歲，男性為75%（n=57）。基線時的BCVA為0.78±0.41 logMAR，CRT為475.61±190.74 μm。每位患者注射次數(shù)為2.38±0.69次。在觀察隨訪期間，沒有發(fā)現(xiàn)眼部及全身嚴重不良反應。各組患者在基線年齡、性別、眼別、平均注射針數(shù)、BCVA（logMAR），3組之間的差異無統(tǒng)計學意義（P值分別為0.204、0.614、0.913、0.145、0.751）。

表1 DME患者的基線資料Tab.1 Baseline characteristics of the patients with diabetic macular edema

圖1 基于OCT分型的3種典型DMEFig.1 Three typical DME lesions classified based on OCT findings.A:Cystoid macular edema.B:Serous retinal detachment.C:Diffuse retinal thickening.

2.2 不同類型DME 患者抗VEGF 治療后BCVA（logMAR）的改變

3種類型DME基線BCVA（logMAR）的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.751）。3種類型DME 治療后的BCVA（logMAR）均明顯低于治療前且差異有統(tǒng)計學意義（表2，圖2），但組間比較無明顯統(tǒng)計學意義（P=0.757）。3種類型DME治療前后BCVA（logMAR）改變量的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.286）。

圖2 不同類型DME患者抗VEGF治療后BCVA的改變Fig.2 Changes of BCVA in patients with different types of diabetic macular edema.*P<0.05 vs baseline BCVA.

表2 不同類型DME患者抗VEGF治療后BCVA的改變Tab.2 Changes of BCVA in different types of diabetic macular edema

2.3 不同類型DME患者抗VEGF治療后CRT的改變

3種類型DME的基線CRT（μm）存在統(tǒng)計學差異（P=0.007），其中，SRD組的基線CRT最大，為526.15±206.44 μm，DRT組的基線CRT最小，為350.13±65.30 μm，組間比較DRT 與CME 間具有顯著差異（P=0.025）；DRT 與SRD 間具有顯著差異（P=0.003）；3 種類型DME 治療后的CRT均明顯低于治療前且差異有統(tǒng)計學意義（表3，圖3），組間比較有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.040）。3種類型DME治療前后CRT改變量的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.019），組間比較CME與DRT間具有顯著差異（P=0.04），SRD與DRT間具有顯著差異（P=0.003）。

圖3 不同類型DME患者抗VEGF治療后CRT改變Fig.3 Changes of CRT in patients with different types of diabetic macular edema.*P<0.05 vs baseline CRT.

表3 不同類型DME患者抗VEGF治療后CRT的改變Tab.3 Changes of CRT in patients with different types of diabetic macular edema

2.4 不同類型DME的基線OCT特征

OCT發(fā)現(xiàn)3種類型DME的基線外層HF的差異有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.010），SRD組外層HF數(shù)量明顯多于DRT 組（P=0.011），而DRT 與CME 間、CME 與SRD間無明顯統(tǒng)計學差異（P=0.168、0.161）。3組總HF組間差異有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.016）。DRIL比例、ELM中斷比例組間未見顯著差異，EZ中斷發(fā)生比例在SRD組中最高（表4）。

表4 不同類型DME的基線OCT 特征Tab.4 Baseline OCT characteristics of different types of DME

2.4 基線特征與抗VEGF治療反應及效果的關系

基線BCVA與BCVA改變量、治療后BCVA、基線CRT、CRT 改變量均具有相關關系；基線CRT 與基線BCVA、BCVA改變量、治療后BCVA、CRT改變量、治療后CRT均具有相關關系。BCVA改變量與CRT改變量具有相關關系（R=0.370，P=0.001，表5），治療后BCVA與治療后CRT無明顯相關關系。

基線總HF與基線CRT相關（P=0.029），基線總HF與BCVA改變量相關（P=0.007）；基線視網(wǎng)膜內(nèi)層HF與基線CRT相關（P=0.006），基線視網(wǎng)膜內(nèi)層HF與BCVA改變量相關（P=0.043），未發(fā)現(xiàn)基線視網(wǎng)膜內(nèi)層HF與基線BCVA、治療后BCVA、CRT改變量、治療后CRT的相關關系；基線視網(wǎng)膜外層HF與基線BCVA、BCVA改變量、治療后BCVA均不相關，基線視網(wǎng)膜外層HF與基線CRT、CRT改變量、治療后CRT均相關（P=0.009、0.006、0.005，表6）。未發(fā)現(xiàn)基線視網(wǎng)膜下HF 與治療前后BCVA、CRT的相關性（均P>0.05）。

表6 基線HF與BCVA、CRT的相關性分析Tab.6 Correlation analysis between baseline HF and BCVA/CRT

