楊麗萍，周 敏，曾小雪，許 玄，付亞紅

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南昌 330006)

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為12%～25%，且緩慢愈合，易發(fā)生感染，導(dǎo)致反復(fù)住院，占非創(chuàng)傷性截肢的40%～60%，3年內(nèi)可能復(fù)發(fā)的比率為35%～40%，5年內(nèi)為70%[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足血管病變是因氣血陰陽俱損不能暢行，郁、瘀、痰、濁錯(cuò)綜復(fù)雜，消渴日久，損傷目、腎、四末，發(fā)為糖尿病微血管病變[3]。中醫(yī)講究整體觀，足部穴位按摩通過刺激足部多個(gè)穴位及經(jīng)絡(luò)，改善血液循環(huán)，使筋脈得以濡養(yǎng)，改善神經(jīng)組織營養(yǎng)，從而改善神經(jīng)癥狀和體征[4]。本研究根據(jù)糖尿病足的中醫(yī)病因理論機(jī)制，采用現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)穴位促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循環(huán)理念，設(shè)計(jì)足部按摩保健操聯(lián)合行為護(hù)理對(duì)0級(jí)糖尿病足患者神經(jīng)、血管病變的干預(yù)效果，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)(西醫(yī)診斷參照世界衛(wèi)生組織制定的符合糖尿病足Wagner分級(jí)0級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照中醫(yī)藥學(xué)會(huì)對(duì)消渴病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，證屬氣陰兩虛、絡(luò)脈痹阻者)；2)年齡<70歲；3)患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；4)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)精神疾病患者；2)妊娠期或哺乳期患者；3)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈無搏動(dòng)者；4)有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者。

1.3 一般資料

選擇2019年7—12月期間在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的0級(jí)糖尿病足患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.4 干預(yù)方法

對(duì)照組予行為護(hù)理，觀察組予行為護(hù)理+中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操。干預(yù)3個(gè)月后患者定期回院隨訪。

1.4.1 行為護(hù)理

住院期間指導(dǎo)患者飲食行為干預(yù)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)、心理行為干預(yù)、定期檢查、控制體重等護(hù)理內(nèi)容。出院時(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)0級(jí)糖尿病患者個(gè)體化的行為護(hù)理干預(yù)，講解糖尿病相關(guān)知識(shí)和足部日常預(yù)防保健知識(shí)等系列常規(guī)出院指導(dǎo)和健康宣教。出院后，護(hù)士按照出院患者出院順序掃描微信二維碼加入網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)，并于每周一至周五以圖片、語音、文字等形式，推送一條關(guān)于2型糖尿病的健康教育知識(shí)，其內(nèi)容為行為護(hù)理干預(yù)內(nèi)容并對(duì)患者及家屬的提問給予解答。

1.4.2 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操

1)組建由10名成員構(gòu)成的糖尿病中醫(yī)護(hù)理小組。組成人員：8名糖尿病專科護(hù)士，1名主治中醫(yī)師，1名中醫(yī)科護(hù)士。主治中醫(yī)師和中醫(yī)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操的培訓(xùn)及指導(dǎo)，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)收集、分析，8名糖尿病?？谱o(hù)士小組成員均接受培訓(xùn)，全部通過考核。

2)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操由糖尿病中醫(yī)護(hù)理小組基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論以及現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理論編制。住院期間進(jìn)行一對(duì)一的行為護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)并培訓(xùn)家屬獨(dú)立完成中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操，具體步驟如下：①患者取仰臥位，先取一側(cè)足部和小腿涂適量凡士林油，操作者由下至上揉捏足部及小腿，使皮膚發(fā)紅、足部感到發(fā)熱，同法完成另一側(cè)，每側(cè)每次3 min。②取一側(cè)足部定位三陰交、足三里、陽陵泉3個(gè)穴位。操作者用中等力度，以患者微感疼痛，但能耐受為宜。用拇指、食指或中指指端或指面著力，分別在足底、足內(nèi)側(cè)、足外側(cè)、足背的各個(gè)反射區(qū)部位上做定點(diǎn)輕柔緩和的回環(huán)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作各3 min，同法完成對(duì)側(cè)按摩，按摩完成后患者飲溫開水300 mL。③按摩足底松緊度適宜，用力均勻，來回動(dòng)作連續(xù)，反射區(qū)按摩時(shí)著力指要帶動(dòng)受術(shù)的皮膚一起回環(huán)旋轉(zhuǎn)，術(shù)手要吸定在操作穴位上，頻率為100～120 次·min-1，用力要持續(xù)、均勻、柔和，直至能滲透反射區(qū)。

