劉玉林，江 霞，張青松

0引言

角膜瓣下上皮細胞植入(epithelial ingrowth，EI)是指角膜上皮細胞從角膜瓣邊緣在瓣下向中央生長或角膜瓣下種植的角膜上皮細胞在原位生長，既往多報道于準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術后,發(fā)病率約8.3%～14%[1-3]，隨著飛秒激光輔助制作角膜瓣技術的成熟，飛秒激光輔助制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)后EI發(fā)生率約為0.32%～1.4%[2,4]。另外，近年來飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(femtosecond small incision lenticule extraction,SMILE)得到了長足的發(fā)展，SMILE術后角膜帽下上皮細胞植入病例亦時有報道，發(fā)生率約為0.06%～0.5%[5-6]。因EI可導致患者視力和/或視覺質(zhì)量下降，角膜瓣融解等風險，故EI早期發(fā)現(xiàn)并予以及時處理對預后有顯著意義。

1病因及發(fā)病機制

角膜瓣與基質(zhì)床之間的空間是角膜上皮細胞(corneal epithelium，CE)生長的基礎[7]，凡是引起角膜瓣與基質(zhì)床分離的因素均為EI的高危因素。將其可分為患者自身原因和手術原因兩類。自身術前原因常見于角膜上皮基底部營養(yǎng)不良，此類患者術中容易出現(xiàn)上皮缺損，術后上皮遷延不愈，導致角膜瓣水腫，使角膜瓣與基質(zhì)床之間的黏附力降低，CE則在炎癥因子刺激下活化增殖侵入角膜瓣下，該類患者在刮除層間上皮組織后仍容易復發(fā)[8-9]。LASIK術后前2d因角膜瓣與基質(zhì)床連接疏松，是角膜瓣移位的高發(fā)時期[10]。后期雖因角膜創(chuàng)口愈合緊密，角膜瓣移位風險降低，但研究表明角膜瓣愈合主要限于瓣緣部位，愈合后抗張力強度約為正常組織的28.1%[11]。因此，即使LASIK術后10a，在外力的作用下仍能使角膜瓣移位導致EI[12]。術后EI主要與外傷相關。手術原因：(1)手術方式：遠視角膜屈光手術發(fā)生EI的概率是近視手術的7倍，原因可能與遠視手術制作角膜瓣較大且主要切削周邊部基質(zhì)，削弱了角膜瓣緣創(chuàng)口愈合強度相關[13]。(2)制作角膜瓣的儀器：相較于傳統(tǒng)板層刀，飛秒激光可制作個性化角膜瓣，可設置瓣緣切口為鈍角，術后瓣緣嵌合更為緊密[2]。術中可能相關因素：若術中虹膜恢復器、透鏡分離器將CE帶入角膜層間或在沖洗角膜基質(zhì)床/囊袋過程中由液體將CE帶入層間均可致EI；另外，若術中角膜瓣對位不良或角膜上皮片狀剝脫等也是EI的高危因素。EI發(fā)病機制根據(jù)預后可分為兩類：(1)術中將肉眼不可見CE帶入角膜瓣下，因其遠離角膜瓣緣，CE營養(yǎng)供給受限，上皮細胞增殖受限，故一般進展較為緩慢；(2)各類原因致角膜瓣與基質(zhì)床連接疏松，CE從瓣緣侵入，在角膜瓣下增殖形成瘺道(熒光染色可為陽性)，此時EI往往進展迅速，需及時處理[8]。

2臨床表現(xiàn)

EI臨床常見角膜瓣下乳白色顆?；蚓€裝沉積，有時還可伴有角膜瓣邊緣局部浸潤，但多為自限性，范圍小于2mm，常伴有角膜混濁。角膜混濁可能與植入的角膜上皮細胞與角膜基質(zhì)細胞激活產(chǎn)生Ⅳ型膠原相關，Ⅳ型膠原可參與瘢痕形成，且Ⅳ型膠原異常沉積即可導致角膜混濁[1,14]。

