吳恒趨， 周林燕， 周禮清， 陳國(guó)良， 朱德生， 管陽太

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)由腦血管狹窄或閉塞導(dǎo)致局灶腦組織損傷的疾病，2016 全球疾病負(fù)擔(dān)研究的結(jié)果顯示，在中國(guó)腦卒中依然是導(dǎo)致過早死亡損失壽命年(years of life lost，YLLs)最高的原因[1]。最新數(shù)據(jù)顯示中國(guó)人卒中的年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率和死亡率分別為：1114.8/10 萬人、246.8/10萬人年、114.8/10 萬人年[2]。腦卒中嚴(yán)重影響人民的健康和生活水平，同時(shí)也給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何有效防治卒中、提高卒中患者功能恢復(fù)是目前亟需解決的重大課題。腰臀比(Waist-to-Hip Ratio，WHR)是反映人體中心型肥胖的重要參數(shù)。以WHR升高、內(nèi)臟脂肪堆積為特征的中心型肥胖往往比一般肥胖具有更大危害[3]，中心型肥胖會(huì)通過全身炎癥反應(yīng)引起胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活等導(dǎo)致心腦血管病[4]。涉及32個(gè)國(guó)家和地區(qū)的INTERSTROKE研究發(fā)現(xiàn)腰臀比與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。

目前為止，國(guó)內(nèi)外大樣本有關(guān)WHR的研究多以成年人為主，存在研究人群年齡跨度大的不足，尚缺乏關(guān)于老年人群WHR與缺血性腦卒中相關(guān)的大樣本研究。因此，本研究設(shè)計(jì)采用回顧性病例對(duì)照研究方案，根據(jù)社區(qū)體檢獲得的臨床生化資料，重點(diǎn)分析患者WHR與缺血性腦卒中的相關(guān)性，采用多因素二元Logistic回歸分析WHR對(duì)缺血性腦卒中的影響，探討WHR與缺血性腦卒中的關(guān)系，旨在為研究體重控制在缺血性腦卒中預(yù)防中的作用提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象選自2019年參加上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人體檢的居民8515人，剔除體檢信息不完整的140人，納入研究的人數(shù)為8375人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①浦東新區(qū)花木街道戶籍人口或常住居民；②年齡≥65周歲；③自愿參加上海市老年人體檢項(xiàng)目，且體檢資料完整；④理解力正常，可配合完成體檢項(xiàng)目和隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65周歲，②體檢資料不完整，③拒絕參與體檢后隨訪的居民。發(fā)生AIS患者符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標(biāo)準(zhǔn)”[6]。所有臨床資料的獲取均在體檢預(yù)約登記時(shí)征得患者知情同意，并向居民發(fā)放預(yù)約告知單，且研究中所有患者均匿名。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 通過上海市老年人體檢系統(tǒng)收集居民的臨床資料，基本信息包括：性別、年齡；個(gè)人史：吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣等；人體測(cè)量指標(biāo)：腰圍、臀圍、身高、體重、血壓；既往病史：高血壓、糖尿病、冠心病、缺血性卒中、房顫；血常規(guī)指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等；血生化指標(biāo)：空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿酸等；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)。

1.2.2 檢測(cè)與測(cè)量方法 早晨空腹經(jīng)肘靜脈采取空腹血 4 ml并離心采集血清2 ml，使用BC-2800邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)；URIT-8031分立式全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂、腎功能、肝功能、血糖等；放射免疫分析法測(cè)定CEA含量。腰圍的測(cè)定方法為：取患者站位經(jīng)臍中心水平，在患者平靜呼吸呼氣末測(cè)定。臀圍的測(cè)定方法為：取患者站位同時(shí)兩腿并攏，取臀大肌最凸處水平測(cè)定。WHR=腰圍÷臀圍×100%。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 病例組與對(duì)照組根據(jù)既往有無急性缺血性卒中史分為AIS組與非AIS組。統(tǒng)計(jì)學(xué)分組：按WHR水平由低到高排列，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)三分法，將患者分組為腰臀比水平分為低、中、高三等份組。

