萬艷華，周靜然

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,南昌 330006)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病的主要替代治療方法，可用于維系患者生命，隨著血液透析技術(shù)的提高，終末期腎病患者的長(zhǎng)期生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。盡管如此，MHD仍存在一定的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，包括電解質(zhì)紊亂、心血管并發(fā)癥、骨病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝異常和營養(yǎng)不良等。其中營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征(MICS)是MHD的常見并發(fā)癥，是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的主要因素，也是MHD患者死亡率增加的重要原因。因此，近年來MHD患者營養(yǎng)不良的問題正日益受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。終末期糖尿病腎病因其基礎(chǔ)糖尿病，患者需要飲食控制，在進(jìn)行MHD時(shí)更容易出現(xiàn)MICS。本文對(duì)接受MHD的終末期糖尿病腎病患者進(jìn)行了6個(gè)月的強(qiáng)化護(hù)理健康教育，明顯改善了患者的營養(yǎng)不良-炎癥綜合征，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2017年10月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受MHD的終末期糖尿病腎病患者150例。入組標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～72周歲；2)ECOG體力狀況評(píng)分0～2分；3)接受MHD時(shí)間≥3個(gè)月，每周透析2～3次；4)能接受至少6個(gè)月的強(qiáng)化健康教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近2周發(fā)生過急性感染(如肺炎、腹瀉、皮膚軟組織感染、不明原因發(fā)熱等)，或存在手術(shù)、創(chuàng)傷等；2)合并其他嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重心力衰竭、肝臟疾病及惡性腫瘤等；3)臨床資料不完整；4)合并其他研究者認(rèn)為不適合入組因素。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者分為對(duì)照組及試驗(yàn)組各75例。對(duì)照組中,男35例(46.7%)，女40例(53.3%)，年齡39～68(55.8±15.3)歲，診斷糖尿病時(shí)間8～16(10.13±5.42)年，透析治療時(shí)間13～23(18.4±6.3)個(gè)月；試驗(yàn)組中男38例(50.7%)，女37例(49.3%)，年齡41～70(56.6±13.7)歲，診斷糖尿病時(shí)間8～15(11.26±6.31)年，透析治療時(shí)間15～24(19.2±5.2)個(gè)月。2組性別、年齡、診斷糖尿病及透析治療時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 血液透析方法

采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液，使用瑞典金寶或德國費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，透析器膜材料為聚砜膜，透析血流量為200～280 mL·min-1，透析液流量為500 mL·min-1，通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使用肝素抗凝，每周透析2～3次，每次4 h。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組給予一般常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康知識(shí)及心理教育，并進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理及飲食指導(dǎo)等。

試驗(yàn)組給予強(qiáng)化健康教育護(hù)理，除基礎(chǔ)護(hù)理之外，在整個(gè)試驗(yàn)周期每月一次對(duì)患者及其家屬進(jìn)行集中宣教，邀請(qǐng)腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科及血液透析室醫(yī)師共同參與，宣教內(nèi)容如下：1)用通俗的語言向患者及家屬普及關(guān)于糖尿病、腎功能衰竭、血液透析的病理、生理、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者在治療中有更好的依從性。2)著重強(qiáng)調(diào)腎功能不全的飲食調(diào)整，糖尿病的飲食控制，能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入，鈣、磷、鉀代謝和日常飲食原則等。3)糖尿病腎病患者的飲食原則應(yīng)以腎病的飲食原則為主，兼顧糖尿病的飲食原則。嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，蛋白攝入標(biāo)準(zhǔn)為每天每公斤0.6 g，動(dòng)物蛋白比例在60%～75%，減少植物蛋白如大豆及豆制品的攝入，禁食動(dòng)物內(nèi)臟。碳水化合物攝入占總熱量的60%以上，建議以去除植物蛋白的麥淀粉飲食為患者提供熱量的主要來源，包括麥淀粉、玉米淀粉、綠豆淀粉、土豆淀粉等。在保證優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的同時(shí)保證能量的供給。4)嚴(yán)格控制患者水、鹽的攝入，每日鹽的攝入控制在2～3 g，水腫明顯者每天1～2 g甚至更低，每日水量以前一日排尿量加500 mL為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)透析量進(jìn)行調(diào)整。5)選擇高鈣低磷飲食，限制高磷、高鉀食品，禁用動(dòng)物內(nèi)臟、南瓜子等干果和香蕉、柑橘、草莓、菠菜、香蕉、藍(lán)梅、柑橘等，適當(dāng)加用含鈣高的食品，如海帶絲、綠色蔬菜等。動(dòng)物蛋白如瘦肉可通過先煮肉，棄汁炒肉的辦法，減少磷的攝入。6)設(shè)置微信群，隨時(shí)接受患患者的咨詢，鼓勵(lì)患者積極通過飲食調(diào)整護(hù)理、血液透析及藥物等積極治療，加強(qiáng)護(hù)理人員與患者之間的交流，同時(shí)為患者每月舉行一次病友飲食交流會(huì)。保持患者積極向上、樂觀的心理，使其積極接受相關(guān)治療。