李瑩等[3]根據(jù)角膜上皮植入的部位將其為中央型、旁中央型、周邊型。根據(jù)其發(fā)展速度可分為進展性、穩(wěn)定性、靜止性。Probst等[15]根據(jù)病情將其分為3級，第1級：角膜瓣邊緣見細小灰白線，范圍小于2mm，邊界清晰無活動性進展；第2級：角膜瓣邊緣見較粗大灰白線，范圍大于2mm，伴有乳白色上皮細胞“巢”，邊界模糊可伴有角膜瓣邊緣翻卷；第3級：角膜瓣下可見顯著CE植入呈乳白色樹枝狀或地圖狀，角膜瓣邊緣翻卷可伴有角膜瓣局部自融變薄。若角膜瓣邊緣損傷，則CE可由瓣緣侵入瓣下并向中央生長；若CE由術中帶入角膜瓣下則可散在、孤立的存在于角膜瓣下任何位置。若CE生長范圍過大，時間過久則可阻斷角膜瓣基質(zhì)的營養(yǎng)來源，導致角膜瓣壞死，甚至在CE釋放的細胞因子的作用下激活成纖維細胞釋放膠原蛋白酶導致角膜瓣融解；另外，嚴重的EI還可引起混合散光等導致視力下降。

另外，近年來SMILE手術因其切口小，恢復快，而得到快速發(fā)展。張媛等[6]對768例1 500眼SMILE術后患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)1眼SMILE術后切口邊緣發(fā)生上皮植入，予以激素治療后，隨訪中無活動性進展。而Thulasi等[16]報道了1例SMILE術后上皮植入進展侵及中央?yún)^(qū)并且影響了視力，在多次刮除復發(fā)上皮組織后聯(lián)合纖維蛋白膠密閉囊袋后方才穩(wěn)定，故SMILE術后角膜囊袋內(nèi)上皮植入亦應引起密切關注。

3預防及治療

角膜屈光術前應詳細詢問患者病史，排除角膜基底部營養(yǎng)不良家族史，仔細檢查患者角膜上皮有無缺損，術中輕柔操作，仔細沖洗基質(zhì)床，避免術源性上皮植入，術畢囑患者遵醫(yī)囑點藥，定期復診，避免揉搓眼睛及外傷等可有效降低EI發(fā)生率。

早發(fā)現(xiàn)，針對患者病情予以對癥處理可以取得良好療效。部分EI患者在激素治療下密切觀察若病情無明顯進展可不做特殊處理,但需密切關注患者眼壓。當EI侵及瞳孔區(qū)影響視力及產(chǎn)生眩光等視覺癥狀時、當EI致角膜瓣膨隆致混合散光時、當角膜瓣邊緣有不規(guī)則染色或角膜瓣融解跡象時則需及時去除角膜層間上皮組織。