2 結(jié) 果

共納入病例8375例，其中男性3840例，女性4895例，平均年齡(74.48±6.26)歲。

2.1 AIS組與非AIS組居民資料比較 本研究AIS組與非AIS組居民人數(shù)百分比分別為6.04%(506/8375)與93.96%(7869/8375)；AIS組與非AIS組居民WHR值分別為(0.91±0.07)與(0.90±0.07)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.715，P=0.007)。兩組患者間年齡(P<0.01)、體質(zhì)指數(shù)Body Mass Index(BMI)(P=0.012)、腰圍(P=0.012)、WHR(P=0.007)、葷食(P<0.001)、高血壓(P<0.001)、冠心病(P<0.001)、低密度脂蛋白(P<0.001)及總膽固醇(P<0.001)等指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組間性別(P=0.712)、收縮壓(P=0.192)、舒張壓(P=0.097)、臀圍(P=0.339)、吸煙史(P=0.718)、飲酒史(P=0.121)、糖尿病(P=0.081)、房顫(P=0.328)、血小板(P=0.513)、空腹血糖(P=0.573)、高密度脂蛋白(P=0.602)及甘油三酯(P=0.622)等指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) (見表1)。

表1 按AIS分組患者臨床特征比較

2.2 WHR按統(tǒng)計(jì)學(xué)三等份分組AIS發(fā)生率比較 納入研究患者WHR值范圍為0.70～1.20，總體平均值為(0.90±0.07)；腰臀比值低、中、高三等份組患者AIS發(fā)生率逐漸升高，三組間總體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.986，P<0.01)(見表2)。

表2 WHR按統(tǒng)計(jì)學(xué)三等份分組AIS發(fā)生率比較(%)

2.3 WHR與AIS多因素分析 單因素分析篩選混雜因素：將性別、年齡等常規(guī)因素，以及經(jīng)協(xié)方差分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的混雜因素(P<0.10)，包括：舒張壓、葷食、高血壓、冠心病及房顫等指標(biāo)為混雜因素。多因素Logistic回歸：將上述混雜因素變量納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行擬合，調(diào)整混雜因素前WHR對(duì)AIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[OR(95%CI)P] 為5.07 (1.31，19.57) 0.018，調(diào)整因素后為4.34 (1.08，17.39) 0.038，提示W(wǎng)HR升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)AIS的發(fā)生(見表3)。

