朱克妹 魏淑華 李敏 魏江霞#

（1江西省南昌市第九醫(yī)院血液凈化中心 南昌 330002；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心 江西南昌 330006）

尿毒癥是慢性腎功能衰竭終末期的一種臨床綜合征，目前比較有效的治療方法是血液透析。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國絕大部分的尿毒癥患者進(jìn)行血液透析治療都會(huì)使用到一種被稱為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的血管通路方法[1]。該血管通路方法具有很多的優(yōu)點(diǎn)，例如患者無論是近期還是遠(yuǎn)期的治療效果都特別良好，醫(yī)療成本控制好，患者治療的費(fèi)用相對(duì)低廉等等。因此，AVF目前被公認(rèn)為是進(jìn)行血液透析的最佳血管通路方法[2~4]。但是，尿毒癥患者在進(jìn)行AVF穿刺之前需要建立血液體外循環(huán)系統(tǒng)，該系統(tǒng)能加速患者血液透析的過程。值得注意的是患者在血液透析的過程有可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)不清楚、四肢不由自主地亂動(dòng)、身體體位發(fā)生改變等情況，出現(xiàn)這些情況可能會(huì)導(dǎo)致凈化血液的管路發(fā)生移位，進(jìn)而導(dǎo)致AVF穿刺的針頭滑出患者血管，出現(xiàn)意外脫落的現(xiàn)象。據(jù)權(quán)威雜志統(tǒng)計(jì)，通過常規(guī)護(hù)理的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者血腫發(fā)生率和脫針發(fā)生率分別為1.47%和0.15%[5]，這些意外的發(fā)生將會(huì)引起患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液外滲、皮下血腫、失血，進(jìn)而造成內(nèi)瘺通道功能失效，甚至嚴(yán)重到威脅尿毒癥患者的生命安全[6]。因此，為了進(jìn)一步提高尿毒癥患者血液透析的質(zhì)量，在進(jìn)行透析過程中，需要盡可能固定患者的四肢和軀干部分，以防發(fā)生意外情況。盡管目前國內(nèi)外有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)尿毒癥患者在AVF穿刺過程中采用固定肢體的方法[7~10]，但固定內(nèi)瘺穿刺患者的肢體和管路器材大多采用連桿、卡環(huán)、低溫?zé)崴馨?、不銹鋼、連接板、亞克力板[11]及固定板、拉鉤[12]等硬質(zhì)定型板材。在目前全球日益強(qiáng)調(diào)安全、舒適、經(jīng)濟(jì)、環(huán)保、操作便捷的時(shí)代，這些肢體固定器材在部分醫(yī)院推廣使用仍然存在一定困難。目前，大部分國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)行AVF穿刺的尿毒癥患者采用膠布固定肢體的護(hù)理方法。在AVF穿刺過程中采用部分保護(hù)性器具既可以減少內(nèi)瘺的發(fā)生概率，又能極大地減弱患者自身所受的痛苦[13]。我院血液凈化中心護(hù)理人員制作的便攜式肢體固定裝置全部采用安全舒適、節(jié)能環(huán)保的布質(zhì)品材質(zhì)，用布質(zhì)品材質(zhì)制備的肢體固定裝置有比其他材質(zhì)更為優(yōu)越的性能。本研究通過臨床實(shí)踐，探討便攜式肢體固定裝置在經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2020年10月在血液凈化中心使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析的患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡14歲以上；內(nèi)瘺使用時(shí)間最短3個(gè)月以上；采用上肢靜脈作為靜脈血液回路、穿刺成功、每周計(jì)劃3次、每次透析4 h進(jìn)行維持性血液透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合臨床研究的患者；有精神癥狀不能配合的患者。對(duì)照組男28例，女13例；年齡29~82歲，平均（59.3±2.0）歲；糖尿病腎病7例，高血壓腎病10例，慢性腎炎12例，尿毒癥12例。觀察組男28例，女13例；年齡33~84歲，平均（62.3±2.1）歲；糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，慢性腎炎9例，尿毒癥12例，高血壓糖尿病腎病1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南昌市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 便攜式肢體固定裝置制作 用物準(zhǔn)備：笠式床單，3M牌寬5 cm和寬3 cm的魔術(shù)貼，寬3 cm的彈力繃帶，皮尺、針線、剪刀。便攜式肢體固定裝置由兩部分組成。（1）床單毛面貼縫制：分別在兩側(cè)笠式床單手腕部放置范圍內(nèi)縱向縫制長20 cm、寬5 cm的魔術(shù)貼毛面，要求縫制的魔術(shù)貼毛面外側(cè)邊緣距離床護(hù)欄7~8 cm，床單毛面貼即做成。（2）腕部固定帶縫制：準(zhǔn)備一條長30 cm、寬3 cm的彈力繃帶，在彈力繃帶一面沿頂端縱行縫制長10 cm、寬3 cm的魔術(shù)貼毛面。在彈力繃帶另一面縱行縫制長30 cm、寬3 cm的魔術(shù)貼勾面，手腕部固定帶即做好。

