郭洋

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院 寬甸 118200）

膽囊結(jié)石屬于膽管系統(tǒng)病變，多伴有慢性膽囊炎（CC），對患者日常生活及生命健康影響較大。目前手術(shù)為治療膽囊結(jié)石伴CC的優(yōu)選方法，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有微創(chuàng)、美容效果好及恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1~2]。既往LC手術(shù)入路途徑主要以經(jīng)膽囊三角解剖入路為主，但易出現(xiàn)因解剖不當(dāng)造成膽管損傷，若合并膽囊三角粘連，則會增加手術(shù)難度[3]。近年來經(jīng)膽囊后三角解剖入路的LC術(shù)治療膽囊結(jié)石伴CC已成為臨床研究的重點，該入路方式便于解剖三角區(qū)，可對肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)及其異常情況進(jìn)行觀察[4]。鑒于此，本研究觀察不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴CC的臨床療效，以探尋一種最佳的LC解剖入路?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2019年1月~2020年12月我院治療的110膽囊結(jié)石伴CC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各55例。觀察組男31例，女24例；年齡23~76歲，平均年齡（49.27±5.60）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5~25.0 kg/m2，平均BMI（21.43±0.59）kg/m2；結(jié)石直徑0.8~3.5 cm，平均結(jié)石直徑（2.23±0.41）cm；伴有膽囊三角粘連患者34例。對照組男29例，女26例；年齡22~78歲，平均年齡（50.07±5.54）歲；BMI 18.0~25.0 kg/m2，平均BMI（21.37±0.62）kg/m2；結(jié)石直徑1.0~3.5 cm，平均結(jié)石直徑（2.20±0.43）cm；伴有膽囊三角粘連患者35例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；均經(jīng)超聲及CT檢查確診；具有LC手術(shù)適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在失語或精神疾病史；合并心、肝、腎功能不全；處于妊娠、哺乳期。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用LC治療：三孔法手術(shù)，采用氣管插管全麻，取頭高足低左傾30°位，常規(guī)建立氣腹，氣腹壓12~14 mm Hg。對照組采用經(jīng)膽囊三角解剖入路：腹腔鏡置入探查腹腔，并對膽囊及是否伴有膽囊三角粘連進(jìn)行觀察，針對存在粘連的患者進(jìn)行機(jī)械分離，將膽囊三角、肝門顯露，分離膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊。觀察組采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路：腹腔鏡置入探查腹腔，并對膽囊及是否伴有膽囊三角粘連進(jìn)行觀察，對肝十二指腸韌帶、膽總管窗、膽囊壺腹部進(jìn)行確定，顯露膽囊后三角區(qū)，切開漿膜（經(jīng)膽囊底體交界處后緣）至膽總管上段，顯露膽囊壺腹部、膽囊管，處理膽囊后支動脈，顯露Calot三角，取切口于壺腹部，分離Calot三角內(nèi)漿膜層并穿通前后三角，對膽囊管、肝總管及膽總管進(jìn)行辨識，膽囊三角敞開，離斷并夾閉膽囊管，膽囊切除。

1.4 評價指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時間、出血量）及住院時間。（2）炎癥介質(zhì)：采集兩組空腹靜脈血，采用酶標(biāo)儀（Bio-RAD550型，美國Bio-RAD公司提供）及配套試劑檢查，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），兩次測定時間分別為術(shù)前、術(shù)后1 d。（3）并發(fā)癥：膽瘺。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)及住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）對照組觀察組55 55 tP 51.37±6.26 36.84±5.28 13.158 0.000 45.72±8.95 31.06±5.74 10.225 0.000 6.07±1.42 5.29±1.25 3.058 0.003

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前IL-6、CRP、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）術(shù)前對照組觀察組55 55 tP術(shù)后對照組觀察組55 55 tP 10.26±2.83 10.19±2.70 0.133 0.895 29.67±5.79*16.41±3.24*14.822 0.000 12.34±2.13 12.29±2.09 0.124 0.930 36.17±7.12*28.30±6.41*6.092 0.000 13.47±3.35 13.12±3.56 0.531 0.597 22.91±7.83*18.74±6.20*3.096 0.003

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石與CC往往伴隨發(fā)病，隨著病情的進(jìn)展，會加重對膽囊的影響，甚至引發(fā)膽囊積水、膽囊癌，威脅患者生命健康。目前LC術(shù)是治療膽囊結(jié)石伴CC最為有效和直接的方法，具有治療效果確切、微創(chuàng)等優(yōu)勢，已獲得患者及醫(yī)師的高度認(rèn)可，成為膽管疾病外科較為重要術(shù)式[5~6]。術(shù)中對膽囊管、肝總管及膽總管進(jìn)行準(zhǔn)確辨別并分離，為保障LC成功的重點所在，但若Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊，采用經(jīng)Calot三角入路會增加膽管損傷的風(fēng)險[7]。

LC常用的手術(shù)入路途徑包括經(jīng)膽囊三角解剖入路、經(jīng)膽囊后三角解剖入路2種，而經(jīng)膽囊三角解剖入路無法避開膽囊動脈，分離難度大，極易造成血管或膽管損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。膽囊后三角易分離且位置固定，經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC治療操作間隙大，有利于清晰顯示膽囊后三角，鑒別膽總管、膽囊管及膽囊壺腹的關(guān)系，便于術(shù)中處理。同時可以將Calot三角內(nèi)膽囊動脈等避開，利于觀察Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)并處理，降低膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)會對患者造成一定的損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度之間具有密切聯(lián)系，故術(shù)后早期監(jiān)測炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化能夠?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷進(jìn)行評估[10]。本研究結(jié)果顯示，較對照組，觀察組術(shù)中出血量、并發(fā)癥總發(fā)生率較少，手術(shù)及住院時間較短，術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α較低。提示與經(jīng)膽囊三角解剖入路相比，經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC治療膽囊結(jié)石伴CC手術(shù)耗時短、出血量少，可減輕對患者機(jī)體的損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)膽囊后三角解剖入路行LC治療膽囊結(jié)石伴CC創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可避免嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)。