劉春梅， 王春美， 吳立山， 周宏偉， 鄧 方， 石明超， 高佩紅， 陳 威

肝素抗凝治療對(duì)于CVST的患者是首選治療，全身系統(tǒng)抗凝可以有效預(yù)防新鮮血栓的形成。近年來(lái)，血管內(nèi)介入治療也越來(lái)越多應(yīng)用于難治性CVST的患者，血管內(nèi)治療可以實(shí)現(xiàn)血管的快速再通，挽救缺血的腦組織?，F(xiàn)報(bào)道1例確診為CVST的患者，經(jīng)肝素抗凝治療后病情惡化，采用球囊靜脈成形術(shù)治療右側(cè)乙狀竇靜脈血栓。術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)數(shù)月隨訪，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis)是一種少見(jiàn)的且并發(fā)癥嚴(yán)重的腦血管疾病[1]，其臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性。該病常常發(fā)生于青中年人，特別是外源性激素治療、妊娠、產(chǎn)后等原因使血液處于高凝狀態(tài)的人群[2]。CVST常因誤診和治療不當(dāng)，具有較高的致殘率及病死率[3]。影像學(xué)診斷對(duì)于CVST的早期診斷有著重要的作用。在臨床上，肝素抗凝治療是CVST的首選治療方法。對(duì)于病程進(jìn)展較快，常規(guī)抗凝治療在短期內(nèi)難以達(dá)到良好效果的CVST，特別是具有出血傾向的CVST的患者，血管內(nèi)治療已成為緩解疾病進(jìn)展的有效手段之一[4]。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因“頭痛、頭暈伴視力模糊20 d，加重3 d”入院。患者近1 y內(nèi)因陰道出血口服回流藥物(具體不詳)?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿測(cè)顱壓>300 mmH2O，給予脫水降顱壓、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，患者頭痛、頭暈癥狀減輕，但視力模糊癥狀加重。入我院后，頭部MRV顯示右側(cè)乙狀竇、橫竇顯示不清(1A)；患者頭頸部靜脈3D FSE黑血序列檢查，提示右側(cè)乙狀竇管腔內(nèi)見(jiàn)高信號(hào)填充(見(jiàn)圖1B)。眼底檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高：401.00 μg/L，提示血液處于高凝狀態(tài)。結(jié)合以上檢查，考慮CVST，繼續(xù)給予脫水降顱壓、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。治療一段時(shí)間以后，患者逐漸失明，行腰穿測(cè)顱壓>400 mmH2O，提示患者病情惡化。尿潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示有出血傾向。為改善患者預(yù)后，減輕患者癥狀，經(jīng)過(guò)專家組討論，我們對(duì)患者進(jìn)行了球囊靜脈成形術(shù)治療其右側(cè)乙狀竇血栓，術(shù)中DSA顯示，右側(cè)靜脈竇發(fā)育優(yōu)勢(shì)，右側(cè)乙狀竇未見(jiàn)顯示，管腔重度狹窄，并可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)建立(見(jiàn)圖1C)。球囊擴(kuò)張狹窄的右側(cè)乙狀竇后，管腔狹窄改善，患者癥狀明顯改善。頭部MRV圖像上顯示右側(cè)乙狀竇再通(見(jiàn)圖2A)，3D FSE黑血序列顯示右側(cè)乙狀竇不正常的高信號(hào)消失(見(jiàn)圖2B)，DSA顯示右側(cè)乙狀竇管腔顯影明顯(見(jiàn)圖2C)。顱壓降為270 mmH20，雙側(cè)眼底視乳頭水腫明顯減輕，視力逐漸恢復(fù)。經(jīng)過(guò)幾天的肝素抗凝治療后，患者好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物，并定期隨訪。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的隨訪，患者的異常癥狀完全消失，各種實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果趨于正常。

A：頭部MRV上可見(jiàn)右側(cè)乙狀竇及部分橫竇顯示不清(紅色圈內(nèi))；B：3D FSE黑血序列軸位可見(jiàn)右側(cè)乙狀竇管腔內(nèi)高信號(hào)填充(紅色圈內(nèi))；C：術(shù)中DSA顯示左側(cè)頸內(nèi)靜脈、乙狀竇、橫竇較對(duì)側(cè)纖細(xì)；右側(cè)乙狀竇未見(jiàn)顯影，并可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)建立(黃色部分為正常乙狀竇走行)

A：術(shù)后頭部MRV上可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈、乙狀竇及橫竇顯示清晰(紅色圈內(nèi))；B：3D FSE黑血序列顯示右側(cè)乙狀竇內(nèi)高信號(hào)消失(紅色圈內(nèi))；C：術(shù)后DSA顯示右側(cè)乙狀竇走行正常，顯示清楚(紅色箭頭)

2 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebal venous and sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型的腦血管疾病，是由于腦靜脈竇血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞，從而出現(xiàn)腦靜脈血液回流受阻，并伴有腦脊液吸收障礙引起顱內(nèi)高壓[5]。CVST 臨床上較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年。對(duì)于我們的患者，左側(cè)頸內(nèi)靜脈及腦靜脈竇纖細(xì)，導(dǎo)致右側(cè)靜脈竇血液分流增多，造成血流緩慢。因陰道出血患者間斷口服回流藥物，我們推測(cè)回流藥物中含有使血液處于高凝狀態(tài)的雌激素。腦MRI合并MRV是診斷CVST的最敏感和最好的方式[6]，可以顯示靜脈竇血流量減低或缺失，如本病例所示。鑒于靜脈解剖的變化及流空現(xiàn)象存在，有時(shí)在MRV上不可能完全排除顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。最近3D FSE黑血序列被應(yīng)用于血管壁的評(píng)估，一項(xiàng)研究表明，血栓可以在3D FSE黑血序列中顯示為腔內(nèi)高信號(hào)[7]。目前，抗凝治療是CVST的一線治療方法，全身抗凝治療可有效預(yù)防血栓脫落和預(yù)防深靜脈血栓形成和栓塞[8]。然而，單獨(dú)的抗凝藥物對(duì)于大面積和廣泛的血栓作用不佳。對(duì)于抗凝治療后患者病情惡化或有出血傾向的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，機(jī)械性血栓切除術(shù)、血栓抽吸術(shù)或球囊靜脈成形術(shù)等血管內(nèi)治療可以作為抗凝后替代選擇[9]。對(duì)于我們的患者我們采用的是球囊靜脈成形術(shù)，術(shù)后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，阻塞的靜脈竇實(shí)現(xiàn)了再通。球囊擴(kuò)張成功的原因可能是由于球囊把松散的血栓壓平并擴(kuò)張了血管，使管腔在直徑上恢復(fù)正常[10]。與血管內(nèi)血栓切除術(shù)相比，球囊擴(kuò)張可迅速實(shí)現(xiàn)靜脈竇再血管化，減少醫(yī)源性出血。與血管內(nèi)支架相比，球囊靈活柔軟，很容易輸送到像乙狀竇這樣彎曲血管的病變處。由于球囊擴(kuò)張治療CVST的臨床應(yīng)用有限，缺乏臨床證據(jù)，進(jìn)一步的研究是必要的。因此，對(duì)于已被明確診斷為CVST的患者，當(dāng)抗凝效果不佳時(shí)，可以考慮球囊靜脈成形術(shù)治療CVST。