湯慶麗，沈燁宇，徐婉文，唐于榮

0引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前我國DM患者數(shù)約1.16億，是全球患病人數(shù)最多的國家[2]。DM主要分為1型DM(diabetes mellitus type 1，T1DM)、2型DM(diabetes mellitus type 2，T2DM)、妊娠期DM和其他特殊類型DM，其中T2DM所占比例最高[3]。DM的并發(fā)癥分為急性和慢性并發(fā)癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是慢性并發(fā)癥中的微血管病變，是與DM直接相關的并發(fā)癥，T2DM患者并發(fā)DR占DM慢性并發(fā)癥的25.2%[4]。DR是常見的DM微血管并發(fā)癥之一，起病緩慢，是導致勞動人群失明的主要原因[5]。DR的發(fā)病率和致殘率較高，其中威脅視力的DR約占13.13%[6]。因此，對DR的識別、預防、及時治療尤為重要，而對導致DR發(fā)生的風險因素的識別是預防、診斷DR的前提。DR的發(fā)生發(fā)展與多種因素及生物學標志物有關，研究表明，DR的發(fā)生與DM病程、血壓、血糖、血脂異常等因素有關，但不能完全闡明DR的發(fā)生發(fā)展[7]。有文獻報道顯示，視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)與T2DM患者的微血管病變密切相關，但在DR方面的研究較少[8-10]。因此，本研究探討血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR后RBP4、NLR、PLR的水平，為DR的早期診斷提供參考價值，對提高患者預后有重要意義。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選擇2017-02/2020-02我院收治的142例血糖控制達標的T2DM患者作為研究對象，按照2016年DR新的國際臨床分級標準[11]，根據(jù)眼底造影檢查結(jié)果將患者分為眼底正常組(N組，74例)、非增殖期視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)組(NPDR組，36例)和增殖期視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)組(PDR組，32例)。N組男41例，女33例，年齡45～68(平均57.48±9.52)歲；NPDR組男22例，女14例，年齡45～70(平均56.82±10.08)歲；PDR組男19例，女13例，年齡46～69(平均58.31±9.65)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)T2DM符合1998年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)制定的診斷標準[12]；(2)連續(xù)3a在醫(yī)院內(nèi)分泌科治療符合《中國2型糖尿病防治指南》[13]中的相關標準；(3)3a中，至少每年測定1次糖化血紅蛋白(HbA1c)均<7.5%；(4)無眼底熒光造影禁忌；(5)近6mo未更換居住環(huán)境。

1.1.2排除標準(1)肝病或轉(zhuǎn)氨酶高于正常范圍2倍；(2)合并2級及以上高血壓；(3)心、肺、腎、腦等功能異常；(4)垂體及甲狀腺功能異常；(5)感染、口服糖皮質(zhì)激素等影響白細胞數(shù)量患者；(6)依從性較差。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集通過電子病歷收集患者的一般資料，包括患者的年齡、性別、DM病程，測量患者的腹圍、身高、體質(zhì)量、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，計算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2觀察指標取患者空腹靜脈血5mL，離心獲得血清，于我院臨床檢驗中心檢測患者血清中白細胞(white blood cells，WBC)、生長激素(growth hormone，GH)、胰島素樣生長因子-Ⅰ(insulin-like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ)、C肽(C peptide，C-P)、2h C肽(2h C peptide，2h C-P)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿微量白蛋白(urine microalbumin，UA)、RBP4、中性粒細胞(neutrophils，N)、淋巴細胞(lymphocytes，L)、血小板(platelets，PLT)水平，檢測100g饅頭餐試驗2h血糖(2h plasma glucose，2h PG)水平，計算NLR、PLR。

1.2.3列線圖預測模型的構(gòu)建采用多因素Logistic回歸分析影響血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的因素，對差異有統(tǒng)計學意義的變量進行賦值，采用R軟件(R3.3.2)和軟件包rms構(gòu)建列線圖預測模型。

