趙 成，鄢 濤

0引言

弱視主要由于異常視覺經(jīng)驗引起單眼或雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity ,BCVA)下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變。通常認(rèn)為兒童視覺發(fā)育的敏感期為0～12歲，是治療弱視的最佳時機(jī)，忽略了對成人弱視的治療[1]。近年來，3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)應(yīng)用于兒童弱視的矯治，取得了較好的臨床療效。本研究將3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)聯(lián)合屈光矯正及遮蓋療法用于治療成人弱視，現(xiàn)將治療效果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-07/2020-10我院收治的成人弱視患者41例57眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會1996年制定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲，BCVA≤0.8；排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)眼前段檢查及眼底檢查患有器質(zhì)性病變者。所有患者均知情同意，并經(jīng)南昌愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1眼科常規(guī)檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查患者裸眼視力、BCVA;裂隙燈檢查眼前段;直接眼底鏡檢查眼底及注視性質(zhì);檢查眼位。

1.2.2屈光矯正患者眼壓檢查后，給予1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液散瞳檢影驗光，3d后瞳孔恢復(fù)，復(fù)查驗光，確定屈光度數(shù)。根據(jù)患者意愿選擇配戴框架眼鏡，或者配戴高透氧性硬性角膜接觸鏡(RGP)。配戴RGP患者需行角膜地形圖、眼軸及角膜曲率測量、角膜內(nèi)皮鏡、角膜熒光素染色、淚膜破裂時間、淚液分泌功能等檢查，根據(jù)角膜地形圖及角膜曲率選擇基弧合適的RGP試戴鏡。角膜熒光素染色檢查RGP戴鏡配適度，試戴1h，檢查角膜地形圖，戴鏡驗光，確定配鏡度數(shù)。戴鏡后1d，1wk，1mo及以后每月復(fù)查BCVA、角膜地形圖、角膜熒光素染色情況。

1.2.3視覺誘發(fā)電位檢查應(yīng)用視覺電生理儀，在半暗室環(huán)境中患者戴鏡距離1m平視電腦裝置的黑白方格翻轉(zhuǎn)圖形，分別測量雙眼在1°和15′刺激下P100波的潛伏期和振幅。

1.2.4立體視功能檢查同視機(jī)檢查三級視功能，包括雙眼同時視、融合視、遠(yuǎn)立體視功能。Titmus立體視圖譜檢查近立體視功能，自然光線下，患者戴鏡之后配戴偏振光眼鏡，距離40cm檢查，將雙眼近立體視銳度分為:0 級:無立體視或>800″，1級:800″，2 級:400″，3 級:200″，4 級:140″，5 級:100″，6 級:80″，7 級:60″，8 級:50″，9 級:40″。

1.2.5遮蓋療法屈光參差性弱視患者需每日至少4h以上的健眼遮蓋，部分患者根據(jù)意愿選擇健側(cè)眼鏡加貼壓抑膜。

1.2.6應(yīng)用3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療根據(jù)弱視類型：屈光不正性弱視患者治療時需戴鏡以獲得BCVA，屈光參差性弱視患者需遮蓋健眼，斜視性弱視患者注視性質(zhì)檢查為不穩(wěn)定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視需先行紅閃、后像、光刷等訓(xùn)練，將弱視眼轉(zhuǎn)變?yōu)辄S斑中心凹注視。訓(xùn)練內(nèi)容分為3個階段：第一階段提高弱視眼的單眼視，包括遠(yuǎn)距離3D弱視刺激訓(xùn)練(紅閃、后像、光柵、多色光、棋盤格)，光刷訓(xùn)練，近距離4D精細(xì)刺激訓(xùn)練(精細(xì)目力、紅閃、后像、光柵、多色光、棋盤格)，遠(yuǎn)距離3D互動凝視訓(xùn)練，治療周期約為4mo；第二階段建立雙眼同時視及融合視功能，包括脫抑制訓(xùn)練，同時視訓(xùn)練，融合訓(xùn)練，治療周期約為1mo；第三階段建立雙眼立體視功能，立體視訓(xùn)練，治療周期約為1mo。三個階段的治療頻次均為：訓(xùn)練時間每次1h，每周不低于2次。重度弱視患者適當(dāng)增加第一階段訓(xùn)練時長，中度和輕度弱視患者適當(dāng)縮短第一階段訓(xùn)練時長。隨訪6mo后觀察治療效果，比較治療前后患者BCVA、視覺誘發(fā)電位、近立體視功能。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：基本治愈：BCVA提升到0.9及以上;有效：BCVA較治療前提升2行及以上；無效：BCVA較治療前提升1行、無變化或下降。BCVA治療有效率=(基本治愈眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。雙眼近立體視銳度級別提升為有效，無提升或下降為無效。近立體視功能治療有效率=有效眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1三組患者治療前臨床資料納入41例57眼患者，其中男21例33眼，女20例24眼，年齡18～34(平均23.87±4.04)歲。按照弱視程度分為3組：重度弱視組為BCVA<0.2者13眼；中度弱視組BCVA為0.2～0.5者24眼；輕度弱視組BCVA為0.6～0.8者20眼。三組患者治療前臨床資料見表1。

