劉昱昕,高小華,黃 艷
(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院a.護(hù)理部; b.胸外科,江西 吉安 343000)
肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。外科手術(shù)是肺癌治療首選手段,患者術(shù)后面臨手術(shù)創(chuàng)傷、長期治療,心理負(fù)擔(dān)等諸多健康問題,多數(shù)肺癌術(shù)后患者的治療間歇期在家中,是否獲得規(guī)范、持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)關(guān)系到患者生存質(zhì)量水平[2]。全國護(hù)理十三五發(fā)展規(guī)劃要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域,為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn),肺癌患者隨訪意愿強(qiáng)烈,需開展多渠道隨訪服務(wù)以滿足患者對隨訪方式、時(shí)段以及內(nèi)容的需求。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式已不能滿足癌癥支持性護(hù)理高需求。本課題組以循證研究為依據(jù),構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)的肺癌術(shù)后患者多學(xué)科延續(xù)護(hù)理模式,并采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)法評價(jià)其應(yīng)用價(jià)值,將結(jié)果報(bào)告如下。
選取2017年7月至2020年4月在某三甲醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的肺癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)臨床和病理學(xué)診斷為肺癌的患者;2)已實(shí)施手術(shù)治療者;3)年齡≥18周歲;4)意識清楚,無失語及嚴(yán)重智力障礙,能夠讀寫且知情同意者;5)無其他嚴(yán)重疾病者(如腦血管意外、心肌梗死、急慢性心衰等)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究期間死亡病例;2)患者及家屬不同意此項(xiàng)研究者;3)伴有其他嚴(yán)重軀體疾病及精神疾病者;4)非原發(fā)性肺癌或有肝脾等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將納入患者分為對照組和觀察組,每組各50例。
1.2.1 護(hù)理干預(yù)
對照組釆用常規(guī)的出院健康宣教和隨訪,出院前1 d進(jìn)行出院健康宣教,出院后1、3、6個月進(jìn)行電話或門診隨訪。
觀察組實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的肺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理方案。
1)組建隨訪團(tuán)隊(duì)。隨訪團(tuán)隊(duì)由1名碩士和2名相關(guān)科室本科護(hù)士組成。會診團(tuán)隊(duì)下設(shè)4個小組,分別是疼痛管理小組,由1名疼痛科醫(yī)生和1名疼痛科護(hù)士組成;呼吸康復(fù)管理小組,由2名胸外??谱o(hù)士組成;心理小組,由1名腫瘤??谱o(hù)士和1名安寧療護(hù)??谱o(hù)士組成;營養(yǎng)管理小組,由1名營養(yǎng)師、1名臨床藥師和1名護(hù)士組成;傷口小組,由院內(nèi)傷口造口??谱o(hù)士組成;靜療小組,由院內(nèi)靜療??谱o(hù)士組成。明確小組成員分工,隨訪護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)建立隨訪檔案,完成患者延續(xù)護(hù)理問題評估及干預(yù)。會診團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)給予肺癌患者相關(guān)臨床問題處理的技術(shù)支持。各團(tuán)隊(duì)在實(shí)施前均進(jìn)行了奧馬哈系統(tǒng)知識及延續(xù)護(hù)理實(shí)施流程的培訓(xùn)。
2)延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施。1)評估。建立患者隨訪檔案后,隨訪護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在患者出院前3 d,運(yùn)用課題組前期制作的肺癌術(shù)后患者綜合性延續(xù)護(hù)理評估表從環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個方面領(lǐng)域評估患者存在的、潛在的和健康促進(jìn)問題。其中環(huán)境領(lǐng)域以評估經(jīng)濟(jì)收入對疾病影響情況為主;社會心理領(lǐng)域采用心理痛苦管理篩查表(DMSM)[5]評估患者心理狀態(tài);生理領(lǐng)域從口腔衛(wèi)生、疼痛、神經(jīng)/肌肉、呼吸、排泄、感染6個方面評估,其中疼痛采用簡明疼痛評估量表[6]、呼吸功能采用呼吸困難評估表[7];健康相關(guān)行為領(lǐng)域從營養(yǎng)、睡眠、身體活動、自我照顧、健康督導(dǎo)方面評估,其中營養(yǎng)狀況采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS-2002)[8]、身體活動狀況采用癌因疲乏量表(BFI)[9]。2)制定計(jì)劃。隨訪團(tuán)隊(duì)根據(jù)評估問題制定個體化護(hù)理干預(yù)措施并給予指導(dǎo),涉及專科性或疑難類問題,邀請會診團(tuán)隊(duì)給出指導(dǎo)意見。如患者營養(yǎng)問題由營養(yǎng)管理小組制定飲食計(jì)劃,呼吸康復(fù)問題由呼吸康復(fù)小組制定呼吸康復(fù)鍛煉計(jì)劃等。出院當(dāng)天提供患者疼痛、呼吸康復(fù)、營養(yǎng)、心理護(hù)理等各類圖文并茂和視頻的健康宣教二維碼。3)隨訪。在出院后1、3、6個月3個時(shí)間節(jié)點(diǎn),通過電話隨訪或門診訪視的方法,再次評估患者的護(hù)理問題,動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施并及時(shí)記錄和分析。