1.3 固定方法 觀察組在行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前，護(hù)士為患者穿刺側(cè)肢體戴上手腕部固定帶，位置固定在腕部尺骨隆突上方，手腕部固定帶勾面朝外，檢查兩端粘合好，松緊適宜。內(nèi)瘺穿刺成功后，常規(guī)固定好穿刺針，將患者腕部固定帶外面魔術(shù)貼勾面與床單毛面貼緊密充分粘扣，內(nèi)瘺肢體固定操作完成。治療過程中護(hù)士可根據(jù)患者主訴調(diào)整手腕放置位置，手臂平放側(cè)放均可，以患者舒適為宜，治療結(jié)束拔針前卸取手腕部固定帶。對(duì)照組經(jīng)內(nèi)瘺穿刺成功后用膠布固定進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。內(nèi)瘺穿刺時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)瘺端和靜脈回路穿刺分別記錄1次穿刺次數(shù)。兩組患者護(hù)理周期均從上機(jī)開始至下機(jī)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)照組進(jìn)行10 920次血液透析治療，進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺21 929次，累計(jì)護(hù)理時(shí)間為43 695 h；觀察組進(jìn)行11 059次血液透析治療，進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺22 139次，累計(jì)護(hù)理時(shí)間為44 240 h。通過1年10個(gè)月的臨床應(yīng)用，統(tǒng)計(jì)兩組血液透析治療中AVF穿刺針頭滑出血管以及出現(xiàn)組織血腫等情況，并對(duì)比兩組內(nèi)瘺穿刺患者對(duì)日常護(hù)理工作滿意情況。因護(hù)理人員工作失誤而導(dǎo)致的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生的數(shù)據(jù)不計(jì)入其中。兩組患者均使用我院制定的滿意度調(diào)查表，滿意度調(diào)查問卷總量表克龍巴赫α系數(shù)為0.863，總量表的再測信度為0.852，均＞0.700。本次試驗(yàn)總共發(fā)放滿意度調(diào)查表82份，并全部收回，有效回收率為100%。調(diào)查表分值100分，分為非常滿意（≥90分）、比較滿意（60~89分）與不滿意（＜60分）。滿意度＝（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部血腫發(fā)生情況比較 觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部血腫發(fā)生情況比較

2.2 兩組治療中穿刺針滑出發(fā)生情況比較 觀察組治療中穿刺針滑出發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療中穿刺針滑出發(fā)生情況比較

2.3 兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 觀察組總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

動(dòng)靜脈瘺是通過手術(shù)吻合患者的外周動(dòng)脈和淺靜脈而建立的體外循環(huán)血管通路，它允許動(dòng)脈血流至淺靜脈，并達(dá)到一定的血流需求。動(dòng)靜脈瘺的維持與使用直接影響尿毒癥患者的生活品質(zhì)[14]。在每次將近5個(gè)小時(shí)的血液透析過程中，由于患者不自主的肢體活動(dòng)造成穿刺部位血腫、穿刺針移位，導(dǎo)致反復(fù)穿刺引起內(nèi)瘺通道損害的事件時(shí)有發(fā)生，穿刺側(cè)手臂疼痛、酸脹不適，有的還會(huì)因此提前下機(jī)[15]。尿毒癥患者的透析并發(fā)癥也相應(yīng)增加，并且在整個(gè)血液透析治療過程中始終存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因?qū)＠麢?quán)限使用、科室績效管理、院感防控等等因素，部分醫(yī)院科室仍然處于未使用肢體固定裝置的現(xiàn)象。我院血液凈化室護(hù)理人員近期發(fā)明的便攜式肢體固定裝置，創(chuàng)新性地以床單某處為支點(diǎn)，運(yùn)用彈力繃帶、魔術(shù)貼等工具用于固定患者穿刺側(cè)手腕部位的尺骨隆突上方。該肢體固定裝置充分從患者角度出發(fā)，經(jīng)過全面評(píng)估患者需求與顧慮而制作，主要作用機(jī)制是固定穿刺側(cè)肢體，抗擊前臂屈曲，減少因患者無意識(shí)活動(dòng)和變換體位引起的內(nèi)瘺針移位、脫出的發(fā)生。本研究中，觀察組血腫和穿刺針滑脫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

通過臨床應(yīng)用觀察，便攜式肢體固定裝置具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）價(jià)廉、質(zhì)量輕，材質(zhì)親膚、形狀可塑，攜帶、洗滌便利，容易做到一人一用；（2）整個(gè)操作流程（固定與卸取）只需6~10 s，可操作性強(qiáng)；（3）固定帶松緊可調(diào)，方便觀察。然而，本固定裝置還存在不足之處，例如患者穿刺側(cè)肢體腕部皮膚有破潰者則應(yīng)根據(jù)具體情況使用。對(duì)于老年、輕度精神異常等患者，可在穿刺側(cè)肢體上臂（近心端）增加使用固定裝置，建議距離內(nèi)瘺穿刺部位10 cm左右，同時(shí)做好床單毛面貼縫制。將來，我們將有效結(jié)合臨床實(shí)踐，繼續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，并為尿毒癥患者量身定制不同型號(hào)的固定裝置，更好地為廣大維持性血液透析患者服務(wù)。綜上所述，便攜式肢體固定裝置在臨床中應(yīng)用，能夠明顯減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者治療中血腫和穿刺針頭滑出發(fā)生，緩解患者治療中的壓力，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提升了血液透析護(hù)理質(zhì)量。