曹立邦，龔燕鋒

(南昌大學(xué)a.研究生院第一臨床醫(yī)學(xué)院2017級; b.附屬贛州醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科; c.第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指不同原因引起且呈長期發(fā)展、累及顱內(nèi)小血管損傷而導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。CSVD患者的主要臨床癥狀為認知功能的下降、行走不穩(wěn)，可出現(xiàn)抑郁等情感障礙，是血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的重要因素。近期流行病學(xué)調(diào)查[1]表明，約70%～80%未治療的CSVD患者最終會發(fā)生認知功能障礙(cognitive impairment，CI)。最近研究[2-5]發(fā)現(xiàn)，CSVD患者的動脈僵硬度與CI之間有聯(lián)系。LI等[6]提出動脈硬化是CI的敏感指標，該研究認為動脈僵硬度和CI發(fā)生的機制可能與動脈搏動有關(guān)，因為動脈搏動過強會損害大腦微循環(huán)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種CSVD相關(guān)的表現(xiàn)，另一可能機制與白質(zhì)和灰質(zhì)的完整性降低、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮和Aβ蛋白沉積有關(guān)。動態(tài)動脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)是2006年提出的一種無創(chuàng)評價動脈功能的指標，可以預(yù)測心血管、腎微血管有關(guān)動脈硬化靶器官的損傷，但AASI與腦微血管的關(guān)系國內(nèi)研究甚少[7]。本研究旨在探討AASI與CSVD患者CI嚴重程度的相關(guān)性，并分析CSVD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院住院且經(jīng)頭顱磁共振確診為CSVD的患者(CSVD組)144例。納入標準：1)符合2015年中國腦小血管病診治共識診斷標準[8]；2)能夠且愿意完成調(diào)查問卷。排除標準：1)存在其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病損傷并認知功能障礙者；2)患有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病者；3)有酒精依賴、濫用抗精神病藥物者；4)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；5)存在肝腎功能嚴重受損者；6)教育程度低無法完成認知功能評估者。

根據(jù)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)得出評分值，再依據(jù)MMSE評分值將CSVD組分為3個亞組：≤18分為重度認知功能障礙組(重度CI亞組)，25例；<18～<27分為輕度認知功能障礙組(輕度CI亞組)，52例；≥27分為無認知功能障礙組(無CI亞組)，67例。選取南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院同期MMSE評分≥27分健康體檢者為對照組(n=140)，其頭顱磁共振均未見明顯腦白質(zhì)脫髓鞘和腦微出血征象。CSVD組與對照組患者在年齡、性別、教育程度上比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；重度CI、輕度CI和無CI亞組在年齡、性別、教育程度上比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。CSVD組和對照組的MMSE評分分別為(21.42±4.54)分、(27.68±1.70)分，蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)評分分別為(21.11±3.67)分、(28.12±1.67)分，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測

CSVD組和對照組患者均在前1 d 23:00后禁食，次日抽取靜脈血，采用貝克曼全自動生化分析儀檢測相關(guān)指標，包括空腹血糖(FBG)、血清肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.2.2 認知功能評價

所有患者的認知功能評價均在相同環(huán)境下由同一專業(yè)心理評估員完成，包含MMSE量表、MOCA量表。總分均為30分。這兩個量表互有優(yōu)缺點，聯(lián)合應(yīng)用可增加對認知功能障礙篩查的精準性。

1.2.3 AASI指數(shù)的計算

采用經(jīng)定期校準的全自動無創(chuàng)性動態(tài)血壓測量儀測量患者24 h動態(tài)血壓(ABPM)，每隔1 h測量1次血壓，記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均心率(24 hHR)、24 h平均脈壓(24 hPP)，根據(jù)所得的SBP和DBP讀數(shù)，以SBP為自變量，DBP為因變量，使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行一元線性回歸分析，計算DBP對SBP的回歸斜率β，AASI=1-β[7]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組動態(tài)血壓及生化指標比較

動態(tài)血壓和生化指標檢測顯示，CSVD組24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2—3。

表2 2組患者動態(tài)血壓比較

表3 2組患者生化指標比較

2.2 CSVD患者AASI值比較

AASI值計算結(jié)果顯示，CSVD患者重度、輕度和無CI亞組的AASI分別為(0.60±0.17)、(0.54±0.09)、(0.51±0.10)，兩兩比較其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且重度CI亞組>輕度CI亞組>無CI亞組。

2.3 CSVD患者AASI與MMSE、MOCA評分的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，CSVD患者AASI值與MMSE評分(r=-0.431，P<0.05)、MOCA評分(r=-0.698，P<0.01)均呈負相關(guān)。

