戴春，譚明，丁永斌，華召來(lái)，莫廣沛，史君成，侯飛城

（1.江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院普通外科，江蘇揚(yáng)中212200；2.江蘇省人民醫(yī)院普通外科，江蘇南京210029；3.江蘇省揚(yáng)中市腫瘤防治研究所，江蘇揚(yáng)中212200）

胃癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因。胃癌發(fā)病有很強(qiáng)的地域性特點(diǎn)，好發(fā)于東亞地區(qū)且病死率較高，其中男性每10 萬(wàn)中24 例死亡，女性每10 萬(wàn)中9.8 例死亡[1-2]。隨著胃鏡、手術(shù)、分子靶向及免疫治療的進(jìn)步，早期胃癌生存率大幅改善，但晚期胃癌病死率仍在25%～30%之間[3]。由于胃癌患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良及其他慢性病，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理常導(dǎo)致較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，12.5%～39%[4]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)的綜合運(yùn)用，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理（如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）等，以達(dá)到減輕圍手術(shù)期患者心理和生理上的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)和機(jī)體免疫狀態(tài)，達(dá)到快速康復(fù)的目的[5-6]。ERAS 在肝膽外科、胃腸外科、減重外科、婦產(chǎn)科及甲乳外科均有應(yīng)用[7-8]。較多研究[9]報(bào)道ERAS 可縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、加快術(shù)后康復(fù)、提高生活質(zhì)量、減少疼痛及改善心理狀態(tài)。即便如此，加速康復(fù)外科對(duì)胃癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)在分子水平上的影響仍鮮見(jiàn)研究和報(bào)道。本文旨在分子水平上研究接受ERAS 的胃癌切除術(shù)患者腫瘤正向及負(fù)向免疫調(diào)控細(xì)胞及調(diào)節(jié)性B 細(xì)胞（regulatory B cell，Breg） 數(shù)量變化、對(duì)應(yīng)激反應(yīng)激素促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）和腎上腺素（epinephrine，EPI）及對(duì)炎癥因子C 反應(yīng)蛋白（c-reactive protein， CRP）和白細(xì)胞介素 6（interleukin 6，IL-6）的影響，以在分子水平上闡述ERAS 對(duì)胃癌細(xì)胞免疫功能、炎性因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入2018年1月—2020年12月間揚(yáng)中市人民醫(yī)院普外科收治的胃癌患者90 例，分為ERAS 組和對(duì)照組。其中ERAS 組43 例患者在ERAS理念指導(dǎo)下行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組47 例患者接受常規(guī)圍術(shù)期處理。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有研究對(duì)象均經(jīng)病理確診為胃癌；⑵術(shù)前未行放療和（或）化療；⑶患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤分期在T3 及以下，可手術(shù)切除；⑷患者存在完整的術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪資料；⑸既往無(wú)胃鏡下胃黏膜剝離手術(shù)史或上腹部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者存在其他部位的惡性腫瘤；⑵接受姑息性手術(shù)切除患者；⑶經(jīng)評(píng)估患者無(wú)法耐受手術(shù)治療者；⑷中途不能完成研究者；⑸有炎癥性或自身免疫性疾病者，如：IBD 腸病等。醫(yī)院同一外科醫(yī)療組醫(yī)師完成兩組患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組按常規(guī)圍手術(shù)期方案給予術(shù)前、麻醉及術(shù)后指導(dǎo)。術(shù)后2～3 d 待首次肛門排氣后給予拔除胃管，術(shù)后5 d 內(nèi)給予進(jìn)流食，術(shù)后6 d過(guò)渡至正常飲食。