處理方法：(1)傳統(tǒng)單純刮除層間上皮組織，即掀開角膜瓣刮除角膜瓣基質(zhì)面和基質(zhì)床面上皮組織，仔細沖洗后復位角膜瓣，能達到不錯效果。陳玄之等[17]對4例Ⅲ級EI掀瓣刮除層間上皮組織術后配戴角膜繃帶鏡，獲得良好效果；但國內(nèi)張風進等[18]研究表明單純刮除層間角膜上皮組織復發(fā)率達到33.3%。多次手術操作有角膜融解的風險，故應考慮聯(lián)合其他方法降低復發(fā)率。(2)手術刮除層間上皮組織聯(lián)合藥物浸潤：絲裂霉素C是一種強效的抗代謝藥物，可有效破壞增生期各周期上皮細胞的DNA結(jié)構(gòu)，同時也可殺傷靜止期上皮細胞，阻止上皮細胞增生，故手術刮除內(nèi)生上皮聯(lián)合0.02%絲裂霉素是一種有效的方法；陳靜等[19]對21例2級及以上EI患者進行手術刮除層間上皮組織后聯(lián)合0.02%絲裂霉素浸潤上皮植入處約30s，隨即大量BSS液體沖洗創(chuàng)面，避免藥物毒性，復位角膜瓣后配戴角膜繃帶鏡，在術后3mo內(nèi)回訪中均未見上皮細胞復發(fā)。5-氟尿嘧啶是一種抗嘧啶類藥物，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。Lai等[20]于眼內(nèi)注射5-氟尿嘧啶治療1例角膜移植術后并發(fā)角膜內(nèi)皮面上皮植入患者取得良好效果。故理論上對于EI亦可能有潛在效果。還有學者應用乙醇處理上皮植入處，亦能取得良好效果，但存在術后畏光、角膜瘢痕和角膜瓣融解的風險。由此可見手術聯(lián)合抗代謝藥物是一種有效的方法，但應避免藥物毒性。(3)手術刮除層間上皮組織后聯(lián)合縫線或纖維蛋白膠密閉瘺道：有學者報道該方法可密閉角膜瓣與基質(zhì)床界面，使CE失去生存空間，從而阻止CE生長，該方法取得十分滿意的效果[16,21-22]。Yesilirmak等[22]對1例LASIK增效術后并發(fā)雙眼EI的患者左眼行刮除聯(lián)合10-0尼龍線縫合角膜瓣，右眼行刮除聯(lián)合纖維蛋白凝膠密封角膜瓣(一般凝膠2wk左右可溶解)，觀察6mo后雙眼EI均未復發(fā)。由此可見角膜瓣及基質(zhì)床之間的空間是CE生長的基礎條件，配戴角膜繃帶鏡、縫線、纖維蛋白凝膠均可有效降低空間不利于CE生長，有利于降低EI復發(fā)率。(4)對于2級及以上EI，臨床研究表明刮除層間上皮組織聯(lián)合準分子激光治療性切削術(phototherapeutic keratectomy,PTK)可以明顯降低EI復發(fā)率，杜新華等[23]對6例LASIK術后EI患者在刮除上皮組織后行PTK治療,采用直徑7mm光斑，予5～10個脈沖切削角膜瓣基質(zhì)層面和基質(zhì)床面，沖洗層間后復位角膜瓣，采用3mm光斑于EI致角膜瓣邊緣融解處切削50～70個脈沖。術后隨訪5～12mo，角膜瓣均復位良好，未及EI復發(fā)。林青鴻等[24]對5例EI患者予以類似處理亦未見復發(fā)，其中2眼首次單純掀瓣沖洗后1wk復發(fā)，二次刮除聯(lián)合PTK后均未復發(fā)。因PTK可以徹底去除肉眼不可見的上皮細胞，故可以有效降低EI復發(fā)率。(5)對于部分EI患者可考慮Nd-YAG激光治療，Ayala等[25]對30例LASIK術后EI患者予以Nd∶YAG治療，斑點的平均強度為0.6mJ，光斑數(shù)量隨上皮內(nèi)生范圍而不同。在激光治療后為期2a的隨訪中，80%患者EI基本消失，但40%患者需要二次及以上的治療才能完全消除角膜瓣下上皮組織。另外，在該組治療中未并發(fā)角膜上皮缺損和前彈力層損傷，故可將其作為一種安全有效的方法。

綜上所述，患者在屈光術后應定期復診，在外傷后應及時就診排除角膜瓣移位等EI潛在風險。若早期EI在激素治療下若無明顯進展，可保守治療觀察；若EI明顯進展影響視力及視覺質(zhì)量或有角膜瓣融解風險等則需及時采用合適方法去除內(nèi)生上皮組織以避免嚴重并發(fā)癥。

4小結(jié)

因角膜上皮植入發(fā)生于角膜瓣下或角膜帽下，故我們考慮可將其統(tǒng)稱為角膜層間上皮植入。目前選擇角膜屈光手術摘鏡人群日益增多，EI潛在人群增加，因嚴重EI可導致角膜融解、不規(guī)則散光等不良反應值得大家密切關注。術前詳細詢問有無角膜營養(yǎng)不良病史；術前仔細檢查有無角膜上皮缺損；術中細心操作避免損傷角膜上皮、避免術源性上皮植入，術后囑患者定期復診并且向患者強調(diào)減少揉眼動作或盡量避免眼外傷，如患者復診有EI體征時需及時予以個性化處理。這樣可有效減少EI發(fā)生率和避免嚴重后果。隨著屈光手術的發(fā)展，將來會有更多更好的方法降低EI的發(fā)生率以及更多有效、損傷小的處理方法。總之，角膜屈光醫(yī)師需從多方面綜合衡量，降低EI發(fā)生率，保障患者眼部健康，才有利于角膜屈光手術的長遠發(fā)展。