張彬彬 閆興洲

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安徽蚌埠 233004）

創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬是指膝關(guān)節(jié)周圍骨折或其肌肉韌帶等軟組織損傷后，膝關(guān)節(jié)長期制動，引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外組織粘連、攣縮，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，部分功能喪失。創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈伸活動度受限、膝關(guān)節(jié)慢性疼痛等，是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)因膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率較高，為31%~53%[1]。膝關(guān)節(jié)僵硬極大程度地降低了患者的日常生活能力，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。為提高創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療效果，本研究采用超聲波療法聯(lián)合運(yùn)動療法治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬，取得顯著臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年8月~2021年2月入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬患者60例納為研究對象，隨機(jī)分為對照組、觀察組各30例。對照男17例，女13例；年齡16~60歲，平均年齡（42.26±5.21）歲；平均病程（42.28±9.48）d。觀察組男16例，女14例；年齡18~61歲，平均年齡（42.23±5.17）歲；平均病程（40.98±7.92）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]中創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；（2）有膝關(guān)節(jié)軟組織損傷或骨折手術(shù)史；（3）膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限、靈活度下降，日常生活能力受限；（4）膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或肌力下降；（5）病情平穩(wěn)，無明顯情緒波動；（6）有康復(fù)意愿，主動配合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身感染、不穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、骨質(zhì)疏松癥等疾病；（2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)的皮膚愈合不良，不能進(jìn)行觸摸；（3）骨折愈合不良或X線提示骨性僵直；（4）有超聲波治療禁忌證；（5）不同意治療方案，或不配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予運(yùn)動療法治療?？祻?fù)醫(yī)師評估患者病情，進(jìn)行?？企w格檢查，記錄患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果，制定康復(fù)治療計(jì)劃。先對患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行蠟療，20 min/次，1次/d。蠟療結(jié)束后進(jìn)行運(yùn)動療法，1次/d，40 min/次。上述治療每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療6周。運(yùn)動療法：（1）牽伸訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位或坐位，治療師放松患側(cè)股四頭肌、腘繩肌、髂脛束等肌肉組織，在膝關(guān)節(jié)活動至末端，徒手進(jìn)行膝關(guān)節(jié)軟組織持續(xù)牽伸，使膝關(guān)節(jié)周圍組織處于持續(xù)牽伸緊張狀態(tài)，牽伸過程中患者感到膝關(guān)節(jié)周圍組織有強(qiáng)烈的牽拉感。（2）肌力訓(xùn)練。對患者患側(cè)股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌進(jìn)行抗等張阻力運(yùn)動、抗等長阻力運(yùn)動，運(yùn)動量以訓(xùn)練后第2天不感到疼痛和疲勞為宜。（3）關(guān)節(jié)松動術(shù)。采用澳大利亞Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)，1、2級關(guān)節(jié)松動術(shù)主要在膝關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)進(jìn)行小幅度或無阻力的大幅度松動，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛；3、4級關(guān)節(jié)松動術(shù)是在僵硬的膝關(guān)節(jié)上進(jìn)行較大阻力的大幅度松動或較大阻力的小范圍松動，主要是完成在近端脛腓骨、髕骨、脛股3個關(guān)節(jié)面的滾動、滑動、分離、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，增加關(guān)節(jié)活動范圍和本體反饋。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上輔以超聲波治療?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)周圍和超聲探頭上均勻涂抹耦合劑，將超聲探頭緊貼于膝關(guān)節(jié)周圍皮膚，緩慢移動。設(shè)置超聲波的頻率為1 MHz，調(diào)節(jié)脈沖輸出強(qiáng)度為1.0 W/cm2。連續(xù)治療6周，每周5次，1次/d，10 min/次。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前后分別運(yùn)用量角器、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分量表記錄患側(cè)膝關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析、處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯升高，且觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表1 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

組別 n觀察組對照組30 30治療前 治療后 t P 53.23±14.78 56.56±12.96 0.92＞0.05＜0.05＜0.05 16.18 15.75 tP 112.38±13.51 104.26±10.36 2.61＜0.05

2.2 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較治療前，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均較治療前明顯升高，且觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（分，±s）

組別 n觀察組對照組30 30 84.54±8.51 78.32±7.31 3.04＜0.05治療前 治療后 t P 36.32±6.18 38.56±7.96 1.22＞0.05 25.11 10.21＜0.05＜0.05 tP

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病機(jī)制為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后肌肉、韌帶等周圍軟組織出血，引起炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞、纖維蛋白滲出，當(dāng)纖溶、抗纖溶系統(tǒng)失衡后，纖維蛋白沉積形成暫時(shí)的粘連基質(zhì)，刺激損傷組織成纖維細(xì)胞遷移、增殖、分泌粘連蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)，致使炎癥細(xì)胞-膠原-纖維蛋白復(fù)合物過量形成，當(dāng)微血管長入后，大量肉芽組織產(chǎn)生并聚集在滑膜和關(guān)節(jié)囊周圍。隨著膠原纖維增粗，微血管閉合，致使肉芽組織纖維化，關(guān)節(jié)囊、滑膜萎縮，形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。同時(shí)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后長期制動，股四頭肌、腘繩肌、韌帶、肌間隔、髕上囊之間發(fā)生粘連，引起肌肉纖維化、攣縮，伸展性降低。針對創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療，目前臨床上主要采用運(yùn)動療法、作業(yè)療法、壓力治療、手法松解、物理因子等綜合康復(fù)治療[4]，如何采用更優(yōu)的治療方案仍是康復(fù)科醫(yī)生面臨的難題。

超聲波通過溫?zé)岷蜋C(jī)械作用，促進(jìn)肌肉、肌腱連接處熱量產(chǎn)生，提高膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性，使粘連、攣縮的軟組織牽拉、延伸。超聲波同時(shí)具有改善受損部位血液、淋巴循環(huán)，提高軟組織修復(fù)功能，降低神經(jīng)興奮性，減少炎癥物質(zhì)釋放，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的作用[5]。通過對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的牽伸訓(xùn)練，可使膝關(guān)節(jié)囊、周圍組織維持在松弛狀態(tài)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬的進(jìn)一步加重，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)有利于膝關(guān)節(jié)滑液的流動，提高膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨無血管區(qū)的營養(yǎng)，提高膝關(guān)節(jié)痛閾，緩解疼痛，松解膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連，增強(qiáng)本體反饋，加強(qiáng)運(yùn)動覺、位置覺[6]。通過強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練，可降低膝關(guān)節(jié)疼痛感，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，改善膝關(guān)節(jié)滑膜代謝，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均較治療前明顯升高，且觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢娺\(yùn)動療法聯(lián)合超聲波療法可以顯著提高創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬患者膝關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度和改善膝關(guān)節(jié)功能評分，療效較佳。