1.2.2 觀察組ERAS 理念用于指導(dǎo)觀察組患者圍手術(shù)期處理，其干預(yù)措施參考2016 版專家共識(shí)[10]。術(shù)前：⑴患者被告知ERAS 實(shí)施內(nèi)容，并對(duì)患者進(jìn)行全面心理輔導(dǎo)，降低患者焦慮和緊張情緒，并宣教負(fù)面情緒管理，提高醫(yī)護(hù)配合度；⑵術(shù)前6 h內(nèi)禁食,術(shù)前2 h 飲用≤400 mL 碳水化合物，對(duì)糖尿病患者口服500 mL 果糖溶液；⑶術(shù)前無(wú)常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備；⑷麻醉后放置胃管，防止術(shù)中胃脹氣。術(shù)中：⑴麻醉成功后導(dǎo)尿；⑵手術(shù)操作輕柔仔細(xì)，按照ERAS 原則輕柔精細(xì)操作和麻醉，盡量減少組織損傷，縮短操作時(shí)間，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；⑶保溫，維持手術(shù)室溫度（25±2）℃，患者體溫保持≥36 ℃；⑷液體治療，按目標(biāo)導(dǎo)向控制術(shù)中和術(shù)后液體管理；⑸引流管放置，放置1 根腹腔引流管至吻合口；⑹鎮(zhèn)痛,采用自控式靜脈止痛泵（PCA）+口服非甾體抗炎藥，減少阿片類止痛藥使用。術(shù)后：⑴拔除導(dǎo)尿管時(shí)間在術(shù)后1 d，對(duì)前列腺增生患者可依情況口服鹽酸坦索羅辛膠囊，0.2 mg，1 次/d，或延后至術(shù)后2～3 d 拔除導(dǎo)尿管。拔除腹腔引流管時(shí)間在術(shù)后第2 d；⑵術(shù)后清醒活動(dòng)，術(shù)后1 d 沿床邊站立慢走，活動(dòng)時(shí)間在1～2 h；術(shù)后2 d 活動(dòng)時(shí)間增加至2～4 h，以后維持每日活動(dòng)時(shí)間4～6 h；⑶手術(shù)后當(dāng)天咀嚼口香糖,飲水量200～300 mL，進(jìn)流食時(shí)間在術(shù)后1 d，術(shù)后2 d 流食量維持在1 000～1 500 mL，術(shù)后3 d增至2 000～2 200 mL，半流質(zhì)飲食開(kāi)始時(shí)間為肛門首次排氣后；⑷每日補(bǔ)液量隨著流質(zhì)飲食量遞減，2 000～2 500 mL 為每日總?cè)肓浚诜肓俊?000 mL 時(shí)，靜脈輸液即停止。抗生素使用：術(shù)前30 min和術(shù)后當(dāng)天各使用1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)記錄并比較兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of Anesthesiologists， ASA） 體格情況評(píng)估分級(jí)、TNM 分期、腫瘤大??；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)方式、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)；術(shù)后指標(biāo)，包括：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 循環(huán)中T、B 細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)術(shù)后1 d 和7 d 清晨抽取患者外周靜脈血10 mL，取3 mL 加入CD3、CD4、CD8、CD11b、CD14、CD15、CD16、CD25、CD33、CD56、CD127（美國(guó)Invitrogen 公司）熒光抗體及破膜劑后，離心，上流式細(xì)胞儀檢測(cè)正向免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（CD3+CD4+T 細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK 細(xì)胞）；負(fù)向型免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞[ 中性粒細(xì)胞型骨髓源性抑制細(xì)胞G-MDSC，CD11b+CD15+CD33+CD14-G-MDSC）、單核細(xì)胞型骨髓源性抑制細(xì)胞（M-MDSC，CD11b+CD15-CD33+CD14+、T-調(diào)節(jié)細(xì)胞（Treg，CD4+CD25+CD127low）]及Breg 細(xì)胞的百分比。

1.3.3 炎癥及應(yīng)激指標(biāo)采集ERAS 組及對(duì)照組患者于術(shù)前及術(shù)后24 h 清晨靜脈血20 mL，離心后取上清，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定COR、ACTH、EPI 濃度，采用ELISA 試劑盒（美國(guó)Invitrogen 公司）測(cè)定CRP 及IL-6 的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件處理，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，t檢驗(yàn)用于組間比較。例數(shù)（百分比）[n（%）]用于表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象臨床資料比較

ERAS 組與對(duì)照組在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、TNM 分期、腫瘤大小、手術(shù)方式、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 ERAS組與對(duì)照組臨床資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of the general clinical data between ERAS group and control group[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后臨床參數(shù)比較

ERAS 組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間均早于對(duì)照組[（25.01±3.20）hvs.（37.01±5.81） h，t=11.38，P=0.000；（74.51±10.81） hvs.（135.31±15.11） h，t=12.63，P=0.000]，ERAS 組住院時(shí)間短于對(duì)照組[（7.01±0.72） dvs.（9.81±0.31）d，t=16.40，P=0.000]（表2）。