基線ELM/EZ中斷組與ELM/EZ連續(xù)組中各類型DME的患眼例數(shù)如表7所示，在總共76例DME患眼中，存在ELM中斷的為37例（48.7%），ELM中斷組中各類型DME 分別為CME 13 例（35.1%）、SRD 19 例（51.4%）、DRT 5 例（13.5%）；存在EZ 中斷的為48 例（63.2%），EZ中斷組中各類型DME分別為CME 16例（33.3%）、SRD 26例（54.2%）、DRT 6例（12.5%）。對比基線ELM/EZ 中斷組與ELM/EZ 連續(xù)組發(fā)現(xiàn)，基線ELM/EZ中斷組的基線視力更差、基線CRT更高，治療后CRT的改善程度更大，治療后3月視力預后更差，上述差異均具有統(tǒng)計學意義（表8）。

表7 基線ELM/EZ中斷組及連續(xù)組中不同類型DME的分布Tab.7 Distribution of different types of DME in eyes with/without ELM/EZ integrity

表8 基線ELM/EZ連續(xù)性對BCVA/CRT的影響Tab.8 Effect of baseline ELM/EZ integrity on BCVA/CRT

3 討論

DME是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力受損的首要原因［1］。OCT已經(jīng)被廣泛應用于DME的診斷和隨訪。我們的研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射康柏西普對DRT、CME、SRD3種基于OCT分型的DME均有效，具體表現(xiàn)為3種類型DME在抗VEGF治療后功能學指標BCVA和形態(tài)學指標CRT較治療前均得到顯著改善。類似地，有文獻報道玻璃體腔注射雷珠單抗對SRD成分和非SRD成分均有效［9］。這并不意外，因為VEGF參與了不同類型DME的病理過程并引起視網(wǎng)膜外屏障（oBRB）和視網(wǎng)膜內(nèi)屏障（iBRB）的破壞。活化的VEGF可能通過直接損傷內(nèi)皮細胞緊密連接從而破壞iBRB進而增加視網(wǎng)膜血管的滲透性。除此之外，VEGF能損害RPE細胞的緊密連接復合體從而增加其滲漏，損害oBRB［11］；抗VEGF類藥物能夠通過阻斷VEGF-A所有異構(gòu)體從而修復oBRB和iBRB［12］。另外，玻璃體腔注射抗VEGF類藥物還被報道能減輕包括IL-1β、TNF-α在內(nèi)的多種炎癥因子水平［13,14］。這些細胞因子引起的慢性視網(wǎng)膜水腫被認為與BRB的破壞及不同OCT類型的DME相關。

基于3種類型DME的發(fā)病機制有所不同：SRD主要是由于oBRB的破壞導致，DRT和CME主要是由于iBRB 破壞引起［15］。SRD 型是由RPE 功能受損導致；DRT 型是由缺血引起的Müller 細胞的胞漿內(nèi)腫脹；CME型是Müller細胞的壞死伴腔隙形成［12］，故而推測不同類型DME對抗VEGF藥物治療的反應性也可能不同。我們的研究對比了3種類型DME對康柏西普這一抗VEGF藥物后發(fā)現(xiàn)，SRD類型具有更高的基線CRT和更差的基線視力，對康柏西普治療的形態(tài)學反應更好，CRT改變量更大，治療后3月CRT最低；DRT類型具有更低的基線CRT和更好的基線視力，對康柏西普治療的形態(tài)學反應相對較差。然而，關于SRD和非SRD類型DME對其他抗VEGF類藥物治療結(jié)果和反應的比較仍具爭議［6-10］：有研究報道SRD類型與非SRD類型的基線BCVA與雷珠單抗治療后的BCVA不具有顯著差異，治療后CRT 亦不具有明顯差別［7］；SRD 類型與非SRD類型在雷珠單抗治療后BCVA改善量與CRT改善量均無明顯差別［9］；而另有研究發(fā)現(xiàn)與非SRD類型相比，SRD類型DME在玻璃體腔注射雷珠單抗后具有較差的解剖學和功能學結(jié)果［8］；還有研究發(fā)現(xiàn)SRD類型較其他類型DME 在應用雷珠單抗后視力預后更差，而CRT結(jié)果無明顯差異［6］。此外，另有文獻報道SRD較其他類型具有更低的基線BCVA和更高的基線CRT，阿柏西普均能有效提高不同類型DME 的BCVA 及降低CRT，1年觀察終點時不同類型DME的BCVA和CRT不具有顯著差異［10］。這些具有爭議的研究結(jié)果可能與DME分型不完全一致（混合型的歸屬及玻璃體網(wǎng)膜交界面異常型的納入）、抗VEGF藥物不同（貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普）、治療方案（1+PRN、3+PRN等）的制定、觀察時長的選擇、樣本量大小等多方面因素相關。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，與CME和DRT類型相比，盡管SRD類型在康柏西普治療后CRT改善的程度更大，治療后3月CRT最低，但并未表現(xiàn)出更加顯著的BCVA改善量及更好的治療后3月視力；進一步行相關性分析發(fā)現(xiàn)，基線CRT與基線BCVA、CRT改變量與BCVA改變量均具有相關關系，而治療后CRT與治療后BCVA無明顯相關關系。這提示我們黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的改變一定程度上能反映視功能的改善，但不是視功能的唯一影響和預測因素。我們推測，治療前，基線CRT對視力的影響程度相對較大，因而基線CRT與基線BCVA存在相關關系，經(jīng)過抗VEGF藥物干預后，CRT得到了糾正，但其他一些可能影響視功能的因素并未受影響，因而治療后的CRT與治療后BCVA無明顯相關關系。