表1 三組患者治療前臨床資料

2.2三組患者治療后BCVA和立體視功能情況重度弱視組BCVA治療有效率69%，中度弱視組有效率88%，輕度弱視組有效率75%，總有效率79%；重度弱視組近立體視功能治療有效率62%，中度弱視組有效率75%，輕度弱視組有效率80%，總有效率74%，見表2。

表2 三組患者治療后BCVA和立體視功能情況 眼(%)

2.3三組患者治療前后視覺誘發(fā)電位比較三組患者治療6mo視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期較治療前縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),視覺誘發(fā)電位P100波振幅較治療前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 三組患者治療前后視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期比較

3 討論

臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在視覺敏感期以后已終止了的視覺可塑性可以重新被激發(fā)，增進(jìn)成年的神經(jīng)可塑性，即使是成年人也可用適當(dāng)?shù)姆椒ǜ纳迫跻曆鄣囊暳2]。這就成為人們探索弱視治療新途徑的突破口——恢復(fù)皮層可塑性和減少雙眼相互抑制[3]。目前國內(nèi)外治療成人弱視的新療法包括：藥物治療[4]、屈光手術(shù)治療[5]和行為治療。其中行為療法包括視知覺訓(xùn)練、電子游戲訓(xùn)練、雙眼分視訓(xùn)練和經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練等[6]，由于其副作用小，受到越來越多的關(guān)注。

表4 三組患者治療前后視覺誘發(fā)電位P100波振幅比較

視覺誘發(fā)電位是視網(wǎng)膜接受視刺激，經(jīng)視路傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)枕葉區(qū)而引起的電位變化。成人弱視患者由于在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，視神經(jīng)沒有得到充足的視覺刺激，相比正常人往往表現(xiàn)為視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期延長、振幅降低。

近年來，3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)常應(yīng)用于斜弱視患兒的治療。該系統(tǒng)包括：精細(xì)刺激訓(xùn)練系統(tǒng)：閾值定量訓(xùn)練，利用光流子，直接刺激視網(wǎng)膜，增強(qiáng)視網(wǎng)膜細(xì)胞對光電敏感性，同時促進(jìn)視覺細(xì)胞的興奮性，保證視覺信息的良好傳遞；同時融合知覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)：使眼位偏斜和黃斑及對應(yīng)部分存在視覺抑制狀態(tài)的眼睛恢復(fù)其正常功能；三維立體空間知覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)：提升和鞏固第三級視功能，提升分辨能力。該系統(tǒng)解決了從精細(xì)刺激到同時視，從同時視到融合，從融合到立體視的3個通道，將斜弱視訓(xùn)練的連貫性進(jìn)行了高度的結(jié)合，為斜弱視三級視功能重建提供了一個新的平臺。

本研究選取成人弱視病例主要是中高度遠(yuǎn)視的屈光不正患者，給予配戴框架眼鏡或RGP，屈光參差性弱視患者遮蓋健眼(每日4h以上)，聯(lián)合3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療，隨訪6mo以上，結(jié)果顯示，患者BCVA顯著提高，視覺誘發(fā)電位 P100波潛伏期較治療前縮短、振幅提高，近立體視功能提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。近期鄧宏偉等[7]將立體3D視覺訓(xùn)練系統(tǒng)用于治療4～16歲屈光不正性弱視及屈光參差性弱視患兒，發(fā)現(xiàn)可以有效地提高弱視兒童的BCVA及恢復(fù)雙眼立體視功能。陳英等[8]將4D數(shù)字化弱視斜視矯治系統(tǒng)用于治療3～9歲遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視及遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童，發(fā)現(xiàn)可提高弱視兒童的視力及改善雙眼視功能。相比于兒童弱視患者，成人弱視患者的依從度較好，能積極配合治療方案，但效果提升相對緩慢，需要更長的訓(xùn)練時間。成人弱視患者在屈光矯正上能堅持日常戴鏡，部分患者根據(jù)意愿選擇配戴RGP，可減少像差、促進(jìn)融像、提升視覺質(zhì)量，治療效果更優(yōu)于配戴框架眼鏡。屈光參差性弱視患者能自覺做到日常有效遮蓋，部分患者根據(jù)意愿選擇健側(cè)眼鏡加貼壓抑膜。成人弱視患者應(yīng)用3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療時，理解力高于兒童弱視患者，能高質(zhì)量地完成訓(xùn)練內(nèi)容，并能按照療程規(guī)范完成訓(xùn)練時長。另外，各組弱視患者中，仍有少數(shù)無效患者，經(jīng)分析其病例特征，主要因為BCVA僅提升1行或者無變化，治療效果不理想所致。尤其是斜視性弱視患者，需要先行脫抑制訓(xùn)練，以及將注視性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)辄S斑中心凹注視，再行進(jìn)一步弱視訓(xùn)練，前期耗費訓(xùn)練時間較長，提升效果緩慢，后期需要堅持更長的訓(xùn)練時間來提升，僅隨訪6mo不足以觀察療效，仍需進(jìn)一步長期隨訪。

綜上所述，3D/4D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)聯(lián)合屈光矯正、遮蓋治療可有效地提高成人弱視患者的視力，重建雙眼視功能，改善立體視功能，提高視覺質(zhì)量，為成人弱視的治療提供新的思路。