表2 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后臨床參數(shù)比較（± s）Table 2 Comparison of the postoperative clinical parame‐ters between ERAS group and control group(± s)

表2 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后臨床參數(shù)比較（± s）Table 2 Comparison of the postoperative clinical parame‐ters between ERAS group and control group(± s)

組別術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）ERAS組對(duì)照組t P 25.01±3.20 37.01±5.81 11.38 0.000 74.51±10.81 135.31±15.11 12.63 0.000 7.01±0.72 9.81±0.31 16.40 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS組傷口感染1例，肺部感染1例，胃癱1例，吻合口漏1 例，對(duì)照組傷口感染3 例，肺部感染3 例，胃癱1 例，吻合口漏1 例，腹腔膿腫1 例，ERAS 組總術(shù)后并發(fā)癥率小于對(duì)照組（9.3%vs.19.1%，P=0.027）（表3）。

表3 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between ERAS group and control group[n(%)]

2.4 兩組患者細(xì)胞相關(guān)免疫指標(biāo)比較

在術(shù)后1 d 及7 d，ERAS 組腫瘤正向免疫調(diào)控細(xì)胞 （CD3+CD4+T 細(xì)胞、 CD3+CD8+T 細(xì)胞、CD16+CD56+NK 細(xì)胞）所占百分比高于對(duì)照組（均P<0.05）（表4）。ERAS 組腫瘤負(fù)向免疫調(diào)控細(xì)胞（G-MDSC、M-MDSC 和Treg）所占百分比以及抑制腫瘤免疫相關(guān)的Breg 細(xì)胞所占百分比低于對(duì)照組（均P<0.05）（表5）。

表4 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后1 d和7 d腫瘤正向免疫調(diào)控細(xì)胞百分比比較（%，± s）Table 4 Comparison of the percentages of positive immunoregulatory cells between ERAS group and control group at 1 and 7 d after operation(%,± s)

表4 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后1 d和7 d腫瘤正向免疫調(diào)控細(xì)胞百分比比較（%，± s）Table 4 Comparison of the percentages of positive immunoregulatory cells between ERAS group and control group at 1 and 7 d after operation(%,± s)

組別n 術(shù)后7 d CD3+CD4+T細(xì)胞術(shù)后1 d CD3+CD8+T細(xì)胞術(shù)后1 d 術(shù)后7 d CD16+CD56+NK細(xì)胞術(shù)后1 d 術(shù)后7 d ERAS組對(duì)照組48.83±5.44 34.12±5.95 4.587 0.013 43 47 t P 41.83±5.34 33.84±5.12 4.071 0.011 27.81±3.12 21.84±4.44 3.187 0.010 31.81±4.91 24.82±5.95 4.843 0.021 11.12±2.93 7.83±2.44 4.431 0.011 14.63±2.23 10.73±4.13 4.921 0.007

表5 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后1 d和7 d腫瘤負(fù)向免疫調(diào)控細(xì)胞百分比比較（%，± s）Table 5 Comparison of the percentage of negative immunoregulatory cells between ERAS group and control group at 1 and 7 d after operation(%,± s)

表5 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后1 d和7 d腫瘤負(fù)向免疫調(diào)控細(xì)胞百分比比較（%，± s）Table 5 Comparison of the percentage of negative immunoregulatory cells between ERAS group and control group at 1 and 7 d after operation(%,± s)

組別n G-MDSC術(shù)后1 d 術(shù)后7 d M-MDSC術(shù)后1 d 術(shù)后7 d Treg術(shù)后1 d 術(shù)后7 d Breg術(shù)后1 d 術(shù)后7 d ERAS組對(duì)照組43 47 t P 18.83±1.95 22.34±1.32 1.591 0.016 14.83±1.87 18.33±1.95 1.801 0.012 2.83±0.45 4.83±0.95 1.544 0.014 1.93±0.32 3.73±1.05 1.348 0.013 3.41±0.29 5.86±0.95 1.872 0.014 1.83±0.25 4.78±0.65 1.564 0.012 22.89±3.45 31.83±2.95 1.570 0.017 18.83±4.75 25.73±4.34 1.578 0.019

2.5 兩組患者炎癥及應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，ERAS 組COR、ACTH、EPI 濃度與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后24 h，ERAS 組COR、ACTH、EPI 濃度均明顯低于對(duì)照組（均P<0.05）；術(shù)前，ERAS 組CRP、IL-6 濃度與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），術(shù)后24 h，ERAS 組CRP、IL-6 濃度均明顯低于對(duì)照組（均P<0.05）（表6）。

