全 爽，邵秀芹，陳 盼，簡小霞，米同舟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)調(diào)控協(xié)調(diào)失衡導(dǎo)致的吞咽功能受損，食物不能安全有效地運送到胃內(nèi)的過程[1]。急性腦卒中有28%～67%患者發(fā)生吞咽障礙，他們面臨著長期的吞咽問題，導(dǎo)致誤吸危險性增加，可引起營養(yǎng)不良、感染、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)[2-3]。有研究表明目前國內(nèi)外吞咽障礙治療方法包括腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、胃造瘺術(shù)、傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、物理治療及針灸等[4-5]，作為替代療法，其風(fēng)險程度高、舒適性低，導(dǎo)致患者依從性差，對降低誤吸性肺炎發(fā)病率、延長生存時間影響甚微[6]。如何更有效地改善吞咽功能、降低并發(fā)癥風(fēng)險對于腦卒中患者的康復(fù)至關(guān)重要。本研究通過豐富環(huán)境下多感覺刺激相關(guān)肌群，給予腦皮質(zhì)和腦干警戒性的感知刺激，提高患者進食吞咽的注意力，并通過鏡像療法，喚起患者主動參與，促進腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：1)經(jīng)頭顱CT或MRI確診腦卒中，生命體征穩(wěn)定；2)合并吞咽障礙且無真性延髓麻痹；3)無明顯視力及聽力障礙，年齡<75歲；4)患者及家屬知情同意參加本研究。排除標準：1)體溫升高伴有肺部感染癥狀；2)并發(fā)嚴重肝腎功能不全、呼吸功能衰竭、心力衰竭等重要臟器衰竭；3)認知障礙和失語癥患者；4)其他肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，口腔及咽喉病變；5)其他引起吞咽功能障礙的疾病。

選取2019年1月至2020年4月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院接受吞咽康復(fù)治療的腦卒中患者58例，男43例，女15例，年齡(52.69±12.27)歲。按隨機數(shù)字表法分成對照組28例和試驗組30例，2組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)吞咽障礙康復(fù)治療護理。1)口腔護理：早中晚各1次。2)鼻飼及營養(yǎng)管理：制定自我營養(yǎng)管理每餐食譜，保證水及熱卡的攝入。3)誤吸的預(yù)防：按先易后難的原則選擇，根據(jù)安全性和有效性判斷有無進食風(fēng)險[1]，進食時體位根據(jù)病情設(shè)置取坐位或半臥位，指導(dǎo)氣道保護和代償性吞咽方法，觀察進食過程嗆咳及進食后聲音變化、血氧飽和度，每日監(jiān)測體溫3次。4)呼吸訓(xùn)練：每天2次呼吸肌訓(xùn)練，促進呼吸肌群力量及協(xié)調(diào)性的提高。5)直接攝食訓(xùn)練：根據(jù)V-VST結(jié)果選擇密度均一、適當黏性且不易殘留的食物、指導(dǎo)代償性訓(xùn)練。

試驗組在常規(guī)吞咽障礙康復(fù)護理上聯(lián)合多感覺刺激和鏡像療法，每日3次，每次30 min，干預(yù)4周。

1.2.1 鏡像療法

1)面部肌肉訓(xùn)練。面前放置一面鏡子，對鏡練習(xí)面肌操[7]，內(nèi)容包括抬眉皺眉閉眼訓(xùn)練、聳鼻訓(xùn)練、微笑示齒(齜牙)訓(xùn)練、撅嘴、鼓腮；由上自下按摩或輕拍額肌、眼輪匝肌、提上唇肌及顴肌、口輪匝肌、下頜肌群等。對鏡糾正異常動作，幫助肌肉放松，強化肌群的靈活性、協(xié)調(diào)性、力量度。在干預(yù)過程中避免過度用力，以不引起疼痛的舒適度為準。

2)攝食前訓(xùn)練。利用視頻、圖片、食物等豐富環(huán)境，聯(lián)合視覺反饋，模擬進食環(huán)境，誘發(fā)吞咽啟動，促進吞咽功能恢復(fù)。先向患者解釋鏡像療法原理及功效，每餐前開始播放視頻，在安靜環(huán)境下播放錄制視頻給患者觀看，視頻內(nèi)容為：吞咽正常者正在進食，桌面擺放種類豐富的水果和美食，近距離拍攝正常咀嚼吞咽過程，包括了解食物，準備攝入，張口進食，口腔期咀嚼、頰肌舌收縮后推食物，咽部期反射性運動的特寫；放大吃水果清脆的喀嚓聲，喝水的“咕咚”聲，咀嚼食物和吞咽咽下聲音，給予咽喉部上抬前移，吞咽過程中頸部肌肉的細微運動及咽喉部下降的特寫[8]。慢速一遍，常規(guī)速度一遍，休息1～2 min后患者開始進餐。