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料的比較比較三組患者的一般資料，三組患者的年齡、性別、腹圍、BMI、SBP、DBP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PDR組患者的DM病程明顯高于N組和NPDR組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.2三組患者血液檢查指標的比較比較三組患者的血液檢查指標(表2)。PDR組患者血清中GH、IGF-Ⅰ、LDL-C、UA、RBP4水平、NLR、PLR明顯高于N組和NPDR組，C-P、2h C-P明顯低于N組和NPDR組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，三組患者間其他血液指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組患者血液檢查指標的比較

2.3多因素Logistic回歸分析影響T2DM患者發(fā)生DR的因素以DM病程、GH、IGF-Ⅰ、C-P、2h C-P、LDL-C、UA、RBP4、NLR、PLR作為自變量并進行賦值，以T2DM患者是否發(fā)生DR(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量，采用多因素Logistic回歸分析影響血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的因素(表3)，DM病程>12a(OR=4.852)、IGF-Ⅰ>145μg/L(OR=3.764)、C-P<0.75ng/mL(OR=3.553)、UA>245ng/mL(OR=5.028)、RBP4>54mg/L(OR=4.054)、NLR>1.8(OR=4.577)、PLR>110(OR=4.321)均是導致血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的危險因素。

表3 多因素Logistic回歸分析影響T2DM患者發(fā)生DR的因素

2.4列線圖預測模型的構(gòu)建根據(jù)多因素回歸分析結(jié)果，采用R軟件構(gòu)建預測血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的列線圖預測模型(圖1)，病程>12a積分為37分，IGF-Ⅰ>145μg/L為27分，C-P<0.75ng/mL為25分，UA>245ng/mL為41分，RBP4>54mg/L為30分，NLR>1.8為35分，PLR>110為32分，所得總分(227分)對應的值即為血糖控制達標T2DM患者DR發(fā)生率(45.59%)。

圖1 列線圖預測模型的構(gòu)建。

2.5列線圖預測模型的評價分別對列線圖預測模型預測血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的區(qū)分度和校準度進行評價(圖2)，ROC曲線下面積為0.853(95%CI：0.784～0.922，P<0.001)，靈敏度、特異度分別為79.83%、90.72%，預測的區(qū)分度較好；T2DM患者發(fā)生DR的預測概率分別為2.12%、8.46%、18.43%、26.52%、36.48%，觀測概率分別為2.45%、8.79%、17.65%、25.87%和37.12%，Hosmer-Lemeshow相關分析P>0.05，校準度較好。

圖2 列線圖預測模型的評價 A：ROC曲線評價模型的區(qū)分度；B：模型的校準度評價。

3討論

DM是以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的全身性代謝疾病，據(jù)報道，2019年全球范圍內(nèi)的DM患者約有4.63億，已上升為全球公共衛(wèi)生問題[14]。DM主要表現(xiàn)為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，繼發(fā)水、電解質(zhì)失衡，從而導致多系統(tǒng)損害。DM的慢性并發(fā)癥發(fā)病較隱匿，患病率達73.2%，其中T2DM患者并發(fā)DR占25.2%[15]。DR是導致DM患者失明的重要原因，與玻璃體或視網(wǎng)膜前出血、黃斑水腫、黃斑色素性改變等因素有關。臨床上根據(jù)DR患者是否有新生血管的形成，分為NPDR和PDR。NPDR主要的病理表現(xiàn)為基底膜增厚、視網(wǎng)膜微血管管腔狹窄、血-視網(wǎng)膜屏障破壞、血流動力學改變等，最終形成視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，NPDR的病情進一步發(fā)展，促進視網(wǎng)膜新生毛細血管生成，導致PDR的發(fā)生[16]。新生毛細血管質(zhì)地脆，反復牽拉后容易脫落，導致DR患者失明。因此，對DR的預測、早期篩查、診斷、及時治療尤為重要。目前關于DR的發(fā)病機制尚未完全明確，研究表明，其與高血糖誘發(fā)多元醇-肌醇代謝途徑、氧化應激、炎癥反應、氧自由基形成與清除失調(diào)等有關[17]。近年來研究表明，RBP4水平升高、NLR、PLR增加可能與DR的發(fā)生發(fā)展有關[8-10]。本研究通過分析T2DM患者的臨床資料，進一步探究RBP4、炎癥指標NLR、PLR影響DR發(fā)生的因素。