表6 ERAS組與對(duì)照組手術(shù)前后應(yīng)激及炎癥指標(biāo)比較（± s）Table 6 Comparison of stress and inflammatory indexes between ERAS group and control group before and after operation（± s）

表6 ERAS組與對(duì)照組手術(shù)前后應(yīng)激及炎癥指標(biāo)比較（± s）Table 6 Comparison of stress and inflammatory indexes between ERAS group and control group before and after operation（± s）

組別n 術(shù)后24 h CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后24 h COR（nmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h ACTH（pmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h EPI（pmol/L）術(shù)前IL-6（ng/L）術(shù)前術(shù)后24 h ERAS組對(duì)照組41.28±3.46 56.37±4.85 16.379 0.000 t P 3.65±0.64 3.58±0.74 1.347 0.745 49.26±9.37 83.27±13.51 8.365 0.017 229.58±24.28 227.4±25.31 4.126 0.732 43 47 304.58±30.26 380.87±37.42 19.463 0.000 12.81±1.31 12.52±1.24 3.927 0.859 14.16±1.32 17.98±1.56 11.376 0.029 30.17±2.57 30.52±2.74 3.587 0.762 9.62±1.83 9.74±1.69 1.257 0.826 52.46±8.24 73.83±11.46 13.482 0.032

3 討 論

ERAS 理念和微創(chuàng)外科技術(shù)的有機(jī)融合促進(jìn)外科向更小創(chuàng)傷發(fā)展的同時(shí)，也降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得更多患者受益[11]。大量證據(jù)顯示，采用ERAS理念對(duì)患者行圍手術(shù)期管理可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者心理、生理功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，保護(hù)機(jī)體器官功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并加速患者康復(fù)[12-14]。顧亞奇等[15]報(bào)道對(duì)因胰頭癌接受胰十二指腸切除術(shù)的患者行ERAS 管理，ERAS 組患者術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白和白蛋白均優(yōu)于對(duì)照組。程康文等[16]報(bào)道對(duì)接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期管理采用ERAS，ERAS 組補(bǔ)液量、肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間及總費(fèi)用均優(yōu)于常規(guī)組，術(shù)后血清白蛋白、CRP、IL-6 及降鈣素原均優(yōu)于常規(guī)組。腹腔鏡微創(chuàng)外科和ERAS 理念綜合運(yùn)用，可顯著降低機(jī)體創(chuàng)傷和應(yīng)激對(duì)患者免疫功能的影響[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)ERAS 組術(shù)后下床活動(dòng)及肛門排氣時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，顯示ERAS 可加速患者康復(fù)過(guò)程，本研究結(jié)果與前人文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[16,18]。關(guān)于ERAS 方案的Meta 分析顯示對(duì)胃癌患者圍手術(shù)期采用ERAS 管理，可縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[19]。盡管如此，此前的研究?jī)H限于探討機(jī)體循環(huán)中CD4+和CD8+細(xì)胞數(shù)目或百分比變化，尚未對(duì)循環(huán)中T 和B 細(xì)胞免疫功能進(jìn)行全面研究。

