劉昱昕，高小華，黃 艷

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院a.護(hù)理部; b.胸外科,江西 吉安 343000)

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。外科手術(shù)是肺癌治療首選手段，患者術(shù)后面臨手術(shù)創(chuàng)傷、長期治療，心理負(fù)擔(dān)等諸多健康問題，多數(shù)肺癌術(shù)后患者的治療間歇期在家中，是否獲得規(guī)范、持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)關(guān)系到患者生存質(zhì)量水平[2]。全國護(hù)理十三五發(fā)展規(guī)劃要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，肺癌患者隨訪意愿強(qiáng)烈，需開展多渠道隨訪服務(wù)以滿足患者對隨訪方式、時段以及內(nèi)容的需求。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式已不能滿足癌癥支持性護(hù)理高需求。本課題組以循證研究為依據(jù)，構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)的肺癌術(shù)后患者多學(xué)科延續(xù)護(hù)理模式，并采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)法評價其應(yīng)用價值，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年4月在某三甲醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的肺癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床和病理學(xué)診斷為肺癌的患者；2)已實(shí)施手術(shù)治療者；3)年齡≥18周歲；4)意識清楚，無失語及嚴(yán)重智力障礙，能夠讀寫且知情同意者；5)無其他嚴(yán)重疾病者(如腦血管意外、心肌梗死、急慢性心衰等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)研究期間死亡病例；2)患者及家屬不同意此項(xiàng)研究者；3)伴有其他嚴(yán)重軀體疾病及精神疾病者；4)非原發(fā)性肺癌或有肝脾等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為對照組和觀察組，每組各50例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)

對照組釆用常規(guī)的出院健康宣教和隨訪，出院前1 d進(jìn)行出院健康宣教，出院后1、3、6個月進(jìn)行電話或門診隨訪。

觀察組實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的肺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理方案。

1)組建隨訪團(tuán)隊。隨訪團(tuán)隊由1名碩士和2名相關(guān)科室本科護(hù)士組成。會診團(tuán)隊下設(shè)4個小組，分別是疼痛管理小組，由1名疼痛科醫(yī)生和1名疼痛科護(hù)士組成；呼吸康復(fù)管理小組，由2名胸外?？谱o(hù)士組成；心理小組，由1名腫瘤?？谱o(hù)士和1名安寧療護(hù)?？谱o(hù)士組成；營養(yǎng)管理小組，由1名營養(yǎng)師、1名臨床藥師和1名護(hù)士組成；傷口小組，由院內(nèi)傷口造口?？谱o(hù)士組成；靜療小組，由院內(nèi)靜療?？谱o(hù)士組成。明確小組成員分工，隨訪護(hù)理團(tuán)隊負(fù)責(zé)建立隨訪檔案，完成患者延續(xù)護(hù)理問題評估及干預(yù)。會診團(tuán)隊負(fù)責(zé)給予肺癌患者相關(guān)臨床問題處理的技術(shù)支持。各團(tuán)隊在實(shí)施前均進(jìn)行了奧馬哈系統(tǒng)知識及延續(xù)護(hù)理實(shí)施流程的培訓(xùn)。

2)延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施。1)評估。建立患者隨訪檔案后，隨訪護(hù)理團(tuán)隊成員在患者出院前3 d,運(yùn)用課題組前期制作的肺癌術(shù)后患者綜合性延續(xù)護(hù)理評估表從環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個方面領(lǐng)域評估患者存在的、潛在的和健康促進(jìn)問題。其中環(huán)境領(lǐng)域以評估經(jīng)濟(jì)收入對疾病影響情況為主；社會心理領(lǐng)域采用心理痛苦管理篩查表(DMSM)[5]評估患者心理狀態(tài)；生理領(lǐng)域從口腔衛(wèi)生、疼痛、神經(jīng)/肌肉、呼吸、排泄、感染6個方面評估，其中疼痛采用簡明疼痛評估量表[6]、呼吸功能采用呼吸困難評估表[7]；健康相關(guān)行為領(lǐng)域從營養(yǎng)、睡眠、身體活動、自我照顧、健康督導(dǎo)方面評估，其中營養(yǎng)狀況采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS-2002)[8]、身體活動狀況采用癌因疲乏量表(BFI)[9]。2)制定計劃。隨訪團(tuán)隊根據(jù)評估問題制定個體化護(hù)理干預(yù)措施并給予指導(dǎo)，涉及專科性或疑難類問題，邀請會診團(tuán)隊給出指導(dǎo)意見。如患者營養(yǎng)問題由營養(yǎng)管理小組制定飲食計劃，呼吸康復(fù)問題由呼吸康復(fù)小組制定呼吸康復(fù)鍛煉計劃等。出院當(dāng)天提供患者疼痛、呼吸康復(fù)、營養(yǎng)、心理護(hù)理等各類圖文并茂和視頻的健康宣教二維碼。3)隨訪。在出院后1、3、6個月3個時間節(jié)點(diǎn)，通過電話隨訪或門診訪視的方法，再次評估患者的護(hù)理問題,動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施并及時記錄和分析。

