沈 威，周 璐，歐陽文，肖 強，楊萬成

(常德市第一人民醫(yī)院內分泌科，湖南 常德 415000)

毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)是一種器官特異性自身免疫性疾病，目前病因不明，考慮與遺傳因素、環(huán)境因素和自身免疫因素相關。Graves病發(fā)病率占所有甲狀腺功能亢進癥(甲亢)的80%[1]，是一類嚴重威脅人類健康的疾病。Graves病通過產生過多的甲狀腺素作用在人體各組織器官上，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為高代謝癥狀群[1]，還有神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等相應的癥狀。Graves病診斷主要依靠臨床癥狀、甲狀腺功能檢測、攝碘率、甲狀腺彩超等來確診，但在臨床上有些以消化道癥狀或循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主而入院的患者可能出現(xiàn)漏診，甚至住錯科室的現(xiàn)象。在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)許多Graves病患者肌酐(Cr)值低于參考值范圍，本研究探討Graves病患者血Cr指標的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月常德市第一人民醫(yī)院內分泌科住院治療的Graves病患者80例設為觀察組，其中男23例，女57例，年齡(41.0±12.2)歲；將觀察組按體重指數(shù)(BMI)分成甲、乙、丙3個亞組，甲組(BMI<18.5 kg·m-2)9例，乙組(18.5 kg·m-2≤BMI≤24 kg·m-2)53例，丙組(BMI>24 kg·m-2)13例，排除缺乏BMI指標的患者5例。選取同期在本院體檢中心體檢的健康成年人50例設為對照組，其中男12例，女38例，年齡(41.4±8.3)歲。對照組和觀察組之間性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

Graves病患者符合甲狀腺功能亢進癥診斷標準：1)有高代謝癥狀和體征；2)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)升高，促甲狀腺激素(TSH)降低；3)甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性腫大；4)促甲狀腺素受體抗體(TRAb)陽性[1]。Graves病患者及健康對照組均無糖尿病、冠心病、高血壓病、痛風、腎小球腎炎、腎結石等繼發(fā)疾病，均未服用對肝、腎有影響的藥物。

1.2 檢測指標和方法

1)比較觀察組和對照組FT3、FT4、TSH、Cr、血尿素氮(BUN)/Cr、白蛋白水平及Cr值低于正常下限者的差異。采用電化學發(fā)光免疫法及其配套試劑檢測FT3、FT4和TSH；采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀及其配套試劑檢測BUN、血Cr、血白蛋白。本實驗室Cr參考范圍：男性(0～59歲)為57～97 μmol·L-1,男性(60～120歲)為57～111 μmol·L-1，女性(0～59歲)為41～73 μmol·L-1，女性(60～120歲)為41～81 μmol·L-1。

2)比較不同BMI組Cr低于正常下限者和白蛋白水平的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 觀察組和對照組臨床特征比較

1)觀察組FT3、FT4和BUN/Cr明顯高于對照組，TSH、Cr和白蛋白水平明顯低于對照組(均P<0.001)，見表1。

表1 2組臨床特征比較

2)觀察組Cr值低于正常下限者共有43例，無高于正常上限者，檢測值參考范圍內共有37例；對照組Cr值低于正常下限者1例，另外49例均在參考范圍內。觀察組Cr值低于正常下限者明顯多于對照組(P<0.01)。

2.2 不同BMI組低Cr者和白蛋白水平

不同BMI組Cr值低于正常下限者和白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同BMI組低Cr者和白蛋白水平

3 討論

Graves病通過分泌過多甲狀腺激素作用于全身各器官受體引起相應臨床癥狀?；颊咭话闩R床表現(xiàn)有高代謝癥狀，包括怕熱、多汗、易激惹、手抖、多食、易饑、消瘦等。最常見的臨床體征為甲狀腺腫大、突眼，脛前黏液性水腫相對少見。作用在各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)有差異，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓、心律失常、心臟擴大，甚至心力衰竭等；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為多食、易饑，腹脹、腹瀉等[2]。Graves病癥狀多，對機體危害大，嚴重者可危及生命，早診斷對疾病獲益大。Graves病目前認為是一種器官特異性自身免疫性疾病，自身免疫性抗體中以促甲狀腺素受體抗體為主[3]，該抗體作用于促甲狀腺素受體一方面刺激甲狀腺分泌甲狀腺素，另一方面刺激甲狀腺腫大[4]。本研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者甲狀腺功能明顯高于正常人群。有研究[5-6]報道Graves病患者基礎代謝率升高，蛋白質分解過快，導致血總蛋白及白蛋白水平低于正常人群，本研究顯示Graves病患者血白蛋白和血Cr水平低于健康體檢者，且Cr低于正常值者明顯多于健康體檢者。有研究[7]顯示甲亢時肌肉出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，還有研究[8]顯示在正常腎功能下血Cr和附肢肌肉質量成正相關。本研究提示Graves病患者蛋白代謝增強，早期肌肉代謝增強出現(xiàn)肌肉萎縮后，逐漸出現(xiàn)肌肉代謝減少，而肌酸減少，然而Cr主要是通過肌酸在不可逆的非酶脫水反應下生成，Cr減少考慮與肌酸減少有關。Graves病患者不同BMI組間血白蛋白無顯著差異，且血Cr低于正常者亦無顯著差異，說明血Cr降低與患者胖瘦無顯著關系，而與患者處于甲亢狀態(tài)有關。

臨床上常規(guī)抽血查生化指標，而不會常規(guī)查甲狀腺功能，遇到血Cr低者需詢問甲亢相關癥狀，必要時完善甲狀腺功能檢查，以免漏診，延誤病情。考慮甲亢蛋白消耗增大，確診Graves病患者需加強營養(yǎng)支持，尤其加強蛋白補充。