HF的存在被認為是炎癥相關的血管高通透性的標志［16］，有研究者認為HF 可能為活化的小膠質(zhì)細胞［17］，其浸潤到視網(wǎng)膜各層，并延伸到視網(wǎng)膜下間隙，釋放炎癥因子和神經(jīng)毒性因子，在視網(wǎng)膜內(nèi)傳播炎癥反應，進一步加劇DR患者的血管通透性和神經(jīng)元損傷，對患者視力有著重要影響［18］，且HF 所在的位置可能也影響抗VEGF的療效。我們的研究發(fā)現(xiàn)3種類型DME中，SRD組基線外層及總的HF最多。這與其他研究的結(jié)果基本相符，文獻報道IL-6在SRD類型中高表達，反映出SRD類型與其他類型相比較有更多炎癥因素的參與［15］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，基線視網(wǎng)膜內(nèi)層/外層/總HF數(shù)量與基線CRT相關，內(nèi)層/總HF數(shù)量與BCVA改變量相關，外層HF與CRT改變量、治療后CRT相關。這與我們前面得到的3種DME中SRD類型具有更高的基線CRT和更差的基線視力，在康柏西普治療后具有更大的CRT改善和治療后3月更低的CRT 這一結(jié)果基本相符，提示我們基線視網(wǎng)膜HF越多，基線CRT越大；基線外層HF越多，對康柏西普治療的CRT反應性越好。類似地，有研究報道，更多的基線HF數(shù)量與更充分的抗VEGF（貝伐單抗）反應性相關［19］?；€較多的外層HF是玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME良好反應性的標志［20］。而相反地，另一項研究發(fā)現(xiàn)，較多的外層視網(wǎng)膜HF在所有類型DME中是不佳視力預后的相關因素，推測可能是由于這些HF造成了光感受器的損傷。另外，也有研究報道內(nèi)層/外層視網(wǎng)膜HF數(shù)量與CRT的減少不具有相關性［21］。關于不同位置HF與抗VEGF治療反應性的關系還需要未來更大樣本更充分的研究。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，EZ中斷比例在SRD類型中最高，而DRIL比例、ELM中斷比例在3種類型DME中未見明顯差別。進一步研究發(fā)現(xiàn)，與基線ELM/EZ連續(xù)組相比，基線ELM/EZ中斷組基線視力更差、基線CRT更高，雖然康柏西普治療后CRT降低更多，但治療后3月視力預后仍更差。其他抗VEGF類藥物（雷珠單抗/阿柏西普）治療DME 的療效也得出了類似的結(jié)論，即ELM/EZ完整性破壞與更差的基線及結(jié)局視力相關［7,22］。ELM 被認為是müller細胞和光感受器之間細胞連接復合體的線性匯合，充當了大分子屏障的角色［23］；而EZ一定程度上代表了光感受器的完整性，細胞生物學研究發(fā)現(xiàn)EZ主要由線粒體構(gòu)成，從而保障了光感受器的高能代謝狀態(tài)［24］，而黃斑中心凹光感受器線粒體的功能損害已被證明與DME的視力損害相關［25］。ELM/EZ的完整性對視力的維持尤為重要［26］，DME中ELM/EZ的破壞與VEGF的表達上調(diào)相關［23］，抗VEGF治療能夠一定程度上修復損傷的ELM/EZ［27］。我們的研究結(jié)果提示，抗VEGF治療對ELM/EZ損傷的恢復可能僅具有有限的作用，ELM/EZ的損害除了通過增加細胞內(nèi)外液體的積聚（CRT指標），還通過光感受器功能的直接受損來影響DME患者的視力。

我們的研究也存在一些不足：本研究是一項回顧性的、觀察時間較短的非隨機對照臨床研究；其次，盡管近年來其他文獻中DRT 類型的DME 所占比例也偏低（16.7%～32.2%）［10,21］，本研究中DRT類型DME的例數(shù)相對較少。未來需要更大型、觀察時間更長的前瞻性隨機對照臨床研究來進一步評估包括康柏西普在內(nèi)的不同抗VEGF 藥物和不同治療模式對不同OCT 類型DME的影響。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)3種類型DME在接受玻璃體腔注射康柏西普治療后，功能學指標（最佳矯正視力）和形態(tài)學指標（黃斑中心視網(wǎng)膜厚度）均得到明顯改善，其中，SRD類型對康柏西普治療的形態(tài)學反應最好，DRT類型的形態(tài)學治療反應相對較差。此外，更多的基線外層HF可能預示著更好的形態(tài)學治療反應?；€ELM/EZ中斷則提示治療后3月視力預后更差。提示我們不同OCT類型DME的病理過程可能有多種關鍵機制參與其中，基于OCT的不同DME類型以及包括視網(wǎng)膜外層HF數(shù)量、ELM/EZ連續(xù)性等基線特征對預測康柏西普治療反應具有一定的幫助。