1.2.2 評價方法

在出院前、出院后1、3、6個月時，使用肺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理效果調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。該問卷包括以下四部分：1)自制的患者基本資料調(diào)查表(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、手術(shù)情況等)。2)肺癌生存質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C43)[10]。該表專為肺癌患者設(shè)計,評分的核心量表是共性模塊,包括了5個功能量表:軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會功能;3個癥狀子量表:乏力、疼痛和惡心嘔吐，6個單項(xiàng)測量項(xiàng)目和1個整體生存質(zhì)量評估項(xiàng)目。肺癌特異性模塊是對核心模塊的補(bǔ)充,包括了13個肺癌相關(guān)的癥狀及治療引起的不良反應(yīng)。功能領(lǐng)域得分和總體健康領(lǐng)域得分越高，生存質(zhì)量水平越高；癥狀領(lǐng)域得分越高代表癥狀或問題越多，生存質(zhì)量水平越低。本研究將癥狀子量表和單項(xiàng)測量項(xiàng)目歸入共性癥狀量表。3)自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)中文版[11]進(jìn)行評估。該量表信度為0.93，效度為0.98。包括43個條目，分為4個維度，即自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念和健康知識水平。得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。4)患者滿意度：本延續(xù)性模式是跨住院護(hù)理和出院護(hù)理的延續(xù)性、綜合性干預(yù)，因此自制了包括住院期間護(hù)理滿意度和出院期間護(hù)理滿意度2個項(xiàng)目的評分，采用Likert評分法，非常滿意=5分，滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分。得分越高表明患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度越高。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分別采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共對100例入院的肺癌患者進(jìn)行評估，完成整個隨訪流程的共83例。失訪率<20%為有效研究。觀察組41例，失訪9例，隨訪率為82%。對照組42例，失訪8例，隨訪率為81%。2組性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、付費(fèi)方式等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

2.2 生存質(zhì)量得分

出院前和出院后1個月2組生存質(zhì)量各維度及總體健康得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個月觀察組角色、情緒功能維度和總體健康得分高于對照組，特異癥狀維度得分低于對照組(P<0.05)；出院后6個月觀察組角色、情緒功能維度和總體健康得分高于對照組，共性癥狀、特異癥狀維度得分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生存質(zhì)量得分比較 分

2.3 自我護(hù)理能力得分

出院前，2組自我護(hù)理能力各維度及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個月，2組自我責(zé)任感差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余各維度及總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后3、6個月，觀察組自我護(hù)理能力各維度及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2(續(xù)) 分

表3 2組自我護(hù)理能力得分比較 分

2.4 延續(xù)護(hù)理滿意度

觀察組非常滿意20例，滿意15例，一般5例，不滿意1例；對照組非常滿意3例，滿意12例，一般17例，不滿意8例，非常不滿意2例。觀察組滿意度評分為(4.31±0.79)分，高于對照組的(3.14±0.98)分(t=6.016，P<0.001)。

3 討論

3.1 肺癌術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式的有效性

3.1.1 改善肺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量

SZELIGA等[12]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛、身體功能、呼吸急促、睡眠障礙等癥狀是引起肺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量降低的相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示，采用延續(xù)護(hù)理模式的觀察組患者出院后3、6個月的生存質(zhì)量優(yōu)于采用常規(guī)隨訪的對照組(P<0.05)，與沈蘭[13]研究結(jié)果相近。分析其原因主要為：課題組前期以奧馬哈系統(tǒng)[14]為理論框架，以循證研究為依據(jù)構(gòu)建包括問題評估、干預(yù)和效果評價3個系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式，確定經(jīng)濟(jì)社會支持、心理、口腔衛(wèi)生、疼痛、神經(jīng)/肌肉、呼吸功能、消化功能、排泄、感染、營養(yǎng)、睡眠、身體活動、自我照顧和健康督導(dǎo)14個方面問題為影響患者健康的主要因素；通過多學(xué)科團(tuán)隊合作采取健康教育、個案管理和監(jiān)測等有針對性的干預(yù)方式，給予患者生理、社會心理、環(huán)境、健康促進(jìn)等醫(yī)護(hù)支持以提升患者疾病應(yīng)對能力。但在追蹤研究中發(fā)現(xiàn)，患者軀體、認(rèn)知、社會功能未得到改善，可能與研究人群平均年齡在60歲上，患者功能器官處于生理性衰退狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者軀體、認(rèn)知功能發(fā)生不可逆性降低有關(guān)。且長期治療使患者往返于醫(yī)院導(dǎo)致日?；顒邮芟?，患者社會功能依賴于患者高家庭支持，階段性延續(xù)護(hù)理服務(wù)效果有限。