3)對鏡模擬吞咽進食訓(xùn)練。囑患者觀察咀嚼動作，做空吞咽練習(xí)。按患者喜好及病情需要準備食物，在進餐過程對鏡自我糾錯動作變形，注意回想視頻動作并模仿。

1.2.2 口腔多感覺刺激技術(shù)

1)振動和溫度覺訓(xùn)練。采用課題組前期成果創(chuàng)新應(yīng)用“紗布電動牙刷冷熱口腔刷洗技術(shù)”[9]，清潔口腔的同時提供振動和溫度覺刺激，促進口腔感覺恢復(fù)。牙刷裹緊紗布并打開振動，用冰水擦拭口腔。刷洗后，溫水含漱或注射器沖洗口腔，并用吸管吸出，重復(fù)3次。

2)治療性撫觸。指導(dǎo)頭頸肩部姿勢控制訓(xùn)練方法，維持良好進食姿勢。按摩輕拍患者口面部周圍肌群、臉頰肌群、下頜肌群，拿捏頸肩部肌肉，緩解與吞咽活動有關(guān)的肌肉緊張度，保障吞咽過程順利。

3)味覺訓(xùn)練。用棉簽蘸取酸甜苦辣不同味道的食物放置于舌部相應(yīng)味蕾敏感區(qū)域，尋找敏感點，增強口腔敏感度，興奮吞咽皮質(zhì)，改善吞咽功能。

4)觸覺及運動覺訓(xùn)練。舌和唇的主被動運動(或吸舌器)，實現(xiàn)口輪匝肌、咀嚼肌、舌頭靈活度及力量的抗阻訓(xùn)練。

5)氣脈沖刺激口咽部：使用帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口至食管營養(yǎng)管，觸發(fā)吞咽反射的同時，提高管飼時置管成功率。

1.3 觀察指標

1)間接評估口腔情況：包括流涎，唾液、食物殘留，聲嘶，閉唇對稱，伸舌居中情況。

2)評估誤吸風(fēng)險：根據(jù)SSA評分結(jié)果初步判斷患者的吞咽功能，并按照吞咽功能的不同等級對患者進行誤吸風(fēng)險等級的劃分。誤吸風(fēng)險Ⅰ級18分，誤吸風(fēng)險Ⅱ級19～25分，誤吸風(fēng)險Ⅲ級26～31分，誤吸風(fēng)險Ⅳ級32～46分。分值越高，誤吸風(fēng)險等級越高，患者發(fā)生誤吸的危險性更大。

3)觀察反復(fù)唾液吞咽次數(shù)：采用反復(fù)唾液試驗(RSST，才藤榮一1996年提出,主要評定隨意性吞咽反射的引發(fā)功能)。患者取坐位并觀察在30 s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和幅度。

4)評價吞咽功能療效：采用才藤吞咽障礙7級評價法[10]，評價患者在干預(yù)前及4周后的吞咽功能情況。痊愈，吞咽功能提高到Ⅶ級，攝食咽下沒有困難；顯效，吞咽功能提高Ⅲ—Ⅴ級，但未到Ⅶ級；有效，吞咽功能提高Ⅰ—Ⅱ級，但未到Ⅶ級；無效，吞咽功能無變化?？傆行?痊愈+顯效+有效。

5)評價口腔衛(wèi)生狀況：采用改良版Beck口腔評分表，口腔功能完好5分；輕度受損6～10分，中度受損11～15分，重度受損16～20分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 間接評估口腔情況

干預(yù)前2組流涎，唾液、食物殘留，聲嘶，閉唇對稱，伸舌居中情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組除伸舌居中外其余各項比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者間接評估口腔情況比較 n(%)

2.2 誤吸風(fēng)險等級

治療前2組患者的誤吸風(fēng)險等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者誤吸風(fēng)險等級改善明顯優(yōu)于對照組(χ2=9.158，P=0.021)。見表3。

表3 2組患者誤吸風(fēng)險等級比較 n(%)

2.3 反復(fù)唾液吞咽次數(shù)

治療前2組患者的反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者反復(fù)唾液吞咽次數(shù)均較治療前改善(P<0.01)，且試驗組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者反復(fù)唾液吞咽試驗結(jié)果比較 次

2.4 吞咽功能療效

試驗組總有效率為86.67%，高于對照組的64.30%(P<0.05)。見表5。

表5 2組吞咽功能療效比較 例

2.5 口腔衛(wèi)生狀況

2組改良beck口腔評分，干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組口腔衛(wèi)生狀況比較 n(%)