RBP4主要合成于肝臟，視黃醇主要存儲在肝臟中，RBP4將視黃醇從肝臟中轉(zhuǎn)運到外周血中，是血液中唯一轉(zhuǎn)運視黃醇的蛋白，其次RBP4來源于脂肪組織，是新型的脂肪因子，廣泛分布于人體的血液、尿液、腦脊液中，RBP4與全身胰島素抵抗呈正相關[18]。李勤學等[19]研究顯示，背景期DR(background diabetic retinopathy，BDR)和PDR患者血清RBP4水平明顯高于眼底檢查正常的DM患者，且BDR患者血清RBP4水平明顯低于PDR患者，表明RBP4與DR的發(fā)生及嚴重程度有關。在本研究中，血糖控制達標T2DM患者血清RBP4水平升高是導致DR發(fā)生的危險因素，且隨著DR的病情嚴重程度增加而升高，其原因可能是RBP4通過誘導促炎機制使患者視網(wǎng)膜毛細血管功能障礙從而導致DR的發(fā)生、發(fā)展。慢性炎癥反應不僅在T2DM的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，同時也加速了DM患者微血管病變的進展。NLR是臨床上易于獲得的炎性生物標志物，不易受生理和物理等因素改變，穩(wěn)定性較好。翟培等[20]研究表明，血糖控制達標的T2DM患者血清NLR值偏高與DR的發(fā)生有關，且隨著病情的加重而增加。在本研究中，血糖控制達標T2DM患者血清NLR值增加是導致DR發(fā)生的危險因素，且與DR的病情嚴重程度有關。中性粒細胞主要作用于細胞免疫，增加針對視神經(jīng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的抗體，淋巴細胞主要作用于體液免疫，產(chǎn)生免疫球蛋白和自身抗體。DR是一種慢性炎癥疾病，可引起NLR變化。韋玉等[21]研究表明，當PLR為107.50時，診斷DM患者患有DR的ROC曲線下面積、敏感度、特異性分別為0.724、65.2%、64.9%，具有較高的診斷價值，且PLR比值的升高與DR患者的臨床分期相關。在本研究中，血糖控制達標T2DM患者血清PLR值增加是導致DR發(fā)生的危險因素，且與DR的病情嚴重程度有關。

張宏武等[22]研究表明，DM病程、IGF-Ⅰ、UA、C-P與血糖控制達標的T2DM患者發(fā)生DR相關。蔡鑫等[23]研究結(jié)果顯示，DM病程>10a是導致T2DM患者發(fā)生DR的危險因素。隨著DM病程的延長，DR的發(fā)生率逐漸增加，DM病程20a后，DR發(fā)生率為38.2%，40a后增加到89.7%[24]。IGF-Ⅰ來源于肝臟，主要受生長激素的調(diào)控，可用于評估體內(nèi)生長激素水平。張莉等[25]研究表明，PDR患者血清IGF-Ⅰ水平明顯高于NPDR患者，是導致血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的危險因素。DM患者腎小球通透性及白蛋白滲出增加，引起腎小球性尿蛋白，預示著廣泛微血管病變的發(fā)生[26]。魏科等[27]研究表明，UA與肌酐比值增加和T2DM患者發(fā)生DR有關。C-P可通過擴張微小血管而提高Na+-K+-ATP酶活性，使機體組織充分利用氨基酸和葡萄糖，隨著DR病情的發(fā)展，胰島素分泌減少，C-P水平也隨之降低。韋旻[28]研究結(jié)果顯示，血清C-P水平與T2DM患者發(fā)生DR呈負相關。在本研究中，DM病程、IGF-Ⅰ、UA、C-P均是血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的危險因素。

綜上所述，病程>12a、IGF-Ⅰ>145μg/L、C-P<0.75ng/mL、UA>245ng/mL、RBP4>54mg/L、NLR>1.8、PLR>110是血糖控制達標T2DM患者發(fā)生DR的危險因素，RBP4水平升高、NLR、PLR值增加可能參與了DR的發(fā)生發(fā)展。