1.2.2 評價(jià)方法
在出院前、出院后1、3、6個月時(shí),使用肺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理效果調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。該問卷包括以下四部分:1)自制的患者基本資料調(diào)查表(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、手術(shù)情況等)。2)肺癌生存質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C43)[10]。該表專為肺癌患者設(shè)計(jì),評分的核心量表是共性模塊,包括了5個功能量表:軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會功能;3個癥狀子量表:乏力、疼痛和惡心嘔吐,6個單項(xiàng)測量項(xiàng)目和1個整體生存質(zhì)量評估項(xiàng)目。肺癌特異性模塊是對核心模塊的補(bǔ)充,包括了13個肺癌相關(guān)的癥狀及治療引起的不良反應(yīng)。功能領(lǐng)域得分和總體健康領(lǐng)域得分越高,生存質(zhì)量水平越高;癥狀領(lǐng)域得分越高代表癥狀或問題越多,生存質(zhì)量水平越低。本研究將癥狀子量表和單項(xiàng)測量項(xiàng)目歸入共性癥狀量表。3)自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)中文版[11]進(jìn)行評估。該量表信度為0.93,效度為0.98。包括43個條目,分為4個維度,即自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念和健康知識水平。得分越高,自我護(hù)理能力越強(qiáng)。4)患者滿意度:本延續(xù)性模式是跨住院護(hù)理和出院護(hù)理的延續(xù)性、綜合性干預(yù),因此自制了包括住院期間護(hù)理滿意度和出院期間護(hù)理滿意度2個項(xiàng)目的評分,采用Likert評分法,非常滿意=5分,滿意=4分,一般=3分,不滿意=2分,非常不滿意=1分。得分越高表明患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度越高。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,分別采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
共對100例入院的肺癌患者進(jìn)行評估,完成整個隨訪流程的共83例。失訪率<20%為有效研究。觀察組41例,失訪9例,隨訪率為82%。對照組42例,失訪8例,隨訪率為81%。2組性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、付費(fèi)方式等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 2組一般資料比較 例
出院前和出院后1個月2組生存質(zhì)量各維度及總體健康得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院后3個月觀察組角色、情緒功能維度和總體健康得分高于對照組,特異癥狀維度得分低于對照組(P<0.05);出院后6個月觀察組角色、情緒功能維度和總體健康得分高于對照組,共性癥狀、特異癥狀維度得分低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 2組生存質(zhì)量得分比較 分
出院前,2組自我護(hù)理能力各維度及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院后1個月,2組自我責(zé)任感差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各維度及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出院后3、6個月,觀察組自我護(hù)理能力各維度及總分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表2(續(xù)) 分
表3 2組自我護(hù)理能力得分比較 分
觀察組非常滿意20例,滿意15例,一般5例,不滿意1例;對照組非常滿意3例,滿意12例,一般17例,不滿意8例,非常不滿意2例。觀察組滿意度評分為(4.31±0.79)分,高于對照組的(3.14±0.98)分(t=6.016,P<0.001)。
3.1.1 改善肺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量
SZELIGA等[12]研究發(fā)現(xiàn),疼痛、身體功能、呼吸急促、睡眠障礙等癥狀是引起肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量降低的相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示,采用延續(xù)護(hù)理模式的觀察組患者出院后3、6個月的生存質(zhì)量優(yōu)于采用常規(guī)隨訪的對照組(P<0.05),與沈蘭[13]研究結(jié)果相近。分析其原因主要為:課題組前期以奧馬哈系統(tǒng)[14]為理論框架,以循證研究為依據(jù)構(gòu)建包括問題評估、干預(yù)和效果評價(jià)3個系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式,確定經(jīng)濟(jì)社會支持、心理、口腔衛(wèi)生、疼痛、神經(jīng)/肌肉、呼吸功能、消化功能、排泄、感染、營養(yǎng)、睡眠、身體活動、自我照顧和健康督導(dǎo)14個方面問題為影響患者健康的主要因素;通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作采取健康教育、個案管理和監(jiān)測等有針對性的干預(yù)方式,給予患者生理、社會心理、環(huán)境、健康促進(jìn)等醫(yī)護(hù)支持以提升患者疾病應(yīng)對能力。但在追蹤研究中發(fā)現(xiàn),患者軀體、認(rèn)知、社會功能未得到改善,可能與研究人群平均年齡在60歲上,患者功能器官處于生理性衰退狀態(tài),加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者軀體、認(rèn)知功能發(fā)生不可逆性降低有關(guān)。且長期治療使患者往返于醫(yī)院導(dǎo)致日常活動受限,患者社會功能依賴于患者高家庭支持,階段性延續(xù)護(hù)理服務(wù)效果有限。