3.1.2 提升肺癌術(shù)后患者自理能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ESCA總分及各維度得分均分均高于對照組(P<0.05)。與陳春梅等[15]研究結(jié)果相同。提示實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式可提升肺癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力以應(yīng)對疾病治療過程中產(chǎn)生的各種健康問題。建立多學(xué)科隨訪團(tuán)隊是保障延續(xù)護(hù)理工作推進(jìn)的基本保障，隨訪護(hù)理團(tuán)隊與疼痛、呼吸康復(fù)、營養(yǎng)、心理小組、靜療等會診團(tuán)隊密切配合，充分利用了各小組對護(hù)理問題處理的專業(yè)性，形成了綜合性護(hù)理干預(yù)措施，對患者自護(hù)能力的提升起到了持續(xù)促進(jìn)作用。研究中發(fā)現(xiàn)，患者自我護(hù)理技能和健康知識掌握較好，分析原因，與課題組摒棄傳統(tǒng)的不易保存、讀取疲勞的紙質(zhì)版健康宣教，采用患者更易接受健康宣教二維碼有關(guān)。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，健康宣教二維碼可使患者及家屬方便快捷獲取健康知識，提升其對疾病的認(rèn)知和自護(hù)知識的掌握，利于改善患者病情，提高滿意度。課題組根據(jù)肺癌術(shù)后患者護(hù)理對策制作相應(yīng)的視頻或圖文的健康宣教內(nèi)容，可供患者居家自我護(hù)理過程中隨時學(xué)習(xí)、項(xiàng)固掌握。隨訪過程中，課題組采用肺癌術(shù)后患者綜合性延續(xù)護(hù)理評估表效果評價部分從患者認(rèn)知(K)、行為(B)、癥狀(S)三方面追蹤患者護(hù)理問題解決情況，并及時更新護(hù)理干預(yù)措施，定期協(xié)助患者及家屬提升自我管理能力，使患者自我護(hù)理責(zé)任感和自我概念提升。

3.1.3 提升肺癌術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理滿意度

國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》中提出，鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對具有較高再入院率或醫(yī)療護(hù)理有較高需求的出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[17]。GIULIANI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，每10例肺癌患者中有8例(78%)的癥狀管理、健康信息、飲食、日常生活及心理咨詢等支持性護(hù)理和信息需求未得到滿足，需要進(jìn)一步開發(fā)資源以滿足以上需求。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于奧馬哈延續(xù)護(hù)理模式的觀察組的滿意度高于實(shí)施常規(guī)隨訪的對照組(P<0.05)。常規(guī)的隨訪未根據(jù)患者的個性化特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，僅在出院時向患者宣教出院注意事項(xiàng)，出院后由隨訪護(hù)理人員詢問患者近期狀況，提供簡單的護(hù)理建議并提醒門診隨訪時間。奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，可為癌癥患者提供綜合護(hù)理[19-20]。國內(nèi)外多項(xiàng)延續(xù)護(hù)理研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科支持性延續(xù)護(hù)理模式可發(fā)揮?？苾?yōu)勢、整合醫(yī)療資源，改善患者生存質(zhì)量。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)實(shí)施多學(xué)科延續(xù)護(hù)理模式，具有系統(tǒng)性、全面性和個體化的特點(diǎn)。多學(xué)科隨訪團(tuán)隊從生理、環(huán)境、社會心理、健康行為領(lǐng)域全方位、多角度評估肺癌術(shù)后患者潛在、現(xiàn)存、健康促進(jìn)方面的護(hù)理問題，有針對性的制訂干預(yù)措施，并階段性動態(tài)評估干預(yù)效果，滿足了肺癌術(shù)后患者多樣化需求，提高了患者滿意度。

3.2 本研究的局限性

本研究應(yīng)用的基于奧馬哈系統(tǒng)的肺癌術(shù)后多學(xué)科延續(xù)護(hù)理模式具有科學(xué)性、?？菩院蛯?shí)用性，可改善患者生存質(zhì)量、自護(hù)能力和提升患者滿意度，體現(xiàn)了“以病人為中心”的整體護(hù)理，值得進(jìn)一步推廣和實(shí)踐。但由于時間、人力限制，本研究只對半年以內(nèi)的肺癌術(shù)后患者進(jìn)行小樣本量追蹤調(diào)查，對于患者遠(yuǎn)期的護(hù)理效果無法進(jìn)一步評價。而且，全部樣本量集中在一家三甲醫(yī)院，患者年齡集中在60歲以上，未進(jìn)行多中心研究，不能排除樣本偏倚的可能。本研究隨訪團(tuán)隊集中在醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，如何對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源有待發(fā)掘。下一步，研究小組擬搭建互聯(lián)網(wǎng)+癌癥患者延續(xù)平臺，通過開發(fā)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方資源，擴(kuò)大樣本量和增加隨訪時間，進(jìn)一步探索長效肺癌術(shù)后延續(xù)護(hù)理模式的研究。