3 討論

吞咽是一種復(fù)雜而基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉活動，自主吞咽過程由感覺輸入、運動規(guī)劃、運動執(zhí)行和本體感受反饋等構(gòu)成[11]。腦卒中患者吞咽困難常發(fā)生于口腔期和咽喉期，并伴有吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低[12]。本研究在常規(guī)吞咽障礙康復(fù)護理上聯(lián)合多感覺刺激和鏡像療法應(yīng)用于吞咽康復(fù)中的護理干預(yù)(試驗組)，在治療4周后試驗組間接評估口腔情況及采用改良版Beck口腔評分表評價的口腔衛(wèi)生狀況均優(yōu)于對照組。表明試驗組方法可有效改善口腔健康狀況。口腔內(nèi)感覺復(fù)雜，溫度覺、味覺和表面感覺相互作用，與人類攝食密不可分。早期介入多感覺刺激技術(shù)對患者口腔肌群進行刺激，可有效地促進舌肌、頰肌、咀嚼肌及咽喉部肌群的訓(xùn)練[9]；而電動牙刷的振動，通過多層頻率強化運動輸出，可有效去除污垢牙斑菌，刺激口腔顏面運動功能的恢復(fù)。本研究以多角度，全方位護理方法進行口腔多感覺刺激吞咽訓(xùn)練，著重在特定區(qū)域進行多重刺激，從而快速誘發(fā)運動反應(yīng)或引起運動興奮，并通過反復(fù)的物理刺激誘導(dǎo)出新的傳導(dǎo)通路[13]。

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，是“觀察-執(zhí)行匹配機制”的基礎(chǔ)[14]，多運用于腦卒中后肢體康復(fù)[15]，在提高運動功能方面療效較好[16-17]。HEYES等[18-21]提出該機制在神經(jīng)生理學(xué)中起運動學(xué)習(xí)、想象、動作理解、模仿等重要的作用，本研究結(jié)果也證實這一觀點。鏡像療法增加傳入神經(jīng)通路刺激源，最大限度恢復(fù)腦組織損傷導(dǎo)致的異常模式，促進正常吞咽反射弧的重建與活化。USHIODA等[22]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽相關(guān)視覺或聽覺刺激可促進與吞咽相關(guān)鏡像神經(jīng)元啟動；周立富[23]通過功能磁共振發(fā)現(xiàn)，吞咽相關(guān)的視聽覺等刺激能激活輔助運動區(qū)、運動前區(qū)、初級運動區(qū)以及扣帶回等大腦皮質(zhì)區(qū)域。播放吞咽視頻、開展面部肌肉訓(xùn)練及提倡吞咽障礙患者和家屬共同進餐等措施給予吞咽障礙患者一視聽覺聯(lián)合感官刺激，其潛伏期和峰值強度比單獨的聽覺或視覺刺激更接近于實際吞咽。

本研究治療后試驗組患者誤吸風(fēng)險等級和反復(fù)唾液吞咽次數(shù)改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，試驗組吞咽功能總有效率為86.67%，高于對照組的64.30%(P<0.05)，說明多感覺刺激技術(shù)加鏡像療法能夠有效提高吞咽的安全性和有效性。開展康復(fù)治療聯(lián)合嗅覺、味覺、振動覺、溫度覺、觸覺等刺激及鏡像療法訓(xùn)練等方法，諸多干預(yù)方式作用機制的相互促進，為患者創(chuàng)造緊湊、快速、豐富的訓(xùn)練環(huán)境，促進了口腔器官感知的正?；Ｌ岣邔ν萄实淖⒁饬?，提升吞咽肌群協(xié)調(diào)性與靈活性，臨床效果明顯優(yōu)于單一的干預(yù)方式且節(jié)約了患者治療時間。其作用機制可能是：腦卒中造成大腦皮質(zhì)功能喪失，損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)會產(chǎn)生一系列適應(yīng)重組的過程，這個過程需要反復(fù)多元化的刺激和重建[24]。通過激活吞咽相關(guān)的鏡像神經(jīng)元，多次治療的重復(fù)刺激訓(xùn)練產(chǎn)生累計效應(yīng)，由量變到質(zhì)變促進吞咽相關(guān)皮層如運動前區(qū)、初級運動區(qū)等區(qū)域發(fā)生可塑性改變，增強吞咽相關(guān)肌群的肌力，提高相應(yīng)皮層血流量，興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，促進神經(jīng)元軸突再生，建立新的突出聯(lián)系，重塑神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)患者吞咽功能[25]。

多感官刺激聯(lián)合鏡像療法作為一種護理措施為患者提供了一種無壓力、輕松的環(huán)境，在臨床實踐中具有較大優(yōu)勢。本方法操作簡單，可由護士或患者家屬自行操作，引導(dǎo)患者積極參與自我營養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練管理，預(yù)防營養(yǎng)不良風(fēng)險。