表3 中老年人群WHR與AIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

3 討 論

卒中是高致殘致死的疾患，隨著年齡增加患病率也增加，對(duì)于老年人群而言發(fā)現(xiàn)高危因素并積極預(yù)防是較佳的策略。我國(guó)人群的體型特征與西方人群存在明顯差異，有時(shí)體重指數(shù)不高但已出現(xiàn)明顯的向心性肥胖，國(guó)內(nèi)有研究顯示，60歲以上人群中心型肥胖率為48.6%，隨著年齡增長(zhǎng)，中心型肥胖程度也在加重。然而作為評(píng)估人體脂肪累積狀態(tài)常用指標(biāo)之一的BMI不能準(zhǔn)確衡量老年人的脂肪含量，隨著年齡增長(zhǎng)老年人體重會(huì)下降，即使BMI保持穩(wěn)定甚至下降，脂肪含量也會(huì)隨著年齡增加而上升[7～9]，因此有人提出WHR與體重指數(shù)等指標(biāo)相比前者能更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。本研究以≥65周歲的8375例老年人為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示：AIS的患病率均隨著WHR指標(biāo)升高而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，WHR是AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由于年齡的差別，中、青年人的代謝水平和老年人是不一樣的，因此反映肥胖的指標(biāo)——WHR與AIS的關(guān)系在不同人群中也會(huì)有所不同。與其他研究相比，本研究的優(yōu)勢(shì)在于評(píng)估WHR在特定的老年人群中的潛在致病風(fēng)險(xiǎn)，而不是針對(duì)所有年齡段的普通人群，進(jìn)一步闡釋了肥胖對(duì)于老年人卒中發(fā)生發(fā)展的有害作用。結(jié)果顯示，AIS組WHR均值更高；此外，相比非AIS組，AIS組人群年齡更大、BMI更高、腰圍更粗、葷食人群比例更高；罹患高血壓和冠心病的比例也明顯高于非AIS組，這與既往研究基本一致，卒中的風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上是高血壓和心臟病等慢性疾病發(fā)生之后的結(jié)果，尤其高血壓病史可獨(dú)立與AIS診斷呈正相關(guān)[10，11 ]，；但是我們也發(fā)現(xiàn)AIS組低密度脂蛋白與總膽固醇的均值明顯低于非AIS組，這和既往研究結(jié)果存在一定差異，比如國(guó)外有研究顯示：缺血性卒中患者的低密度脂蛋白膽固醇(OR4.226，95%CI1.264～14.126)、總膽固醇(OR5.378，95%CI，1.779～16.263)獨(dú)立與高分辨率血管壁MRI中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化(ICAS)增強(qiáng)有關(guān)[12]，我們考慮這很可能與AIS患者長(zhǎng)期服用他汀類降脂藥物有關(guān)。

多因素分析結(jié)果顯示，AIS的患病率均隨著WHR指標(biāo)升高而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且差異有顯著性(P<0.01)。即使矯正了與AIS相關(guān)的其它危險(xiǎn)因素后，有較高的WHR的老年人，發(fā)生AIS的危險(xiǎn)度越大；WHR是AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外基于不同人群的大樣本研究結(jié)果接近。INTERSTROKE研究[5]從32個(gè)國(guó)家/地區(qū)招募了26 919例參與者(13 447例卒中[10 388例缺血性中風(fēng)和3059腦內(nèi)出血]和13 472例對(duì)照)，WHR最高與最低三分位數(shù)組的患者相比缺血性中風(fēng)的比率高(OR 1.44，99%CI：1.27-1.64)；Wang等發(fā)表的研究[13]探討了94744例受試者(18～98歲)肥胖與卒中之間的關(guān)系，隨訪4 y期間，記錄到1547例卒中，WHR與所有卒中及缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但與出血性卒中無關(guān)，校正混雜因素和中間變量后，WHR的總卒中HR為1.29(1.08～1.56)。在不同人群中大樣本研究中均顯示AIS的患病率均隨著WHR指標(biāo)升高而上升，也體現(xiàn)出WHR作為AIS獨(dú)立危險(xiǎn)因素的普適性與可靠性。

本研究有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：以社區(qū)老年人這一高危人群為為主要研究對(duì)象，且樣本量大，增加了研究結(jié)論的可靠性；通過現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行身體指標(biāo)的測(cè)量并且進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估等手段，減少了系統(tǒng)誤差；收集了多種潛在混雜因素并進(jìn)行了校正，可信度高；通過回顧醫(yī)療記錄確認(rèn)卒中事件，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，誤診率低。然而，我們的研究也存在一定的局限性。作為單中心橫斷面研究，不具有全國(guó)代表性，研究結(jié)果不能直接推廣到其他教育和文化背景不同的中國(guó)老年人群，相關(guān)的流行病學(xué)資料和數(shù)據(jù)還需要更大樣本、更多中心的流行病學(xué)研究論證。

綜上所述，我們的研究表明，在社區(qū)老年人群中WHR升高具有增加AIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的不良作用，且隨著腰臀比值升高，AIS發(fā)生率逐漸升高，這提示我們WHR升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)AIS的發(fā)生，也預(yù)示著老年人尤其是中心型肥胖的人群控制體重可在一定程度上預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。