林文清

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心 福州 350005）

胸部結(jié)構(gòu)正常是維持人體循環(huán)、呼吸生理功能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，當(dāng)受到外界暴力作用出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)易發(fā)生失血性休克，危及患者生命安全[1]。臨床治療失血性休克常用方法為液體復(fù)蘇治療，可使心臟前負(fù)荷增加，提高心輸出量，恢復(fù)組織灌注，從而改善缺血缺氧癥狀，挽救患者生命[2]。失血性休克會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，因此在進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估，嚴(yán)格控制液體復(fù)蘇量，避免復(fù)蘇過(guò)量增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)嚴(yán)重水腫[3~4]。既往液體復(fù)蘇治療期間使用的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），無(wú)法實(shí)時(shí)反映患者血流動(dòng)力學(xué)情況，使得臨床應(yīng)用效果難以達(dá)到預(yù)期。脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)能監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)反映血流動(dòng)力學(xué)變化，在液體復(fù)蘇治療中有一定的指導(dǎo)意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)下指導(dǎo)液體復(fù)蘇在胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月~2021年3月我院收治的胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡25~76歲，平均年齡（48.65±5.84）歲；體質(zhì)量46~88 kg，平均體質(zhì)量（65.37±4.07）kg；致傷原因：車禍32例，暴力擠壓8例，高處墜落10例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡24~78歲，平均年齡（48.94±5.76）歲；體質(zhì)量46~89 kg，平均體質(zhì)量（65.24±4.52）kg；致傷原因：車禍30例，暴力擠壓9例，高處墜落11例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的胸部外傷史；（2）失血過(guò)多導(dǎo)致的休克；（3）平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65 mm Hg；（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌男菘耍唬?）入院后6 h內(nèi)死亡；（3）存在免疫系統(tǒng)疾??；（4）存在PICCO監(jiān)測(cè)禁忌證。

1.3 治療方法 對(duì)照組以EGDT指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療：通過(guò)治療原發(fā)病、使用血管活性藥物、抗生素、液體復(fù)蘇等達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，復(fù)蘇目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）8~12 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，尿量≥0.5 ml/（kg·h）。觀察組以PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療：穿刺股動(dòng)脈留置PICCO導(dǎo)管，與監(jiān)測(cè)儀連接，輸入患者基礎(chǔ)信息，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果控制復(fù)蘇量，當(dāng)每搏變異度（SVV）＜10%液體量增加速度需減慢，若SVV≥10%則加快補(bǔ)液速度補(bǔ)充液體量。不同時(shí)點(diǎn)根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整液體復(fù)蘇量，指導(dǎo)臨床治療，以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：分別于復(fù)蘇前、復(fù)蘇6 h，比較兩組CVP、MAP、ScvO2及心率。（2）治療情況：記錄兩組早期達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用量及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）入住時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組復(fù)蘇前MAP、ScvO2、心率及CVP組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組復(fù)蘇6 h的CVP、MAP、ScvO2均升高，心率均降低，但MAP、ScvO2、心率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組CVP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

心率（次/min）復(fù)蘇前 復(fù)蘇6 h后對(duì)照組觀察組組別 n CVP（mm Hg）復(fù)蘇前 復(fù)蘇6 h后MAP（mm Hg）復(fù)蘇前 復(fù)蘇6 h后ScvO2（%）復(fù)蘇前 復(fù)蘇6 h后50 50 tP 5.19±1.41 5.22±1.48 0.104 0.918 6.73±1.59 7.94±1.64 3.746 0.000 55.24±4.24 55.78±4.34 0.629 0.531 66.98±6.25 68.51±6.61 1.189 0.237 53.45±7.64 53.79±7.51 0.224 0.823 66.54±6.64 67.78±6.97 0.911 0.365 129.78±18.24 129.24±18.13 0.149 0.882 120.93±15.25 118.37±16.98 0.793 0.430

2.2 兩組治療情況對(duì)比 觀察組早期達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，血管活性藥物使用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療情況對(duì)比（±s）

表2 兩組治療情況對(duì)比（±s）

ICU入住時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n 早期達(dá)標(biāo)時(shí)間（h）機(jī)械通氣時(shí)間（d）血管活性藥物使用量（mg）50 50 tP 8.46±1.71 5.35±0.96 11.214 0.012 5.44±1.02 3.32±0.84 11.345 0.019 18.56±3.42 13.34±2.17 9.113 0.000 11.14±3.04 8.43±1.56 5.608 0.000

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷會(huì)造成大量失血，致使機(jī)體循環(huán)血量減少，使得器官組織無(wú)法得到有效灌注，增加無(wú)氧代謝，引發(fā)乳酸性酸中毒，導(dǎo)致多器官功能衰竭，危害性大，因此及時(shí)恢復(fù)正常灌注是治療的關(guān)鍵[5]。液體復(fù)蘇是治療休克的重要方法，有效的液體補(bǔ)充可維持機(jī)體內(nèi)血容量平穩(wěn)狀態(tài)，快速糾正休克狀態(tài)，緩解缺血缺氧癥狀，挽救患者生命安全[6]。有效的液體復(fù)蘇可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，挽救患者生命，改善預(yù)后，但需嚴(yán)格控制復(fù)蘇量，避免復(fù)蘇過(guò)量或不足影響治療效果[7]。

既往臨床多根據(jù)患者血壓、尿量、心率等指標(biāo)變化評(píng)估復(fù)蘇期間患者血容量和灌注量，但準(zhǔn)確性較差，無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映治療情況，影響臨床治療效果，因此尋找更加準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法是目前臨床研究的重難點(diǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)蘇6 h的CVP、MAP、ScvO2均高于復(fù)蘇前，心率均低于復(fù)蘇前，觀察組CVP高于對(duì)照組；觀察組早期達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，血管活性藥物使用量少于對(duì)照組。表明在胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克患者液體復(fù)蘇治療中使用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)利于增強(qiáng)復(fù)蘇效果，能盡早糾正休克狀態(tài)，減少血管活性藥物的使用，從而改善患者預(yù)后。其原因?yàn)镻ICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)是結(jié)合脈搏輪廓分析法、肺熱稀釋法對(duì)心排血量進(jìn)行測(cè)定，是新一代容量的監(jiān)測(cè)技術(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估患者血容量、心臟負(fù)荷情況，能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的反映生命體征變化，并根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療[9]。PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確性高，監(jiān)測(cè)結(jié)果不受心肌順應(yīng)性、呼吸運(yùn)動(dòng)等影響，可為調(diào)整液體復(fù)蘇方案提供數(shù)據(jù)支持，利于提升搶救成功率，盡快糾正患者缺血缺氧狀態(tài)，縮短治療時(shí)間，改善患者預(yù)后[10]。

綜上所述，在胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克患者液體復(fù)蘇治療中使用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)血管活性藥物使用、控制液體復(fù)蘇量均有較好的指導(dǎo)作用，利于改善復(fù)蘇效果，縮短患者治療時(shí)間，值得臨床廣泛應(yīng)用。