2組的護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.4 血液生化指標(biāo)檢測(cè)

由血液透析室護(hù)士抽取患者的空腹靜脈血，于檢驗(yàn)科通過自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血肌酐、尿素氮、血紅蛋白及血清前白蛋白等水平。

1.5 MICS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

MICS評(píng)分系統(tǒng)包括病史、體格檢查、體重指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)四大項(xiàng)，四大項(xiàng)中包括10個(gè)指標(biāo)：病史包括干體重變化、飲食情況、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)、接受透析治療時(shí)間和并發(fā)癥；體格檢查包括皮下脂肪情況、肌肉消耗、體重指數(shù)；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力。每項(xiàng)分成4個(gè)等級(jí)，計(jì)分為0(正常)～3(嚴(yán)重)分，總分為30分，分值越高說明營養(yǎng)不良、炎性程度越嚴(yán)重，MICS分值1～8分為輕度，9～18分為中度，大于18分為重度[1]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后血生化指標(biāo)比較

2組干預(yù)前血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、血清前白蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組血肌酐、尿素氮水平與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但血紅蛋白、血清前白蛋白水平較干預(yù)前有明顯提高(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)后血生化各指標(biāo)與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。干預(yù)后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，尿素氮顯著下降、前白蛋白水平顯著增高(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后血生化指標(biāo)比較

2.2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

2組干預(yù)前MICS評(píng)分及MICS程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組MICS評(píng)分較干預(yù)前均顯著下降(P<0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組的MICS評(píng)分較對(duì)照組更低(P<0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組營養(yǎng)狀態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組：試驗(yàn)組輕度MICS占比高于對(duì)照組、重度MICS占比低于對(duì)照組(P<0.05)，中度MICS占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

糖尿病終末期腎病患者，因腎臟功能完全喪失，機(jī)體的代謝產(chǎn)物長(zhǎng)期貯積于體內(nèi)，需通過定期血液透析來清除這些代謝產(chǎn)物，這是延長(zhǎng)終末期腎病患者生命的主要治療手段。長(zhǎng)期接受血液透析的患者遠(yuǎn)期常見的并發(fā)癥之一是MICS。腎臟功能衰竭患者，體內(nèi)大量存在糖基化終末產(chǎn)物和晚期蛋白氧化產(chǎn)物，這是形成微炎癥狀態(tài)的主要原因[2-3]，這也是MICS形成的重要原因。終末期糖尿病腎病患者,飲食控制更為嚴(yán)格，更容易合并營養(yǎng)不良，其MICS發(fā)生率可達(dá)70%以上[4]。MICS出現(xiàn)后，可進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后。在接受MHD時(shí)，透析膜的生物不相容性、透析過程不充分和病程中的多種急慢性感染等也是營養(yǎng)不良的誘發(fā)因素[5]，而糖尿病腎病患者的年齡、文化程度以及透析齡均是影響MHD患者飲食治療態(tài)度的高危因素[6]。因此，在終末期糖尿病腎病接受長(zhǎng)期MHD的患者中，如何在血液透析過程中，改善患者飲食治療態(tài)度，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)及質(zhì)量，減少透析相關(guān)并發(fā)癥如感染、貧血，將是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、抑制MICS的重要環(huán)節(jié)。

本研究采用的護(hù)理強(qiáng)化健康教育通過傳統(tǒng)的教學(xué)及現(xiàn)代的微信溝通方法，首先讓患者掌握終末期糖尿病腎病、血液透析的基礎(chǔ)病理、生理知識(shí)，讓患者了解疾病的基礎(chǔ)知識(shí)及治療方案等，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心態(tài)；其次讓患者及家屬了解在生活中如何根據(jù)血糖、腎功能等進(jìn)行飲食調(diào)整及控制；最后通過設(shè)置微信群，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者擯棄不良行為，堅(jiān)持正確的飲食控制及調(diào)整。經(jīng)過半年的強(qiáng)化健康教育后，試驗(yàn)組的MICS評(píng)分較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，干預(yù)后試驗(yàn)組營養(yǎng)狀態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)后試驗(yàn)組患者血肌酐、尿素氮水平無明顯下降，這與患者為終未期腎病有關(guān)，但患者的血紅蛋白及白蛋白水平較前顯著升高；干預(yù)后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，尿素氮顯著下降、前白蛋白水平顯著增高。說明強(qiáng)化健康教育能有效提高患者對(duì)糖尿病、腎功能不全、MHD、飲食控制的認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)患者的治療信心，提高治療的依從性，為血液透析的順利進(jìn)行提供了保證，最終將提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

綜上所術(shù)，護(hù)理強(qiáng)化健康教育可明顯改善終末期糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況和MICS，提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后。