3)患者出院后，通過微信平臺(tái)發(fā)送足部操的相關(guān)健康教育知識(shí)，對(duì)患者及家屬的提問給予解答，并要求患者每周至少進(jìn)行5次的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操，每次20～30 min，以手機(jī)接龍打卡的方式進(jìn)行督促。

1.5 觀察指標(biāo)

2組患者分別于干預(yù)前(即0月)及干預(yù)3個(gè)月后評(píng)測(cè)以下指標(biāo)：1)生化指標(biāo)，測(cè)量空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；2)運(yùn)用踝肱比指數(shù)(ABI)進(jìn)行血管病變?cè)u(píng)測(cè)，比值越低表示血管病變?cè)絿?yán)重；3)運(yùn)用糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MNDS)進(jìn)行周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)測(cè)，包括雙足的溫度覺、觸動(dòng)覺、疼痛覺以及踝部反射，滿分為10分，MNDS>2分可診斷為周圍神經(jīng)病變，評(píng)分越高表明周圍神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)

干預(yù)后FBG、2 hPBG、HbA1c比較:2組均低于干預(yù)前(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較

2.2 ABI、MNDS評(píng)分

ABI、MNDS評(píng)分比較：干預(yù)后觀察組患者ABI明顯高于對(duì)照組，MNDS明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)；干預(yù)前2組比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組ABI、MNDS評(píng)分比較

3 討論

血管病和糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，中醫(yī)外治法對(duì)該疾病的優(yōu)勢(shì)明顯，可改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量[5-6]。中醫(yī)的治未病理論起源于古代的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其主要理論為“防重于治”，唐代孫思邈曾提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，清代葉天士提出“先安未受邪之地”，以上觀點(diǎn)理論均是治未病理論的重要體現(xiàn)[7]。提出疾病防變重要作用與影響，強(qiáng)調(diào)既病防變可以預(yù)防疾病的發(fā)生；患病后的早期診斷和治療能夠預(yù)防疾病的發(fā)展與傳變[8]。因此對(duì)0級(jí)糖尿病足患者進(jìn)行早期防治性干預(yù)十分有必要.

本研究根據(jù)中醫(yī)病理機(jī)制設(shè)計(jì)足部操與行為護(hù)理干預(yù)聯(lián)合運(yùn)用，通過疏通絡(luò)脈、促進(jìn)循環(huán)，從而達(dá)到改善糖尿病足病情的目的[9]。有效彌補(bǔ)了單純行為干預(yù)對(duì)于改善患者局部循環(huán)的欠缺，同時(shí)兼顧到了整體和局部。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者ABI明顯高于同期對(duì)照組，MNDS低于對(duì)照組(均P<0.001)。這可能與足部操引起的肌肉活動(dòng)，經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，使流向足部的血流量增加等變化有關(guān)。研究同時(shí)采用互聯(lián)網(wǎng)等設(shè)備提醒、督促患者及家屬進(jìn)行操作，以保證足部護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)，從而延緩糖尿病足進(jìn)一步發(fā)展，但對(duì)血糖情況的改善有限。孟召霞等[10]選取的6篇文獻(xiàn)均將神經(jīng)傳導(dǎo)速度列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)足部穴位或反射區(qū)、下肢穴位經(jīng)絡(luò)進(jìn)行按摩干預(yù)，因測(cè)量部位不同使有些結(jié)局存在異質(zhì)性不能進(jìn)行Meta分析，但從單個(gè)研究來看，其足部按摩對(duì)改善神經(jīng)病變有一定的效果，亦能改善患者的臨床癥狀。因此筆者亦認(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)足部操聯(lián)合行為護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)糖尿病足0級(jí)患者血管與神經(jīng)病變的改善。

本課題在進(jìn)行過程中也存在一定阻力，糖尿病患者對(duì)足部護(hù)理知識(shí)的掌握也存在相對(duì)不足，每日自覺足部護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行情況差強(qiáng)人意，40%左右患者仍需在護(hù)理人員的引導(dǎo)和督促下堅(jiān)持足部護(hù)理。因此，下一步就如何對(duì)糖尿病足高危患者進(jìn)行足部保健健康教育宣教到位、落實(shí)足部護(hù)理行為成為護(hù)理的關(guān)鍵。