曹立邦，龔燕鋒

(南昌大學(xué)a.研究生院第一臨床醫(yī)學(xué)院2017級; b.附屬贛州醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科; c.第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指不同原因引起且呈長期發(fā)展、累及顱內(nèi)小血管損傷而導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。CSVD患者的主要臨床癥狀為認(rèn)知功能的下降、行走不穩(wěn)，可出現(xiàn)抑郁等情感障礙，是血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的重要因素。近期流行病學(xué)調(diào)查[1]表明，約70%～80%未治療的CSVD患者最終會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment，CI)。最近研究[2-5]發(fā)現(xiàn)，CSVD患者的動(dòng)脈僵硬度與CI之間有聯(lián)系。LI等[6]提出動(dòng)脈硬化是CI的敏感指標(biāo)，該研究認(rèn)為動(dòng)脈僵硬度和CI發(fā)生的機(jī)制可能與動(dòng)脈搏動(dòng)有關(guān)，因?yàn)閯?dòng)脈搏動(dòng)過強(qiáng)會(huì)損害大腦微循環(huán)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種CSVD相關(guān)的表現(xiàn)，另一可能機(jī)制與白質(zhì)和灰質(zhì)的完整性降低、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮和Aβ蛋白沉積有關(guān)。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)是2006年提出的一種無創(chuàng)評價(jià)動(dòng)脈功能的指標(biāo)，可以預(yù)測心血管、腎微血管有關(guān)動(dòng)脈硬化靶器官的損傷，但AASI與腦微血管的關(guān)系國內(nèi)研究甚少[7]。本研究旨在探討AASI與CSVD患者CI嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并分析CSVD的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院住院且經(jīng)頭顱磁共振確診為CSVD的患者(CSVD組)144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合2015年中國腦小血管病診治共識診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2)能夠且愿意完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病損傷并認(rèn)知功能障礙者；2)患有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病者；3)有酒精依賴、濫用抗精神病藥物者；4)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；5)存在肝腎功能嚴(yán)重受損者；6)教育程度低無法完成認(rèn)知功能評估者。

根據(jù)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)得出評分值，再依據(jù)MMSE評分值將CSVD組分為3個(gè)亞組：≤18分為重度認(rèn)知功能障礙組(重度CI亞組)，25例；<18～<27分為輕度認(rèn)知功能障礙組(輕度CI亞組)，52例；≥27分為無認(rèn)知功能障礙組(無CI亞組)，67例。選取南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院同期MMSE評分≥27分健康體檢者為對照組(n=140)，其頭顱磁共振均未見明顯腦白質(zhì)脫髓鞘和腦微出血征象。CSVD組與對照組患者在年齡、性別、教育程度上比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；重度CI、輕度CI和無CI亞組在年齡、性別、教育程度上比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。CSVD組和對照組的MMSE評分分別為(21.42±4.54)分、(27.68±1.70)分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)評分分別為(21.11±3.67)分、(28.12±1.67)分，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測

CSVD組和對照組患者均在前1 d 23:00后禁食，次日抽取靜脈血，采用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀檢測相關(guān)指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、血清肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.2.2 認(rèn)知功能評價(jià)

所有患者的認(rèn)知功能評價(jià)均在相同環(huán)境下由同一專業(yè)心理評估員完成，包含MMSE量表、MOCA量表?？偡志鶠?0分。這兩個(gè)量表互有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用可增加對認(rèn)知功能障礙篩查的精準(zhǔn)性。

1.2.3 AASI指數(shù)的計(jì)算

采用經(jīng)定期校準(zhǔn)的全自動(dòng)無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓測量儀測量患者24 h動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)，每隔1 h測量1次血壓，記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均心率(24 hHR)、24 h平均脈壓(24 hPP)，根據(jù)所得的SBP和DBP讀數(shù)，以SBP為自變量，DBP為因變量，使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一元線性回歸分析，計(jì)算DBP對SBP的回歸斜率β，AASI=1-β[7]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組動(dòng)態(tài)血壓及生化指標(biāo)比較

動(dòng)態(tài)血壓和生化指標(biāo)檢測顯示，CSVD組24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2—3。

表2 2組患者動(dòng)態(tài)血壓比較

表3 2組患者生化指標(biāo)比較

2.2 CSVD患者AASI值比較

AASI值計(jì)算結(jié)果顯示，CSVD患者重度、輕度和無CI亞組的AASI分別為(0.60±0.17)、(0.54±0.09)、(0.51±0.10)，兩兩比較其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且重度CI亞組>輕度CI亞組>無CI亞組。