3.1.2 提升肺癌術(shù)后患者自理能力
本研究結(jié)果顯示,觀察組患者ESCA總分及各維度得分均分均高于對照組(P<0.05)。與陳春梅等[15]研究結(jié)果相同。提示實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式可提升肺癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力以應(yīng)對疾病治療過程中產(chǎn)生的各種健康問題。建立多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)是保障延續(xù)護(hù)理工作推進(jìn)的基本保障,隨訪護(hù)理團(tuán)隊(duì)與疼痛、呼吸康復(fù)、營養(yǎng)、心理小組、靜療等會診團(tuán)隊(duì)密切配合,充分利用了各小組對護(hù)理問題處理的專業(yè)性,形成了綜合性護(hù)理干預(yù)措施,對患者自護(hù)能力的提升起到了持續(xù)促進(jìn)作用。研究中發(fā)現(xiàn),患者自我護(hù)理技能和健康知識掌握較好,分析原因,與課題組摒棄傳統(tǒng)的不易保存、讀取疲勞的紙質(zhì)版健康宣教,采用患者更易接受健康宣教二維碼有關(guān)。有研究[16]發(fā)現(xiàn),健康宣教二維碼可使患者及家屬方便快捷獲取健康知識,提升其對疾病的認(rèn)知和自護(hù)知識的掌握,利于改善患者病情,提高滿意度。課題組根據(jù)肺癌術(shù)后患者護(hù)理對策制作相應(yīng)的視頻或圖文的健康宣教內(nèi)容,可供患者居家自我護(hù)理過程中隨時(shí)學(xué)習(xí)、項(xiàng)固掌握。隨訪過程中,課題組采用肺癌術(shù)后患者綜合性延續(xù)護(hù)理評估表效果評價(jià)部分從患者認(rèn)知(K)、行為(B)、癥狀(S)三方面追蹤患者護(hù)理問題解決情況,并及時(shí)更新護(hù)理干預(yù)措施,定期協(xié)助患者及家屬提升自我管理能力,使患者自我護(hù)理責(zé)任感和自我概念提升。
3.1.3 提升肺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理滿意度
國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》中提出,鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對具有較高再入院率或醫(yī)療護(hù)理有較高需求的出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[17]。GIULIANI等[18]研究發(fā)現(xiàn),每10例肺癌患者中有8例(78%)的癥狀管理、健康信息、飲食、日常生活及心理咨詢等支持性護(hù)理和信息需求未得到滿足,需要進(jìn)一步開發(fā)資源以滿足以上需求。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施基于奧馬哈延續(xù)護(hù)理模式的觀察組的滿意度高于實(shí)施常規(guī)隨訪的對照組(P<0.05)。常規(guī)的隨訪未根據(jù)患者的個性化特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo),僅在出院時(shí)向患者宣教出院注意事項(xiàng),出院后由隨訪護(hù)理人員詢問患者近期狀況,提供簡單的護(hù)理建議并提醒門診隨訪時(shí)間。奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系,可為癌癥患者提供綜合護(hù)理[19-20]。國內(nèi)外多項(xiàng)延續(xù)護(hù)理研究[21-23]發(fā)現(xiàn),多學(xué)科支持性延續(xù)護(hù)理模式可發(fā)揮??苾?yōu)勢、整合醫(yī)療資源,改善患者生存質(zhì)量。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)實(shí)施多學(xué)科延續(xù)護(hù)理模式,具有系統(tǒng)性、全面性和個體化的特點(diǎn)。多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)從生理、環(huán)境、社會心理、健康行為領(lǐng)域全方位、多角度評估肺癌術(shù)后患者潛在、現(xiàn)存、健康促進(jìn)方面的護(hù)理問題,有針對性的制訂干預(yù)措施,并階段性動態(tài)評估干預(yù)效果,滿足了肺癌術(shù)后患者多樣化需求,提高了患者滿意度。
本研究應(yīng)用的基于奧馬哈系統(tǒng)的肺癌術(shù)后多學(xué)科延續(xù)護(hù)理模式具有科學(xué)性、??菩院蛯?shí)用性,可改善患者生存質(zhì)量、自護(hù)能力和提升患者滿意度,體現(xiàn)了“以病人為中心”的整體護(hù)理,值得進(jìn)一步推廣和實(shí)踐。但由于時(shí)間、人力限制,本研究只對半年以內(nèi)的肺癌術(shù)后患者進(jìn)行小樣本量追蹤調(diào)查,對于患者遠(yuǎn)期的護(hù)理效果無法進(jìn)一步評價(jià)。而且,全部樣本量集中在一家三甲醫(yī)院,患者年齡集中在60歲以上,未進(jìn)行多中心研究,不能排除樣本偏倚的可能。本研究隨訪團(tuán)隊(duì)集中在醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員,如何對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源有待發(fā)掘。下一步,研究小組擬搭建互聯(lián)網(wǎng)+癌癥患者延續(xù)平臺,通過開發(fā)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方資源,擴(kuò)大樣本量和增加隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探索長效肺癌術(shù)后延續(xù)護(hù)理模式的研究。