激活腫瘤免疫、殺死腫瘤細(xì)胞是機(jī)體清除腫瘤細(xì)胞的主要途徑，而腫瘤細(xì)胞可通過(guò)多種機(jī)制逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的捕殺[20]。同時(shí)手術(shù)操作所帶來(lái)的機(jī)體急性應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可影響免疫應(yīng)答功能和免疫細(xì)胞的分化和成熟[21]。T 淋巴細(xì)胞是機(jī)體參與腫瘤免疫反應(yīng)的重要細(xì)胞亞群，CD3+是T 細(xì)胞的共同分子標(biāo)志物， 在成熟過(guò)程中可分為CD3+CD4+和CD3+CD8+亞群，而CD3+CD8+亞群作為重要的抗腫瘤細(xì)胞系，可分泌包括IL-2 和IFN-γ 在內(nèi)的細(xì)胞因子，再經(jīng)MHC-I 類分子信號(hào)刺激激活成熟為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，對(duì)腫瘤產(chǎn)生殺傷作用和并捕殺循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞[22]。本研究發(fā)現(xiàn)患者在接受胃癌切除術(shù)后第1 天和7 天，與對(duì)照組相比，ERAS組患者循環(huán)中具有促進(jìn)腫瘤免疫、消除腫瘤細(xì)胞功能的正向免疫調(diào)控T 細(xì)胞數(shù)量增多，體現(xiàn)在CD3+CD4+、CD3+CD8+和CD16+CD56+細(xì)胞百分比均顯著升高，提示ERAS 對(duì)T 細(xì)胞免疫干擾影響較小。T 細(xì)胞中其他亞群，如G-MDSC、M-MDSC 和Treg 細(xì)胞在腫瘤免疫中也發(fā)揮重要作用，其可抑制腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在循環(huán)中存活，促進(jìn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T 細(xì)胞免疫受到G-MDSC、M-MDSC 和Treg 三種細(xì)胞的負(fù)性調(diào)控[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1 和7 天，與對(duì)照組相比，ERAS 組患者G-MDSC、M-MDSC 和Treg 細(xì)胞百分比顯著降低。提示ERAS 對(duì)T 細(xì)胞負(fù)向免疫干擾程度低，有利于腫瘤免疫應(yīng)答。

最近研究認(rèn)為Breg 細(xì)胞可在腫瘤免疫中發(fā)揮負(fù)調(diào)控作用，即抑制免疫應(yīng)答[25-26]。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1 和7 天，與對(duì)照組相比，ERAS 組患者Breg細(xì)胞百分比顯著降低，結(jié)果提示ERAS 對(duì)Breg 細(xì)胞功能的影響有利于腫瘤免疫應(yīng)答并殺傷腫瘤細(xì)胞。

麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷是種應(yīng)激源，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)大小與機(jī)體所受的損傷密切相關(guān)，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體代謝、炎癥因子釋放及激素分泌等發(fā)生變化，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)。CRP 是機(jī)體經(jīng)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)后釋放的非特異性急性時(shí)相蛋白，CRP 濃度與創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，術(shù)后CRP 濃度可用于反映圍手術(shù)期創(chuàng)傷程度大小[27]。IL-6 由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌并激活，在手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激刺激下，IL-6 濃度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正相關(guān)[28]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRP 及IL-6 濃度在術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后24 h，ERAS 組CRP 及IL-6 濃度低于對(duì)照組，提示ERAS 可減少圍手術(shù)期患者創(chuàng)傷，這與程康文[16]等人研究結(jié)果類似。

手術(shù)應(yīng)激及炎癥因子能抑制機(jī)體的免疫功能，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸并誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，促進(jìn)應(yīng)激激素，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放[29]，同時(shí)嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致切口感染、肺部感染、尿潴留和尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生[30]。COR、ACTH 及EPI 是常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物，ERAS 組COR、ACTH 及EPI 與對(duì)照組在術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后24 h，ERAS 組COR、ACTH及EPI 濃度低于對(duì)照組，這在分子水平上表明ERAS 可顯著減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使患者處于較溫和的生理環(huán)境中，便于術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)。從兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較來(lái)看，ERAS 組總術(shù)后并發(fā)癥率也低于對(duì)照組，提示ERAS 可顯著減輕患者術(shù)后應(yīng)激程度，這也解釋了ERAS 組患者術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，ERAS 組術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組的原因。

誠(chéng)然，本研究在實(shí)施過(guò)程中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，也存在一定的不足：首先，ERAS 強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管及腹腔引流管，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)情況良好，無(wú)腹腔內(nèi)出血、膿腫及尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥的患者給予術(shù)后早起拔除導(dǎo)尿管及腹腔引流管。其次，但對(duì)于有排尿困難、前列腺增生的患者適當(dāng)?shù)慕o予延遲留置導(dǎo)尿管，并口服鹽酸坦索羅辛膠囊治療。對(duì)于伴吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥的患者，在經(jīng)過(guò)對(duì)引流物及腹部CT 復(fù)查后，綜合評(píng)估無(wú)異常后方給予拔除。最后，由于本研究是單中心研究，不可避免的存在一定的選擇偏倚，值得更大規(guī)模的多中心研究。

綜上所述，圍手術(shù)期采用ERAS 理念行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫的干擾，促進(jìn)腫瘤正向免疫調(diào)控，抑制腫瘤負(fù)向免疫調(diào)控，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子釋放，有助于患者快速康復(fù)。