2.3 CSVD患者AASI與MMSE、MOCA評分的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，CSVD患者AASI值與MMSE評分(r=-0.431，P<0.05)、MOCA評分(r=-0.698，P<0.01)均呈負(fù)相關(guān)。

2.4 CSVD患者認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以認(rèn)知障礙分層(無認(rèn)知功能障礙、輕度認(rèn)知功能障礙、高度認(rèn)知功能障礙)為因變量建立多元有序Logistic回歸分析模型，分析發(fā)現(xiàn)，24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy是腦小血管病患者認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 CSVD患者認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

CSVD由于早期起病隱匿、癥狀不典型，診治過程中誤診或漏診率較高，易耽誤最佳治療時(shí)間，最終可使患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。動(dòng)脈僵硬度作為腦血管疾病的病理生理基礎(chǔ)，在CSVD的發(fā)生以及靶器官損害中也發(fā)揮著重要的作用，是判斷血管壁結(jié)構(gòu)和功能變化的最早指標(biāo)之一[9]。RABKIN等[10]對12項(xiàng)研究包括6000多例個(gè)體在調(diào)整了年齡、文化程度和其他影響認(rèn)知的因素后，進(jìn)行多變量分析，發(fā)現(xiàn)脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)等用來評估動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)對CSVD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生有著顯著關(guān)聯(lián)，且其關(guān)聯(lián)性超過了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素。另有研究[11]表明，動(dòng)脈僵硬度可較好地預(yù)測心腦血管事件，且動(dòng)脈硬化的程度可以通過監(jiān)測24 h脈壓的變化來判斷。

與傳統(tǒng)指標(biāo)(cf-PWV、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、24 h脈壓)相比，AASI用于評估動(dòng)脈硬化程度具有無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，而且AASI與這些傳統(tǒng)指標(biāo)的相關(guān)性中等[12]。本研究依據(jù)MMSE評分量表將CSVD患者分成3個(gè)亞組，探討AASI與腦小血管病認(rèn)知障礙程度的關(guān)系，各亞組AASI值比較結(jié)果顯示，重度CI亞組>輕度CI亞組>無CI亞組，兩兩比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明CSVD患者AASI水平可反映腦小血管病患者認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，亦可反映其危險(xiǎn)分層，可間接提示其預(yù)后。本研究中Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:CSVD患者AASI水平與MMSE評分、MOCA評分值均呈明顯負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，提示動(dòng)脈硬化參與了CSVD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生與發(fā)展。這些研究結(jié)果與LI等[7]研究結(jié)果相似。

CSVD患者的認(rèn)知障礙受多種危險(xiǎn)因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，CSVD組Hcy水平顯著高于對照組，這與PIAO等[13]報(bào)道一致。分析其原因?yàn)椋篐cy產(chǎn)生的氧化應(yīng)激引起腦小血管病相關(guān)的內(nèi)皮功能紊亂，增加腦動(dòng)脈阻力，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生。王霆[14]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，CSVD認(rèn)知障礙患者的血清Hcy水平明顯升高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CSVD組的24 hSBP水平顯著高于對照組，這與既往研究[15]結(jié)果相同。高血壓的長期波動(dòng)會(huì)加劇動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦血流自我調(diào)節(jié)能力降低，腦內(nèi)小動(dòng)脈將通過加速血流速度和血流搏動(dòng)來應(yīng)對腦血壓的波動(dòng)，而這些血流動(dòng)力學(xué)變化將導(dǎo)致血管的內(nèi)皮損傷[16]。血脂異常被認(rèn)為是導(dǎo)致CSVD的另一高風(fēng)險(xiǎn)因素，且血脂中LDL水平的升高對于CSVD及其認(rèn)知損害影響最大[17]。在本研究中，筆者亦發(fā)現(xiàn)CSVD組LDL-C水平高于對照組。而且，筆者采用認(rèn)知障礙分層(無認(rèn)知功能障礙、輕度認(rèn)知功能障礙、高度認(rèn)知功能障礙)為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均是腦小血管病患者認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，而且隨著24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy水平增高，CSVD患者的認(rèn)知障礙程度加重。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)AASI與CSVD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)。鑒于AASI的計(jì)算是基于24 hSBP和24 hDBP數(shù)值得出，無需昂貴的監(jiān)測設(shè)備，操作簡單，故AASI有望用于評估腦小血管病患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究未進(jìn)行腦小血管病分型，同時(shí)認(rèn)知功能評估方法、ABPM監(jiān)測方法、AASI指數(shù)受多種因素影響，研究存在一定的局限性，在后續(xù)的研究中將對腦小血管病的全光譜影像特征與動(dòng)脈硬化的關(guān)系進(jìn)一步進(jìn)行探討。