2.4 CSVD患者認知障礙嚴重程度危險因素的Logistic回歸分析

以認知障礙分層(無認知功能障礙、輕度認知功能障礙、高度認知功能障礙)為因變量建立多元有序Logistic回歸分析模型，分析發(fā)現(xiàn)，24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy是腦小血管病患者認知功能障礙嚴重程度的獨立危險因素。見表4。

表4 CSVD患者認知障礙嚴重程度危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

CSVD由于早期起病隱匿、癥狀不典型，診治過程中誤診或漏診率較高，易耽誤最佳治療時間，最終可使患者出現(xiàn)認知障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量。動脈僵硬度作為腦血管疾病的病理生理基礎(chǔ)，在CSVD的發(fā)生以及靶器官損害中也發(fā)揮著重要的作用，是判斷血管壁結(jié)構(gòu)和功能變化的最早指標之一[9]。RABKIN等[10]對12項研究包括6000多例個體在調(diào)整了年齡、文化程度和其他影響認知的因素后，進行多變量分析，發(fā)現(xiàn)脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)等用來評估動脈僵硬度的指標對CSVD患者認知障礙的發(fā)生有著顯著關(guān)聯(lián)，且其關(guān)聯(lián)性超過了傳統(tǒng)的危險因素。另有研究[11]表明，動脈僵硬度可較好地預(yù)測心腦血管事件，且動脈硬化的程度可以通過監(jiān)測24 h脈壓的變化來判斷。

與傳統(tǒng)指標(cf-PWV、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、24 h脈壓)相比，AASI用于評估動脈硬化程度具有無創(chuàng)、簡便、價廉的優(yōu)點，而且AASI與這些傳統(tǒng)指標的相關(guān)性中等[12]。本研究依據(jù)MMSE評分量表將CSVD患者分成3個亞組，探討AASI與腦小血管病認知障礙程度的關(guān)系，各亞組AASI值比較結(jié)果顯示，重度CI亞組>輕度CI亞組>無CI亞組，兩兩比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，表明CSVD患者AASI水平可反映腦小血管病患者認知障礙的嚴重程度，亦可反映其危險分層，可間接提示其預(yù)后。本研究中Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:CSVD患者AASI水平與MMSE評分、MOCA評分值均呈明顯負相關(guān)(均P<0.05)，提示動脈硬化參與了CSVD患者認知障礙的發(fā)生與發(fā)展。這些研究結(jié)果與LI等[7]研究結(jié)果相似。

CSVD患者的認知障礙受多種危險因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，CSVD組Hcy水平顯著高于對照組，這與PIAO等[13]報道一致。分析其原因為：Hcy產(chǎn)生的氧化應(yīng)激引起腦小血管病相關(guān)的內(nèi)皮功能紊亂，增加腦動脈阻力，從而導(dǎo)致認知障礙的發(fā)生。王霆[14]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，CSVD認知障礙患者的血清Hcy水平明顯升高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，CSVD組的24 hSBP水平顯著高于對照組，這與既往研究[15]結(jié)果相同。高血壓的長期波動會加劇動脈硬化，導(dǎo)致腦血流自我調(diào)節(jié)能力降低，腦內(nèi)小動脈將通過加速血流速度和血流搏動來應(yīng)對腦血壓的波動，而這些血流動力學(xué)變化將導(dǎo)致血管的內(nèi)皮損傷[16]。血脂異常被認為是導(dǎo)致CSVD的另一高風(fēng)險因素，且血脂中LDL水平的升高對于CSVD及其認知損害影響最大[17]。在本研究中，筆者亦發(fā)現(xiàn)CSVD組LDL-C水平高于對照組。而且，筆者采用認知障礙分層(無認知功能障礙、輕度認知功能障礙、高度認知功能障礙)為因變量進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均是腦小血管病患者認知功能障礙嚴重程度的獨立危險因素(均P<0.05)，而且隨著24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy水平增高，CSVD患者的認知障礙程度加重。

綜上所述，本研究結(jié)果證實AASI與CSVD患者認知障礙的發(fā)生相關(guān)。鑒于AASI的計算是基于24 hSBP和24 hDBP數(shù)值得出，無需昂貴的監(jiān)測設(shè)備，操作簡單，故AASI有望用于評估腦小血管病患者發(fā)生認知障礙的風(fēng)險。但本研究未進行腦小血管病分型，同時認知功能評估方法、ABPM監(jiān)測方法、AASI指數(shù)受多種因素影響，研究存在一定的局限性，在后續(xù)的研究中將對腦小血管病的全光譜影像特征與動脈硬化的關(guān)系進一步進行探討。